门静脉高压症赖佳明教案资料

1、门静脉高压症赖佳明解解 剖剖 门静脉与腔静脉之间存在门静脉与腔静脉之间存在 四个交通支四个交通支图1胃底、食管下段交通胃底、食管下段交通支支直肠下段、直肠下段、肛管交通支肛管交通支前腹壁前腹壁交通支交通支腹膜后腹膜后交通支交通支 病病 理理 生生 理理 肝内型：肝内型：（窦前、窦后、窦型）（窦前、窦后、窦型） 肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞 我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝前型肝前型： 门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变）门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变） 门脉主干血栓形成门脉主干血栓形成 肝后型肝后型：（：（Budd-Chairi 综合征）综合征） 肝静脉及其开口，或者

2、肝段下腔静脉梗阻肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻 门脉受阻压力升高门脉受阻压力升高 肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再 生，压迫肝小叶内的肝窦引起生，压迫肝小叶内的肝窦引起 肝小叶间汇管区的肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉肝动脉与门静脉 之间的交通支开放，之间的交通支开放，压力高压力高8 81010倍倍 的肝动脉血直接注入门脉，使门脉的肝动脉血直接注入门脉，使门脉 压力更加增高压力更加增高（图（图2 2） 正常时，正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放窦，它们之间的交通支不开放 中央静脉中央静脉肝窦肝窦门静脉小分

3、支门静脉小分支肝动脉小分支肝动脉小分支交通支交通支图图3 3 肝硬化时，肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入交通支开放，肝动脉血流入门静脉，从而使门静脉压力更高门静脉，从而使门静脉压力更高 1.脾大、脾亢 脾淤血纤维组织增生、脾髓组织再生破坏血细胞的功能增加充血性脾大、脾亢。 2.交通支扩张 胃底、食管下段交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸 食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重， 腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增 血管破裂血管破裂大出血大出血! ! 直肠下段、肛管交

4、通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔 和痔出血。和痔出血。 前腹壁交通支扩张前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张 腹膜后交通支扩张腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血 3. 3.腹腹 水水 门脉压增高，血管滤过压高，漏出性 腹水 血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加， 回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入 腹腔造成腹水。 肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体 渗透压降低，造成腹水。 肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素 的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸 收增加，造成腹水。 临临 床床 表表 现现 1. 1.脾大、脾亢脾大、脾亢 2. 2.呕

5、血、便血（交通支扩张）呕血、便血（交通支扩张） 3. 3.腹水腹水 1.脾大、脾亢 左肋下可摸到肿大的脾脏，巨左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为现为三少三少： WBC 3109 /L RBC 2.51010 /L 或 Hb 70 g/L 血小板 （7080）109 /L 2.呕血、便血（交通支扩张） 胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，出现 呕血、便血 前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张 直肠下段、肛管交通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起直肠上、下静脉丛扩张，引起 继发性痔，和痔出血。继发性痔，和痔

6、出血。 腹膜后交通支扩张腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血。腹膜后小静脉曲张充血。 3.3.腹腹 水水u是肝功能失代偿的表现。u大出血加重肝功能的损害， 腹水加重。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断1.1.病史病史 有肝炎或血吸虫史有肝炎或血吸虫史2.2.临床表现临床表现 脾大、脾亢，呕血，便血和腹水脾大、脾亢，呕血，便血和腹水 治疗治疗主要治疗以下几个并发症主要治疗以下几个并发症 1.食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 2.脾大、脾亢脾大、脾亢3.顽固性腹水顽固性腹水 对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 肝硬化病人肝硬化病人40%食管胃底静

7、脉曲张食管胃底静脉曲张 其中其中50%60%可并发大出血可并发大出血 说明有静脉曲张也不一定发生大出血说明有静脉曲张也不一定发生大出血 手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜 作作预防性预防性手术手术 非手术治疗的措施非手术治疗的措施1.1.输血、补液，维持血容量输血、补液，维持血容量2.2.药物降低门脉压力药物降低门脉压力 垂体加压素垂体加压素 20U20U5%5%葡萄糖葡萄糖200 ml200 ml 静脉滴注，静脉滴注，20203030分钟内滴完，分钟内滴完， 4 4小时后可以重复使用。小时后可

8、以重复使用。奥曲肽奥曲肽 选择性降低门脉血流选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，抑制消化液分泌，有效率有效率80%80%，主要用于内分泌素瘤及急性，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。胰腺炎和门脉高压出血的治疗。 施他宁施他宁 选择性降低门脉血流，选择性降低门脉血流，用于门脉用于门脉高压大出血，有效率高压大出血，有效率80%。 (5)(5)护肝药物护肝药物 葡醛内酯葡醛内酯 安平安平 肝安肝安 易善复易善复3.3.经胃镜止血经胃镜止血注入硬化剂注入硬化剂 注入曲张的血管内，注入曲张的血管内， 或黏膜下，近期疗效不错，但是或黏膜下，近期疗效不错，但是 容易引起黏膜坏死再出血。容易

9、引起黏膜坏死再出血。曲张血管套扎术曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是可以取得立竿见影的疗效，但是 容易引起黏膜坏死再出血。容易引起黏膜坏死再出血。 各种类型术式各种类型术式1.1.分流术分流术 （1 1）脾）脾- -肾静脉分流术肾静脉分流术 （2 2）脾）脾- -腔静脉分流术腔静脉分流术脾脾-肾静脉分流术肾静脉分流术脾脾-腔静脉分流术腔静脉分流术（3 3）门）门- -腔静脉分流术腔静脉分流术门门-腔静脉分流术腔静脉分流术（4 4）肠系膜上静脉）肠系膜上静脉- -下腔静脉下腔静脉 分流术分流术肠系膜上静脉肠系膜上静脉-下腔静脉分流术下腔静脉分流术2.2.断流术断流术 （1 1）贲门周围血

10、管离断术）贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术 （ 2 2 ） 贲 门 周 围 血 管 离 断 术） 贲 门 周 围 血 管 离 断 术 食食 管管 横横 断断 吻吻 合合 术术贲门周围血管离断术食管横断吻合术贲门周围血管离断术食管横断吻合术脾切除3.3.颈内静脉颈内静脉- -肝内门静脉肝内门静脉 分流术分流术4.4.肝移植术肝移植术 分流与断流的评价分流与断流的评价 分流术分流术优点：优点：有效的降低了门脉的压力有效的降低了门脉的压力缺点：缺点：肝灌流减少，削弱肝的功能肝灌流减少，削弱肝的功能部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉，部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉，可以诱发肝昏迷

11、可以诱发肝昏迷分流口容易堵塞，门脉再高压分流口容易堵塞，门脉再高压断流术断流术优点优点: : 手术简单有效手术简单有效 断流后，肝的灌流改善，断流后，肝的灌流改善， 有利肝功能的恢复有利肝功能的恢复 肝昏迷发生率低肝昏迷发生率低 远期疗效较分流术好远期疗效较分流术好 缺缺 点点: : 术后门脉压更高，腹水更加术后门脉压更高，腹水更加 严重，而且较为顽固严重，而且较为顽固 也有不少病人再出血也有不少病人再出血 可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘对严重脾大、脾亢的治疗对严重脾大、脾亢的治疗1.脾切除脾切除 适用于食管静脉曲张不明显、没有出血史适用于食管静脉曲张不明显、没有出血史2.2.脾切除断流术脾切除断流术 适用于食管静脉曲张明显、有出血史适用于食管静脉曲张明显、