糖尿病肾病诊断及治疗陆菊明

1、会计学1糖尿病肾病诊断及治疗陆菊明糖尿病肾病诊断及治疗陆菊明Kimmelstiel P, Wilson C. Benign and malignant hypertension and nephrosclerosis. A clinical and pathological study. Am J Pathol 1936;12:45-48. T1DM T2DM微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率累计蛋白尿发病率 诊断后诊断后病程病程（年）（年） 3 3 5 5 10 10 15 15 2020 25 2510-25 %10-25

2、%0.5-3 %/0.5-3 %/年年15-20 %15-20 %- -3.0 %3.0 %5.2 %5.2 %8.6 %8.6 %28.0 %28.0 %46.0 %46.0 %15-25 %15-25 %1-2 %/1-2 %/年年10-25 %10-25 %3.0 %3.0 %- -6.0 %6.0 %10.0 %10.0 %28.0 %28.0 %56.0 %56.0 %0 020204040606080801001005 51010151520202525糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1Ritz E, et al. NEJM 1

3、999, 341: 1127糖尿病病程与蛋白尿患病率糖尿病病程与蛋白尿患病率0 020204040606080801001001 12 23 34 45 5Type 2Type 1蛋白尿病程（年）蛋白尿病程（年）肾衰患病率（肾衰患病率（%）Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127蛋白尿病程与肾衰患病率蛋白尿病程与肾衰患病率糖尿病和高血压糖尿病和高血压: ESRD最主要的病因最主要的病因开始透析病人的主要诊断开始透析病人的主要诊断糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎13%其他10%United States Renal Data System. Ann

4、ual data report. 2000.病人数量病人数量预计预计95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透析病人数量透析病人数量 (千千)DMSystem hypertensionReduced nephron massIncrease glomerular pressure 肾小肾小球球入球入球小动脉小动脉出出球球小动脉小动脉)DM正常正常Glomerular hyperfiltrationDecreased permselectivityMesangial

5、stimulationglumerularsclerosisNephron destroiedReduced nephron mass 肾小肾小球硬化球硬化End-Stage Renal Disease( ESRD )Kimmelstiel-Wilson NodeDN早期肾小早期肾小球基底膜改变球基底膜改变早期糖尿病肾早期糖尿病肾病肾小球改变病肾小球改变晚期糖尿病肾晚期糖尿病肾病肾小球改变病肾小球改变尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量n发生肾病率发生肾病率123430 ug/分分 30-140 ug/分分28 ug/分分70 ug/分分15 ug/分分5581586472914272537012Sc

6、hmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.0.00.51.0510诊断后年数存活率存活率尿白蛋白浓度尿白蛋白浓度 ( g/mL) 1516-4041-200GFR-loss ml/min/year per 1,73 mPeterson, Ann Intern Med (1995) 123: 754-10-8-6-4-20蛋白尿3g蛋白尿升高肾功能恶化蛋白尿升高肾功能恶化Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039.10.90.80.70.60.500 10 20 30 40 50 60 70 8090Strok

7、eCHD eventsp 0.001Incidence (%)Survival curves for CV mortalityMonthsABCOverall: p 0.001010203040A: U-Prot 300 mg/LU-Prot = 尿蛋白浓度.4. 4. 高血压高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。势，高血压可加速肾病的发展。Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间时间 (年年)052030糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末

8、期肾病终末期肾病结构改变结构改变(肾小球基底膜增生肾小球基底膜增生,系膜扩展系膜扩展)高血压高血压明显肾病明显肾病(Scr升高升高, GFR降低降低)初期肾病初期肾病(高滤过高滤过,微量白蛋白尿微量白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前的肾病临床前的肾病Remuzzi et al, J Clin Invest 2006 CKD人群具有很大的异质性人群具有很大的异质性 分期分期时间时间特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2年以内年以内 GFR升高升高 血、尿化验正常血、尿化验正常 肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2年年 早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜

9、基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期10-20年年 开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血压高血压(50%) 较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血压高血压(90%)CKD分期特点描述 eGFR（ml/min/1.73m2）1GFR增加或正常伴肾脏损伤a902GFR轻度降低伴肾脏损伤a60-8933aGFR轻中度降低45-593bGFR中重度降低3

10、0-444GFR重度降低15-295肾衰竭15或透析绝大多数降糖、调脂和降压药物对于处于CKD 1-2期阶段的患者是安全的CKD分期尿常规尿常规蛋白（蛋白（+）临床肾病临床肾病重复重复1次次MAU检测检测蛋白（蛋白（-）开始治疗开始治疗2次次/3-6月内月内MAU重复重复1次次( - )(+)1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的的DN筛查筛查开始治疗开始治疗非定时性非定时性UAE定时收集尿标本定时收集尿标本 未调整未调整(ug/ml)校正（与校正（与Cr）(mg/g)过夜过夜(ug/分）分）24h（mg/24h） 正常正常 MAU（早期）（早期） 大量白蛋白尿大量白蛋白尿

11、 （临床临床）200300200300 糖尿病肾病糖尿病肾病 : 预防预防 治疗治疗发病机制发病机制治疗治疗人类的疗效人类的疗效高血糖高血糖高血压高血压肾小球高滤过肾小球高滤过脂质脂质/胆固醇胆固醇AGEs氧化应激氧化应激蛋白激酶蛋白激酶CTGF 醛糖还原酶醛糖还原酶/山梨醇山梨醇GH/IGF-1严格控制血糖严格控制血糖降压药降压药ACEI, ARB低蛋白饮食低蛋白饮食降脂药降脂药氨基胍氨基胍抗氧化剂（如抗氧化剂（如VitE）PKC抑制剂抑制剂TGF 抗体？抗体？PKC抑制剂抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如（如Tolrestat）无明确治疗无明确治疗已证明已证明已证明已证明已证明已证

12、明重要的辅助治疗重要的辅助治疗正在试验正在试验正在试验正在试验尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚有疑问有疑问不清楚不清楚糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的预防与治疗强化组强化组常规组常规组HbA1c(%)FBS(mg/dl)视网膜病变视网膜病变激光治疗激光治疗肾病肾病7.17.1126126 69% 69% 40% 40% 70% 70%9.49.4221221HbA1c(%)MBG(mg/dL)FBG(mg/dL)强化组强化组常规组常规组7.29.1155230126164强化组与常规组相比强化组与常规组相比病变进展危险度病变进展危险度糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变激光治疗激光治疗微量白蛋白

13、尿微量白蛋白尿（40mg/日日）临床蛋白尿临床蛋白尿（300mg/日）日）糖尿病神经病变糖尿病神经病变70.3% 56% 60 54% 64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DMT1DM微血管和神经并发症的发微血管和神经并发症的发生和进展。生和进展。UKPDS总的糖尿病相关终点总的糖尿病相关终点心肌梗塞心肌梗塞微血管病变终点微血管病变终点白内障摘除白内障摘除视网膜病变进展视网膜病变进展微量白蛋白尿微量白蛋白尿 12% 12% 16% 16% 25% 25% 24% 24% 21% 21% 33% 33%UKPDS微血管病变微血管病变激光治疗激光治疗微量白蛋白

14、尿微量白蛋白尿血清肌酐增加血清肌酐增加1 1倍倍 25% 29% 24%（at 9 year） 33% (at 12 year) 30% (at 15 year) 60% (at 9 year) 74% (at 12 year)UKPDSUKPDS三项研究强化组血糖，三项研究强化组血糖，HbA1c结果结果 HbA1c FBS MBS DCCT 7.2 7.0 8.6 UKPDS 7.0 7.3 Kumamoto 7.1 7.0 8.7P=0.013P=0.015 Macrovascular557590 6% (-6 to 16) Microvascular526605 14% (3 to 23

15、)Combined macro+micro10091116 10% (2 to 18)Number of patients with eventIntensiveStandard(n=5,571)(n=5,569)Relative riskreduction (95% CI)FavorsIntensiveFavorsStandardHazard ratio0.51.02.0ADA, 2008 New or worsening nephropathy230292 21% (7 to 34) New microalbuminuria13181434 9% (2 to 15) Total renal

16、 events14981669 11% (5 to 17)Number of patients with eventIntensiveStandard(n=5,571)(n=5,569)Relative riskreduction (95% CI)FavorsIntensiveFavorsStandardHazard ratio0.51.02.0P0.001P=0.02*P=0.006*ADA, 2008SBPDBP目标目标先作行为治疗先作行为治疗（至多（至多3 3个月）个月）行为治疗行为治疗+ +药物药物130130-1391408080-8990行为治疗包括：运动、降低体重，戒烟，行为治疗

17、包括：运动、降低体重，戒烟， 低盐饮食，适量饮酒低盐饮食，适量饮酒治疗前治疗前治疗后治疗后血压血压UAE（ug/分）分）GFR下降速度下降速度（ml/分分/月）月）143/9610380.94129/845040.29(0-3年年)0.10(3-6年年)（某些病人改用卡托普利）（某些病人改用卡托普利）parvingCaptopril (400) Atenolol(358)25-50mg2/日日 50-100mg/日日每每3-4个月随诊一次个月随诊一次如控制达不到标准酌情加用：如控制达不到标准酌情加用： 速尿速尿 20-40mg 2/日日 缓释心痛定缓释心痛定 10-40mg 2/日日 甲基多巴

18、甲基多巴 250-500mg 2/日日 哌唑嗪哌唑嗪 1-5mg 3/日日UKPDS 严格控制血压组严格控制血压组144/82 ( (多下降多下降10/5 ) ) 一般控制血压一般控制血压 154/87 严格控制血压对微血管病变的益处严格控制血压对微血管病变的益处UKPDS干干 预预目目 标标血压血压RASRAS抑制抑制纠正血脂异常纠正血脂异常血糖控制血糖控制 1. 130/80 2. 125/75（伴肾病）（伴肾病）尿蛋白排出率尿蛋白排出率0.3g/24hLDL-ch100mg/dl(2.6mmol/L)HbA1c2年年 早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚

19、，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期10-20年年 开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血压高血压(50%) 较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血压高血压(90%)微血管病变微血管病变激光治疗激光治疗微量白蛋白尿微量白蛋白尿血清肌酐增加血清肌酐增加1 1倍倍 25% 29% 24%（at 9 year） 33% (at 12 year) 30% (at 15 year)

20、60% (at 9 year) 74% (at 12 year)UKPDS New or worsening nephropathy230292 21% (7 to 34) New microalbuminuria13181434 9% (2 to 15) Total renal events14981669 11% (5 to 17)Number of patients with eventIntensiveStandard(n=5,571)(n=5,569)Relative riskreduction (95% CI)FavorsIntensiveFavorsStandardHazard ratio0.51.02.0P0.001P