血气分析临床应用及报告解读(ICU篇)

1、丹麦雷度血气专家丹麦雷度血气专家RADIOMETER8008200692 or (8621)6354 3387为什么要做血气分析为什么要做血气分析? ?n 循证医学循证医学: : 确定诊断确定诊断n 确认和验证治疗方案确认和验证治疗方案n 指导呼吸机治疗指导呼吸机治疗n 酸碱失衡药物疗法酸碱失衡药物疗法 RADIOMETER PRESENTATION25/21/2022 维持生命的指南针维持生命的指南针 掌握气体交换的能力掌握气体交换的能力 诊断酸碱平衡诊断酸碱平衡监测机体内环境监测机体内环境动脉血气分析的目的动脉血气分析的目的评估：评估： 肺泡通气肺泡通气 动脉氧合动脉氧合 酸碱平衡酸碱平衡

2、pH动脉血气分析动脉血气分析血氧评估血氧评估 动脉血气血氧评估的常用参数动脉血气血氧评估的常用参数 临床意义及临床应用临床意义及临床应用血气分析相关参数血气分析相关参数血气参数包括：测量值和计算值血气参数包括：测量值和计算值评估动脉氧合、组织氧合相关参数评估动脉氧合、组织氧合相关参数 1、评估肺泡通气：、评估肺泡通气： PaCO2 2 2、评估气体交换和氧合、评估气体交换和氧合 ： PaO2、 SaOSaO2 2 、P(A-a)0P(A-a)02 2 、PaOPaO2 2/FIO/FIO2 2 3 3、评估氧的运输：、评估氧的运输：CaOCaO2 2 、Hb Hb 、SaOSaO2 2 4 4

3、、评估氧供量、氧耗量：、评估氧供量、氧耗量：DO2 DO2 、VO2 VO2 5 5、氧的释放、氧的利用：、氧的释放、氧的利用： P50 P50 、CaOCaO2 2 - CaO - CaO2 2 、P(v-a)C0P(v-a)C02 2 ScScvO2 、S SvO2 评估全血氧参数：评估全血氧参数：SaOSaO2 2 、Hb Hb 、COHb COHb 、MetHb MetHb 、HHb HHb 、FHb FHb 吸入氧分压（吸入氧分压（PIO2PIO2）吸入空气后气道内的氧分压，即为吸入氧分压。吸入空气后气道内的氧分压，即为吸入氧分压。【正常范围】：【正常范围】：150mmHg150mm

4、Hg PIO2 =PIO2 =（大气压（大气压 饱和水蒸气压力）饱和水蒸气压力） 吸入空气的氧浓度吸入空气的氧浓度 = =（PB-PPB-PH2OH2O） FiO2 FiO2 = = （760-47760-47） 21% 21% = 150 mmHg = 150 mmHg肺泡气氧分压（肺泡气氧分压（P PA AO O2 2）【正常范围】：【正常范围】：100mmHg100mmHg P PA AO O2 2 = = 吸入氧分压吸入氧分压-1.25-1.25肺泡二氧化碳分压肺泡二氧化碳分压 P PA AO O2 2 = PIO2-1.25 = PIO2-1.25P PA ACOCO2 2 = 15

5、0-1.25 = 150-1.25 40 40 = 150-50 = 150-50 = 100 mmHg = 100 mmHg 理想状态下：理想状态下： P PA AO O2 2 = P = Pa aO O2 2 P PA AO O2 2 决定了决定了 P Pa aO O2 2 上限上限 在临床实际中：在临床实际中：FIO260%FIO260% FIO260%，可使用，可使用1.01.0倍增系数倍增系数动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaPaO O2 2 ）【正常范围】：【正常范围】：8080100mmHg 100mmHg 【平均】【平均】90mmHg90mmHg Pa PaO O2 2 由由PA

6、O2PAO2和肺部结构决定的。和肺部结构决定的。 Pa PaO O2 2 正常值随着年龄增加而逐渐减低：正常值随着年龄增加而逐渐减低： Pa PaO O2 2 = 100= 1000.30.3年龄年龄 5 5【临床意义】：【临床意义】： PaPaO O2 2 是反映外呼吸状况的指标，反映肺毛细血管的摄氧状况。是反映外呼吸状况的指标，反映肺毛细血管的摄氧状况。 PaPaO O2 2 上升：上升：1 1、吸高浓度氧、吸高浓度氧 2 2、机械通气、机械通气 PaPaO O2 2 下降下降 ： 1、通气功能或换气功能障碍、通气功能或换气功能障碍 2、通气血流比值失衡，肺内动静脉分流、通气血流比值失衡，

7、肺内动静脉分流 3、心功能障碍，右、心功能障碍，右左分流左分流 每分钟肺泡通气量VA= 分钟通气量VE 分钟死腔气量VD 分钟死腔气量VD = 呼吸率RR x 生理死腔气量vD分钟通气量VE = 呼吸频率RR x 潮气量VT 每分钟产生的二氧化碳(VCO2)o.863二氧化碳分压(PaCO2)= - 每分钟肺泡通气量(VA) (分钟通气量VE 分钟死腔气量VD) 二氧化碳氧分压（二氧化碳氧分压（PaCO2）动脉二氧化碳分压（动脉二氧化碳分压（PaCO2）【PaCO2PaCO2正常值】正常值】 353545mmHg45mmHg 【平均】【平均】40mmHg40mmHg 1 1、PaCO2PaCO

8、2是反映肺泡通气状态唯一的数值是反映肺泡通气状态唯一的数值 2 2、PaCO2PaCO2反映呼吸性酸碱平衡失衡的重要指标反映呼吸性酸碱平衡失衡的重要指标【临床意义临床意义】 1 1、判断肺泡通气状况、判断肺泡通气状况 Pa PaCOCO2 2 35 3545 mmHg 45 mmHg ：肺泡通气正常肺泡通气正常 Pa PaCOCO2 2 45 mmHg mmHg ：通气不足通气不足 2 2、IIII型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：PaPaCOCO2 2 50 mmHg mmHg 3 3、肺性脑病：、肺性脑病：PaPaCOCO2 2 65 6570 mmHg mmHg 4 4、呼吸机指征：、呼吸机指征：

9、PaPaCOCO2 2 80 mmHg mmHg 5 5、酸碱失衡判断、酸碱失衡判断 肺泡气肺泡气- -动脉氧分压差动脉氧分压差 P(A-a)OP(A-a)O2 2 P(A-a)OP(A-a)O2 2 ：是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之差。：是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之差。 P(A-a)O2 = PP(A-a)O2 = PA AO O2 2 - PaO- PaO2 2 【正常范围】：青年、中年人为：【正常范围】：青年、中年人为：5-15mmHg 5-15mmHg 老年人（老年人（FiO2FiO2为为21%21%）：）：15-25mmHg 15-25mmHg 吸入吸入100%100%氧：可达

10、氧：可达60-70mmHg60-70mmHg，上限，上限120mmHg120mmHg 1 1、反映的是肺摄取氧的能力，反映、反映的是肺摄取氧的能力，反映肺的交换率肺的交换率； 2 2、评估肺换气功能评估肺换气功能的主要指标，可以判断氧气从肺进入到血的主要指标，可以判断氧气从肺进入到血液的难易程度；液的难易程度； 3 3、评估肺传递氧气是否正常必须计算、评估肺传递氧气是否正常必须计算P(A-a)OP(A-a)O2 2 4 4、P(A-a)OP(A-a)O2 2与年龄有关：与年龄有关：P(A-a)OP(A-a)O2 2 = = 年龄年龄 4 + 4mmHg4 + 4mmHg 【P(A-a)OP(A

11、-a)O2 2 临床意义】临床意义】1 1、判断肺换气功能：、判断肺换气功能： 病理情况下，凡是任何影响肺泡与肺毛细血管氧气交换的情况均病理情况下，凡是任何影响肺泡与肺毛细血管氧气交换的情况均可导致可导致P(A-a)OP(A-a)O2 2 增大，增大，P(A-a)OP(A-a)O2 2 增大说明增大说明 ： a a、严重的通气、严重的通气/ /血流比值失调血流比值失调 b b、肺弥散障碍、肺弥散障碍 c c、肺内分流（功能性分流和解剖分流）、肺内分流（功能性分流和解剖分流）2 2、鉴别和判断低氧血症的原因；、鉴别和判断低氧血症的原因；3 3、心肺复苏时，反映预后重要指标：、心肺复苏时，反映预后

12、重要指标： 显著增大，反映肺淤血、肺水肿、肺功能严重减退显著增大，反映肺淤血、肺水肿、肺功能严重减退4 4、肺泡、肺泡- -动脉氧分压差异常提示肺实质性病变动脉氧分压差异常提示肺实质性病变5 5、肺泡、肺泡- -动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索氧合指数氧合指数 (PaO2/FiO2 ) 氧合指数氧合指数 PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 （100/0.21=480100/0.21=480）【正常范围】：【正常范围】：400400500mmHg500mmHg 对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。对于吸高浓度氧的危重病人

13、，氧合指数是首选的低氧血症指数。【临床意义】：【临床意义】： 1 1、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300mmHg300mmHg ，提示肺气体交换严重障碍，急性肺损伤。，提示肺气体交换严重障碍，急性肺损伤。 2 2、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 200mmHg200mmHg ，是诊断急性呼吸窘迫综合征（，是诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）的标准。）的标准。 3 3、呼吸功能不全的病情程度和治疗效果的观察指标。、呼吸功能不全的病情程度和治疗效果的观察指标。 4 4、氧合指数在、氧合指数在 FiO FiO2 2 50% 50% 和和 PaO PaO2 210010

14、0mmHgmmHg时最稳定时最稳定 但评估伴但评估伴PaCO2PaCO2高的低氧血症或高的低氧血症或P(A-a)O2P(A-a)O2明显增大的患者应注意。明显增大的患者应注意。氧饱和度氧饱和度SaOSaO2 2 参数参数【正常范围】：【正常范围】： 939398%98% 出生时和出生后出生时和出生后4 4天内：天内：85%85%90%90% SaO2 SaO2：是指动脉血中血红蛋白实际结合的氧含量与血红蛋白能够结合的：是指动脉血中血红蛋白实际结合的氧含量与血红蛋白能够结合的最大氧量之比，也就是血红蛋白结合氧占全部血红蛋白所能结合的最大氧量最大氧量之比，也就是血红蛋白结合氧占全部血红蛋白所能结合

15、的最大氧量的百分比。的百分比。 混合静脉血的氧饱和度（混合静脉血的氧饱和度（SvO2SvO2）：）：65%65%75%75%【临床意义】：【临床意义】： 1 1、计算的氧饱和度的高低主要取决于氧分压和血红蛋白的氧解离曲线系；、计算的氧饱和度的高低主要取决于氧分压和血红蛋白的氧解离曲线系； 2 2、SaO2SaO2最主要的决定因素是最主要的决定因素是PaO2PaO2； 3 3、影响、影响SaO2 SaO2 的其他因素是血红蛋白的质，如高的其他因素是血红蛋白的质，如高COHbCOHb血症、高铁血红蛋白血症、高铁血红蛋白血症时，会引起血症时，会引起SaO2SaO2降低；降低； 4 4、SaO2SaO

16、2：不受血红蛋白含量影响，因此在贫血时，：不受血红蛋白含量影响，因此在贫血时，SaO2 SaO2 不降低；不降低； 5 5、SaO2SaO2：反映血液的氧合状态；：反映血液的氧合状态； 6 6、SvO2SvO2：反映组织的氧合状态，是机体氧供与氧需平衡关系的重要参数。：反映组织的氧合状态，是机体氧供与氧需平衡关系的重要参数。氧饱和度氧饱和度 （S Sa aO O2 2 ）参数）参数脉氧氧饱和度脉氧氧饱和度（SpSpO O2 2 ）实测氧饱和度实测氧饱和度（S Sa aO O2 2 ） SpO2 = cO2Hb cO2Hb + cHHb 100 % SaO2 =cO2Hb cO2Hb + cHH

17、b + cMetHb + cCOHb 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度 Sp0 Sp02 2 通过放射两种波长（通过放射两种波长（660660和和940nm940nm），只区别氧合血红蛋白和还原血红蛋白，），只区别氧合血红蛋白和还原血红蛋白，不能不能鉴别鉴别COHbCOHb和和MetHbMetHb。临床应用临床应用Sp02Sp02应注意的几个问题？应注意的几个问题？1 1、动脉血氧饱和度在、动脉血氧饱和度在70%70%95%95%时，其时，其Sp02 Sp02 的基本上可以反映的基本上可以反映PaO2PaO2的变化，精确的变化，精确度为实测度为实测SaO2SaO2的的 2 23%3%； 2 2、S

18、p02 Sp02 不能有效区别不能有效区别COHbCOHb和和MetHbMetHb； 3 3、如果患者有足够高氧饱和度，当、如果患者有足够高氧饱和度，当PaO2PaO2降低时，降低时，Sp02Sp02会产生错误判断；会产生错误判断； 4 4、如果患者有足够高氧饱和度，当如果患者有足够高氧饱和度，当PaCO2PaCO2增高时，增高时，Sp02Sp02也会产生错误判断；也会产生错误判断； 5 5、休克、低血压、组织灌注不足，血管收缩或体温过低时，、休克、低血压、组织灌注不足，血管收缩或体温过低时，Sp02Sp02结果不可信；结果不可信； 6 6、贫血：、贫血：HctHct15%，Sp02Sp02结

19、果不准确；结果不准确； 7 7、亚甲蓝亚甲蓝、指甲油、黑皮肤、黄疸、会干扰、指甲油、黑皮肤、黄疸、会干扰Sp02Sp02测量结果。测量结果。氧含量参数氧含量参数CaO2 CaCaO2O2 ：动脉血氧含量是与血红蛋白结合的氧量和物理溶解的氧量的总和。动脉血氧含量是与血红蛋白结合的氧量和物理溶解的氧量的总和。 主要取决于主要取决于S Sa aO2O2及及HbHb的含量，其次是的含量，其次是P Pa aO2O2。 【正常范围】：正常范围】：17172 21 1 mL/dLmL/dL 【临床意义】【临床意义】 1 1、CaCaO O2 2 直接反映在动脉血中的实际携带的氧分子总数量；直接反映在动脉血中

20、的实际携带的氧分子总数量； 2 2、CaCaO O2 2 低氧血症严重程度的主要决定因素；低氧血症严重程度的主要决定因素； 3 3、HbHb减少的各种贫血，减少的各种贫血，PaO2 PaO2 和和SaO2 SaO2 正常，正常，但但 CaCaO O2 2 降低降低； 4 4、HbHb质变时，质变时，PaO2 PaO2 正常，但实际正常，但实际SaO2 SaO2 和和 CaCaO O2 2 降低降低。 CaOCaO2 2 =1.34 =1.34S Sa aO O2 2c ctHbtHb(1(1F FCOHbCOHbF FMetHb)+0.0031MetHb)+0.0031 P Pa aO2O2

21、血氧评估临床应用 血氧评估临床应用及例题分析血氧评估临床应用及例题分析 低氧血症的分度低氧血症的分度临床上常根据临床上常根据PaOPaO2 2高低将低氧血症分为三度高低将低氧血症分为三度 ： 1 1、轻度低氧血症：、轻度低氧血症：6 60mmHg0mmHg PaOPaO 80mmH0mmH 2 2、中度低氧血症：、中度低氧血症：4 40mmHg0mmHg PaOPaO 60mmHg60mmHg 3 3、重度低氧血症、重度低氧血症: : PaOPaO 40mmHg0mmHg 【处理原则】【处理原则】 1 1、改善通气、改善通气 2 2、氧疗、氧疗 3 3、改善换气、通气：、改善换气、通气： 保持

22、气道畅通保持气道畅通, ,控制感染控制感染, ,痰液引流痰液引流, ,减轻肺水肿，减轻肺水肿，PEEPPEEP呼吸衰竭的判断呼吸衰竭的判断PaOPaO2 2下降、下降、PaPaC CO O2 2变化变化可判断呼吸衰竭可判断呼吸衰竭 ： 1 1、型呼衰：型呼衰：PaOPaO 60mmHg60mmHg、PaCOPaCO 45mmHgmmHg 氧疗：氧疗：氧流量氧流量1-4L/min1-4L/min，氧浓度，氧浓度 40% 40% 2 2、型呼衰：型呼衰：PaOPaO 50mmHg50mmHg。 氧疗：氧疗：氧流量氧流量1-3L/min1-3L/min，氧浓度，氧浓度 60mmHg. 60mmHg.

23、 但但PaCOPaCO 50mmHg50mmHg。 4 4、吸氧条件下，氧合指数、吸氧条件下，氧合指数PaOPaO / /PaCOPaCO 300mmHg.mmHg. P(A-a)OP(A-a)O2 2 和和PaPaC CO O2 2鉴别导致低氧血症原因鉴别导致低氧血症原因 低氧血症的鉴别低氧血症的鉴别 导致低氧血症原因导致低氧血症原因 P(A-a)OP(A-a)O2 2 PaPaC CO O2 2 对对100%纯氧的反应纯氧的反应 1、肺泡通气降低、肺泡通气降低 正常正常 常改善常改善 2、通气、通气/血流失衡血流失衡 正常正常 改善改善 3、弥散障碍、弥散障碍 正常正常 改善改善 4、绝对

24、分流、绝对分流 正常正常 无反应无反应 5、FiO2降低降低 正常正常 正常正常 改善改善 6、通气、通气+弥散障碍弥散障碍 改善改善 除绝对分流，其他原因导致的低氧血症都可以由吸入除绝对分流，其他原因导致的低氧血症都可以由吸入100%纯氧纯氧15min而改善。而改善。 各型缺各型缺氧的血氧参数的变化特点氧的血氧参数的变化特点 各型缺氧的血氧变化各型缺氧的血氧变化 缺氧类型缺氧类型 PaOPaO2 2 SaOaO2 2 CaOaO2 2 CaOaO2 2 CvCvO O2 2 1、低张性缺氧、低张性缺氧 或或 N 2、血液性缺氧、血液性缺氧 N N 3、循环性缺氧、循环性缺氧 N N N 4、

25、组织性缺氧、组织性缺氧 N N N 低张性缺氧：低张性缺氧：SaO2、FO2Hb 和和 SpO2反映基本相同的数值反映基本相同的数值 血液性缺氧血液性缺氧 ：计算：计算SaO2 和和 SpO2 不能真实地反映血红蛋白携带氧的状况不能真实地反映血红蛋白携带氧的状况 循环性缺氧和组织性缺氧：循环性缺氧和组织性缺氧： 结合动脉血气、静脉血气、循环和代谢状态综合判断结合动脉血气、静脉血气、循环和代谢状态综合判断 P(A-a)OP(A-a)O2 2应用例题应用例题例题例题 1 1： 患者，患者，2929岁，男性，岁，男性，PaO2 78mmHgPaO2 78mmHg，PaCO2 38mmHg, PH7.

26、45PaCO2 38mmHg, PH7.45，吸入空气。正常，吸入空气。正常大气压，急诊胸片有肺炎。大气压，急诊胸片有肺炎。 a a、怎样评估其血氧状况？、怎样评估其血氧状况？ b b、低氧血症的原因是什么？、低氧血症的原因是什么？ 分析：分析： 1 1、 这位年轻人这位年轻人PaO2 PaO2 78mmHg78mmHg，轻度低氧血症，轻度低氧血症 2 2、 PaCO2 38mmHg, PaCO2 38mmHg,基本正常，基本正常，说明不是其肺通气不足所致说明不是其肺通气不足所致 3 3、 计算计算 P(A-a)O2 P(A-a)O2 来评估其换气功能来评估其换气功能 P(A-a)O2 = P

27、AO2 - PaO2 P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 = PIO2 - 1.25 = PIO2 - 1.25 PaCO2 - PaO2PaCO2 - PaO2 = 150 - 1.25 = 150 - 1.25 38 - 78 38 - 78 = 24.5mmHg = 24.5mmHg 4 4、健康状态、健康状态P(A-a)O2 = P(A-a)O2 = 年龄年龄 4 + 4 =11mmHg 4 + 4 =11mmHg = = 29294 + 4 =11mmHg4 + 4 =11mmHg 诊断：诊断：该患者该患者P(A-a)O2 P(A-a)O2 大增，而大增，而PaCO2PaC

28、O2正常，则表明低氧血症的可能原因是肺泡有正常，则表明低氧血症的可能原因是肺泡有气体交换障碍（弥散障碍、气体交换障碍（弥散障碍、V/QV/Q失衡或分流）失衡或分流）n P(A-a)OP(A-a)O2 2应用例题应用例题例题例题2 2：肺炎患者，吸入空气，：肺炎患者，吸入空气，PaO2 55mmHgPaO2 55mmHg，PaCO2 35mmHgPaCO2 35mmHg，第二天吸入，第二天吸入30%30%氧气的情氧气的情况下，况下，1 1小时后检测血气，其小时后检测血气，其PaO2 75mmHgPaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHgPaCO2 40mmHg。 a a、怎样评估血氧状态？

29、、怎样评估血氧状态？ b b、其氧疗后的氧合状态是否变好？、其氧疗后的氧合状态是否变好？ 分析：分析： 1 1、该患者、该患者PaO2 55mmHgPaO2 55mmHg，有中度低氧血症。，有中度低氧血症。 2 2、PaCO2 35mmHgPaCO2 35mmHg，说明不是其肺通气不足所致说明不是其肺通气不足所致 3 3、入院时、入院时 ：P(A-a)O2 =150 - 1.25P(A-a)O2 =150 - 1.2535 - 55 = 5135 - 55 = 51 增大说明氧合功能差，通气增大说明氧合功能差，通气/ /血流比严重失衡血流比严重失衡 4 4、计算氧合指数：、计算氧合指数：PaO

30、2 PaO2 FIO2 = 55 FIO2 = 550.210.21 = 262 = 262 氧合指数氧合指数 7.45 PH 7.45：碱血症碱血症 PH 7.35 PH 45 mmHg 45 mmHg：呼酸或代碱时代偿升高呼酸或代碱时代偿升高 Pa PaCOCO2 2 35 mmHg 35 mmHg：呼碱或代酸时代偿降低呼碱或代酸时代偿降低 实际碳酸氢盐（AB）、标准碳酸氢盐（SB） ABAB正常范围：正常范围：【222227mmol/L27mmol/L】【】【平均平均24mmol/L24mmol/L】 SBSB正常范围：正常范围：【222227mmol/L27mmol/L】【】【平均平均

31、24mmol/L24mmol/L】 AB AB：是指隔绝空气下，实际体温、实际PaCO2下测得的HCO3-值 SB SB：是指在标准的条件下，体温37度、PaCO2在40mmHg,SaO2完全饱 和下测得的HCO3-值。【临床意义】【临床意义】 ABAB：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，受代谢和呼吸因素影响：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，受代谢和呼吸因素影响 SBSB：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，不受呼吸因素影响：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，不受呼吸因素影响 正常人：正常人：AB=SBAB=SB ，病人，病人SBSB正常时：正常时： ABABSBSB：提示呼酸存在：提示呼酸存在 ABABSB

32、SB：提示呼碱存在：提示呼碱存在 病人病人AB=SBAB=SB ，同时又都低于参考值下限：，同时又都低于参考值下限：提示失代偿代谢性酸中毒提示失代偿代谢性酸中毒 同时二者高于参考值上限：同时二者高于参考值上限：提示失代偿代谢性碱中毒提示失代偿代谢性碱中毒 当当ABAB40mmHg，总提示有原发性代谢性酸碱失衡存在，总提示有原发性代谢性酸碱失衡存在剩余碱（BE）、碱缺失（BD）【BEBE正常范围】：正常范围】：3 3+3 mmol/L+3 mmol/L BE: BE:在标准状况下，用酸或碱将人体在标准状况下，用酸或碱将人体1L1L血浆或全血滴定至血浆或全血滴定至PH7.40PH7.40时，所需的

33、酸或碱量。时，所需的酸或碱量。 需用酸滴定：为碱过剩（需用酸滴定：为碱过剩（BE） 需用碱滴定：为碱缺失（需用碱滴定：为碱缺失（BE或或BD） 用用BEBE值计算补碱量：值计算补碱量： 5% Na 5% NaHCO3=BEHCO3=BE0.50.5体重（体重（KgKg） 4 4% Na% NaHCO3=BEHCO3=BE0.60.6体重（体重（KgKg） 阴离子间隙（AG）参数及应用 【AGAG正常值】：正常值】：12 12 4mmo/L 4mmo/L AGAG是未测定阴离子与未测定的阳离子之差是未测定阴离子与未测定的阳离子之差 AG = UA-UC Na + UC = (HCO3- + CL

34、-) + UA UA UC = Na - (HCO3- + CL-) AG = Na - (HCOAG = Na - (HCO3 3- -+CL+CL- -) ) = 140 - (24+104) = 12 mmHg 有时尽管发生了代谢性酸中毒，但由于某种原因有时尽管发生了代谢性酸中毒，但由于某种原因HCOHCO3 3- -浓度正常，从而掩盖了其代谢性酸中毒的存在，浓度正常，从而掩盖了其代谢性酸中毒的存在，此时，计算此时，计算AGAG是诊断高是诊断高AGAG代谢性酸中毒唯一线索。代谢性酸中毒唯一线索。Na+CL-HCO3UCUA AG值的临床应用【临床应用】【临床应用】 AG 16mmol/L

35、 AG 16mmol/L ：为高为高AGAG型的代谢性酸中毒型的代谢性酸中毒 AG 6mmol/LAG 26 26：提示高提示高AGAG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 2 2、潜在潜在HCOHCO3 3- - 22 22：提示高提示高AGAG代谢性酸中毒合并正常代谢性酸中毒合并正常AGAG型代谢性酸中型代谢性酸中毒毒 乳酸（乳酸（Lac）【参考范围】：【参考范围】：0.50.51.6mmol/L1.6mmol/L 乳酸是葡萄糖降解产生的代谢物：乳酸是葡萄糖降解产生的代谢物： 1 1、乳酸因此成为一个重要的反映组织需氧量和供氧量不平衡的参数。、乳酸因此成为一个重要的反映

36、组织需氧量和供氧量不平衡的参数。 2 2、大多数情况下，升高的乳酸指数是由灌注不足；严重的动脉氧气供应、大多数情况下，升高的乳酸指数是由灌注不足；严重的动脉氧气供应损害，或者这两者的结合。损害，或者这两者的结合。 3 3、一般在临床休克或者重要器官衰竭发生的几个小时前，会有升高的或、一般在临床休克或者重要器官衰竭发生的几个小时前，会有升高的或者较高的乳酸浓度。者较高的乳酸浓度。血乳酸的下降或持续低水平是危重疾病诊治成功的信号！血乳酸的下降或持续低水平是危重疾病诊治成功的信号！乳酸浓度的监测可作为监测危重病人治疗是否适当的一种方法！乳酸浓度的监测可作为监测危重病人治疗是否适当的一种方法！ 乳酸参

37、数值（乳酸参数值（Lac） 正常健康成人正常健康成人 ( (36 mg/36 mg/dLdL) )： 真正增高真正增高 乳酸浓度乳酸浓度 危重病人死亡危重病人死亡率率 3mmol/L 20%3mmol/L 20% 4mmol/L 25%4mmol/L 25% 5mmol/L 40%5mmol/L 40% 6mmol/L 60% 6mmol/L 60% 8mmol/L 82% 8mmol/L 82% 血气报告分析解读血气报告分析解读 酸碱失衡血气报告解读酸碱失衡血气报告解读 血气报告分析解读血气报告分析解读 第一步：评估酸碱度判断是酸血症？还是碱血症？第一步：评估酸碱度判断是酸血症？还是碱血症？

38、 看看PHPH值值 第二步：判断原发性与继发性？第二步：判断原发性与继发性？ 看看PHPH值改变的方向与值改变的方向与 PaCOPaCO2 2 改变方向改变方向第三步：判断单纯性，还是混合性酸碱中毒第三步：判断单纯性，还是混合性酸碱中毒 1 1、呼吸性酸碱失衡的单纯性还是混合性的判断、呼吸性酸碱失衡的单纯性还是混合性的判断 ( (急性与慢性呼吸性酸碱失衡判断急性与慢性呼吸性酸碱失衡判断) ) 2 2、代谢性酸碱失衡的单纯性还是混合性的判断、代谢性酸碱失衡的单纯性还是混合性的判断第四步：计算第四步：计算AGAG，判断有无高，判断有无高AGAG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒第五步：如果第五步：如果A

39、GAG值增高，就计算潜在值增高，就计算潜在HCOHCO3 3- - 判断混合性酸碱存在和三重酸碱失衡判断判断混合性酸碱存在和三重酸碱失衡判断 第一步：评估酸碱度：判断酸血症还是碱血症第一步：评估酸碱度：判断酸血症还是碱血症 首先看首先看PHPH值值 ： PH 7.35 PH 7.45 PH 7.45为：为：碱血症碱血症 PH 7.35-7.45 PH 7.35-7.45： 可能有三种：可能有三种：1 1、正常人、正常人 2 2、代偿性酸碱紊乱、代偿性酸碱紊乱 3 3、混合性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱 我们需要核对我们需要核对HCOHCO3 3- -、 PaCOPaCO2 2 、AGAG 第二步：判

40、断原发性还是继发性第二步：判断原发性还是继发性 原发酸碱失衡的一般规律原发酸碱失衡的一般规律1 1、凡临床有呼吸系统疾病或中枢系统疾病：凡临床有呼吸系统疾病或中枢系统疾病： 影响正常通气，且影响正常通气，且PHPH与与Pa02Pa02的变化方向相反，一般可初步认定为原发的变化方向相反，一般可初步认定为原发呼吸酸碱失衡。呼吸酸碱失衡。2 2、凡临床有循环、胃肠、肾、内分泌等功能异常：凡临床有循环、胃肠、肾、内分泌等功能异常： 若若PHPH与与Pa02Pa02的变化方向相一致，一般可初步认定为原发代谢性酸碱失的变化方向相一致，一般可初步认定为原发代谢性酸碱失衡。衡。3 3、比较比较 HCOHCO3

41、 3- - 和和PaCOPaCO2 2 绝对值的变化大小，绝对值的变化大小，原发变化大于代偿变化：原发变化大于代偿变化： a a、比较、比较 HCOHCO3 3- - 和和PaCOPaCO2 2 距正常值的平均值距离大小；距正常值的平均值距离大小； b b、比较实测值、比较实测值 HCOHCO3 3- - 和和 PaCOPaCO2 2 0.6 0.6 的大小的大小4 4、原发失衡决定了、原发失衡决定了pHpH值是偏酸或偏碱值是偏酸或偏碱 第二步：判断是原发呼吸性还是原发代谢性第二步：判断是原发呼吸性还是原发代谢性 看看PHPH值改变的方向与值改变的方向与 PaCOPaCO2 2 改变方向的如何

42、？改变方向的如何？ PHPH值与值与 PaCO2 PaCO2 改变方向相反改变方向相反：为：为呼吸性呼吸性酸碱中毒酸碱中毒 PH PH值与值与 PaCO2 PaCO2 改变方向相同改变方向相同：为：为代谢性代谢性酸碱中毒酸碱中毒 HCO3- HCO3- PH PH PaCO2 PaCO2 第三步：判断是单纯性、还是混合性酸碱失衡第三步：判断是单纯性、还是混合性酸碱失衡 一、一、HCOHCO3 3- - 和和 PaCOPaCO2 2 改变方向呈相反改变方向呈相反 可判断为：混合性酸碱中毒可判断为：混合性酸碱中毒 即合并另一类别的同酸、同碱的混合性酸碱失衡即合并另一类别的同酸、同碱的混合性酸碱失衡

43、 PaCOPaCO2 2 升高同时伴升高同时伴HCOHCO3 3- - 下降：肯定为呼酸下降：肯定为呼酸+ +代酸代酸 HCOHCO3 3- - 升高同时伴升高同时伴 PaCOPaCO2 2 下降：肯定为代碱下降：肯定为代碱+ +呼碱呼碱 HCOHCO3 3- - 下降同时伴下降同时伴PaCOPaCO2 2上升：肯定为代酸上升：肯定为代酸+ +呼酸呼酸 HCO3- PH PaCO2 判断单纯性、还是混合性酸碱失衡判断单纯性、还是混合性酸碱失衡 二、二、HCOHCO3 3- - 和和 PaCOPaCO2 2 改变方向呈相同改变方向呈相同 1 1、一般考虑为单纯性、一般考虑为单纯性 2 2、根据计

44、算预计代偿公式来判断是否存在混合性酸碱中、根据计算预计代偿公式来判断是否存在混合性酸碱中毒毒 a a、凡落在预计代偿范围内：可判断、凡落在预计代偿范围内：可判断单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡 b b、低于或超出预计代偿范围：可判断、低于或超出预计代偿范围：可判断混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡 3 3、如果呈相同异常变化，同时、如果呈相同异常变化，同时PHPH无明显变化（或在正常无明显变化（或在正常范围）时可能存在混合性酸碱中毒范围）时可能存在混合性酸碱中毒 HCO3- PH PaCO2 呼吸性呼吸性单纯性和混合性酸碱失衡判断n 呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒代偿公式：呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒代偿公式

45、： n 吸性酸中毒原发PaCO2 继发HCO3 代偿极限 急性 1 mmHg 0.1mmol/L 2.030 mmHg 慢性 1 mmHg 0.4 mmol/L45 mmHg呼吸性碱中毒原发PaCO2 继发HCO3 急性1 mmHg0.2 mmol/L 2.018mmHg 慢性1 mmHg0. 5 mmol/L 15 mmHg例题分析例题例题1 1、血气报告：PH为7.45，PaO2 45mmHg PCO2 32mmHg HCO3- 19mmol/L HCO3- HCO3- PH 7.45 =- PaCO2 32 第一步：PH 7.45，提示碱中毒提示碱中毒第二步：PCO2 PCO2 下降，与

46、下降，与PHPH呈相反方向改变，表明为呼吸性碱中毒。呈相反方向改变，表明为呼吸性碱中毒。 理论PH值应上升为=7.40+0.031（0.02）=7.430.02 与实际PH值7.36符合 提示慢性呼吸性碱中毒 急性与慢性呼吸性酸碱失衡判断 一、一、PHPH与与Pa02Pa02的变化程度：的变化程度： PaC02 PaC02 每改变每改变10mmHg10mmHg，PHPH值改变值改变0.080.08，则表示急性呼酸或急性，则表示急性呼酸或急性呼碱中毒；呼碱中毒； PaC02 PaC02 每改变每改变10mmHg10mmHg，PHPH值改变值改变0.00.03 3，则表示慢性呼酸或慢性，则表示慢性

47、呼酸或慢性呼碱中毒。呼碱中毒。 急性呼酸时预计降低的PH值： PH=0.08（实测PaCO2-40）10 慢性呼酸时预计降低的PH值 PH=0.03（实测PaCO2-40）10二、参考其发作时间的缓急：二、参考其发作时间的缓急： 急性者急性者6h6h；慢性者；慢性者12h12h 612h 612h者可以暂按急性处理者可以暂按急性处理 例题分析 例题例题1 1： 患者，巴比妥过量， 急查动脉血气：PH7.26，PaC02 60mmHg，HCO3 26mmol/L, 怎样判断该患者为急性或慢性呼吸酸碱失衡？ 分析分析： 1、PaC02 60mmHg，比正常值40mmHg上升20mmHg, 先按Pa

48、C02 10mmHg，PH降低 0.08 为急性呼吸酸中毒的原则： PH应该降低=（60-40）0.0810=0.16 其PH应该为7.40-0.16=7.247.24 而实际PH为7.267.26，接近于7.247.24，故可以判断为急性呼吸酸中毒急性呼吸酸中毒。 2、若按PaC02 10mmHg，PH降低 0.03为慢性呼吸酸中毒的原则： PH应该降低=（60-40）0.0310=0.06 其PH应该为7.40-0.06=7.34 而实际PHPH为为7.267.26，与实际7.347.34相差大相差大，故不能判断为慢性慢性 代谢性酸碱失衡代谢性酸碱失衡 单纯性和混合型的判断单纯性和混合型的

49、判断 代谢性酸、碱中毒预计代偿的大拇指规则代谢性酸、碱中毒预计代偿的大拇指规则 1 1、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：PHPH值数值小数点后的值数值小数点后的二位数二位数就是就是PCO2PCO2的预期代偿值。的预期代偿值。 PH7.25PH7.25时，那么时，那么PCO2PCO2的预计代偿值为的预计代偿值为25mmHg25mmHg。 2 2、代谢性碱中毒：、代谢性碱中毒：PHPH值数值小数点后的值数值小数点后的二位数二位数就是就是PCO2PCO2的预期代偿值。的预期代偿值。 PH7.54PH7.54时，那么时，那么PCO2PCO2的预计代偿值为的预计代偿值为54mmHg54mmHg。 实际实际

50、PCO2PCO2值大于预计代偿值，说明合并呼吸性酸中毒值大于预计代偿值，说明合并呼吸性酸中毒 实际实际PCO2PCO2值小于预计代偿值，说明合并呼吸性碱中毒值小于预计代偿值，说明合并呼吸性碱中毒 HCO3- PH PaCO2 代谢性酸碱失衡代谢性酸碱失衡 单纯性和混合型的判断单纯性和混合型的判断 代谢性酸、碱中毒预计代偿公式代谢性酸、碱中毒预计代偿公式 代酸代偿公式：代酸代偿公式：PaCO2 = PaCO2 = HCOHCO3 3 1.2 1.2 2 2 代碱代偿公式：代碱代偿公式：PaCO2 = PaCO2 = HCOHCO3 3 0.7 0.7 2 2 代谢性酸中毒代谢性酸中毒原发原发HC

51、O3 继发继发PaCO2 代偿极限代偿极限1mmol/L1.2 mmHg 2.0 10 mmHg代谢性碱中毒代谢性碱中毒原发原发HCO3 继发继发PaCO2 1mmol/L0.7 mmHg 2.0 55 mmHg报告分析实例例题例题3 3、病人、病人PHPH为为7.507.50，PCO2PCO2为为50mmHg50mmHg，HCO3 40mmol/lHCO3 40mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.50 = PaCO2 50 第一步：第一步：PHPH7.407.40，提示，提示碱中毒碱中毒。第二步：第二步：PCO2PCO24040，与，与PHPH呈呈相同方向相同方向改变，表明为改变

52、，表明为代谢性碱中毒代谢性碱中毒。第三步：代谢性碱中毒，第三步：代谢性碱中毒，PHPH值小数点后二位数是值小数点后二位数是 5050 说明说明PCO2PCO2应代偿升高到应代偿升高到50mmHg50mmHg 符合，符合，单纯性代碱中毒单纯性代碱中毒 预计代偿公式预计代偿公式PCO2=PCO2=（40-2440-24）0.7=11.20.7=11.22 2 实际实际PCO2=50-40=11PCO2=50-40=11 实测实测PCO2PCO2在代偿范围，说明是在代偿范围，说明是单纯性代谢性碱中毒单纯性代谢性碱中毒例题分析例题例题1 1、病人、病人PHPH为为7.297.29，PCO2PCO2为为

53、30mmHg30mmHg，HCO3- 14mmol/lHCO3- 14mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.29= PaCO2 30 第一步：第一步：PHPH7.407.40，提示，提示酸中毒酸中毒。第二步：第二步：PCO2PCO2PH7.407.40，提示，提示碱中毒碱中毒。第二步：第二步：PCO2PCO24040，与，与PHPH呈呈相同方向相同方向改变，表明为改变，表明为代谢性碱中毒代谢性碱中毒。第三步：预计代偿公式：第三步：预计代偿公式：PaCO2 = PaCO2 = HCOHCO3 3 0.7 0.7 2 2 PCO2 =PCO2 =（37-2437-24）0.7= 0.7=

54、 9.19.12 2 （7.17.111.111.1） 实际实际PCO2= 45-40 = 5.0PCO2= 45-40 = 5.0 实测实测PCO2 PCO2 低于代偿范围最低值低于代偿范围最低值7.17.1， 说明合并呼吸性碱中毒说明合并呼吸性碱中毒 诊断：代谢性碱中毒诊断：代谢性碱中毒+ +呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒例题分析例题、例题、PHPH为为7.7.5252，PaO2 65PaO2 65mmHgmmHg PCO2 30 PCO2 30mmHg mmHg HCO3- 46mmmolHCO3- 46mmmol HCO3- 46 PH 7.52 = PaCO2 30 第一步：PH 7.52

55、，提示碱中毒提示碱中毒第二步：PCO2 PCO2 下降，下降， HCO3- HCO3- 上升，二者呈相反方向改变上升，二者呈相反方向改变 第三步：提示混合性酸碱失衡：第三步：提示混合性酸碱失衡： PCO2 PCO2 下降下降 提示呼吸性碱中毒提示呼吸性碱中毒 HCO3- HCO3- 上升上升 提示代谢性碱中毒提示代谢性碱中毒 诊断：呼吸性碱中毒诊断：呼吸性碱中毒+ +代谢性碱中毒代谢性碱中毒 第四步、计算第四步、计算AGAG值值计算计算AGAG值：值：判断是否存在高判断是否存在高AGAG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒 阴离子间隙阴离子间隙 （AG AG ）= Na= Na+ HCO+ HCO3

56、3- -+CL+CL- - 【正常范围】：【正常范围】：12124 4mmol/L mmol/L 【临床意义】【临床意义】 1 1、AG16mmol/LAG16mmol/L：提示可能存在高：提示可能存在高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒 2 2、AGAG6 6mmol/Lmmol/L：提示低白蛋白血症、多发性骨髓瘤等：提示低白蛋白血症、多发性骨髓瘤等 AGAG3030mmol/Lmmol/L时，时，100%100%存在有机酸中毒存在有机酸中毒 AGAG值在值在20203030mmol/Lmmol/L时，酸中毒的可能性很大时，酸中毒的可能性很大 第五步、计算潜在第五步、计算潜在HCOHCO3 3

57、- - 计算潜在计算潜在HCOHCO3 3- -：揭示混合性酸碱紊乱存在揭示混合性酸碱紊乱存在如果如果AGAG升高，计算潜在升高，计算潜在HCOHCO3 3- - 潜在潜在HCOHCO3 3- - = = 实际实际HCOHCO3 3- - AGAG （AG=AG=实测实测AGAG1212）【潜在【潜在HCOHCO3 3- -正常值范围】：正常值范围】： 22222626mmol/Lmmol/L【临床意义】【临床意义】 1 1、潜在、潜在HCOHCO3 3- - 26mmoL/L 26mmoL/L：提示：提示合并代谢性碱中毒合并代谢性碱中毒 2 2、潜在、潜在HCOHCO3 3- - 22mmo

58、L/L 16 16 提示：提示：高高AGAG代酸代酸 4 4、计算潜在、计算潜在HCOHCO3 3- =- =实测实测 HCOHCO3 3- - + + AGAG =25+ =25+（20-1220-12）= = 3333 潜在潜在 HCOHCO3 3- - 3333 正常高值正常高值2 26 6 提示：提示：代谢性碱中毒代谢性碱中毒 诊断诊断 ：高高AGAG代酸代酸+ +代谢性碱中毒代谢性碱中毒 如果不计算如果不计算AGAG和潜在碳酸氢，我们可能误认为没有酸碱失衡和潜在碳酸氢，我们可能误认为没有酸碱失衡 常见糖尿病酮症酸中毒补碱不当时，会引起医源性代碱，两种严重失衡常见糖尿病酮症酸中毒补碱不

59、当时，会引起医源性代碱，两种严重失衡程度相当时，血气指标大致正常。程度相当时，血气指标大致正常。 急性肠炎病人同时存在腹泻和呕吐：腹泻可引起高急性肠炎病人同时存在腹泻和呕吐：腹泻可引起高CLCL代酸，呕吐可引起代酸，呕吐可引起低低K+K+低低CL-CL-代碱。代碱。例题分析 必须结合病史、化验检查必须结合病史、化验检查 治疗情况、进行全面分析治疗情况、进行全面分析血气报告： PH 7.51 PaO2 80mmHg PCO2 50mmH HCO3- 40mmol/l 分析： 1、如果患者是急性食物中毒导致腹泻，应判断代谢性碱中毒，代谢性碱中毒，PCO2 代偿升高（在代偿范围）； 2、如果患者病史

60、表明是肺心病经过治疗一周的血气，我们应判断呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒， 静脉血气的评估及临床应用静脉血气的评估及临床应用 在循环功能严重衰竭在循环功能严重衰竭: :如严重休克、脓毒症、严重充血性心力衰如严重休克、脓毒症、严重充血性心力衰竭；心肺呼吸聚停、脑缺血的脑病、线粒体中毒情况下，动静脉血气竭；心肺呼吸聚停、脑缺血的脑病、线粒体中毒情况下，动静脉血气分离现象，此时，监测静脉血气具有一定的临床意义。但应注意，静分离现象，此时，监测静脉血气具有一定的临床意义。但应注意，静脉血气只能有助于评估酸碱失衡状态，不能单独进行氧合分析。脉血气只能有助于评估酸碱失衡状态，不