肾性无尿怎么想

1、揭开揭开“急性肾急性肾衰竭衰竭”面纱面纱许雪强许雪强急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARF） 良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提 ARFARF是一个涉及内外科的急症，是一个涉及内外科的急症， 更需按正确诊更需按正确诊断思路迅速做出诊断，断思路迅速做出诊断， 以利治疗。诊断以利治疗。诊断ARFARF时必须时必须明确以下三个问题：明确以下三个问题： 明确是否是急性肾衰竭明确是否是急性肾衰竭 明确急性肾衰竭的类型明确急性肾衰竭的类型 明确导致急性肾衰竭的病因明确导致急性肾衰竭的病因急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARF）l各种病因引起的肾功能在引起的肾功能在短期内( (数小

2、时或数小时或数周）数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征物潴留而出现的临床综合征l主要表现为主要表现为肾小球滤过率下降引起的氮质引起的氮质血症；血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调紊乱及酸碱平衡失调定义：急性肾衰竭分类急性肾衰竭分类 肾前性、肾后性、肾性肾前性、肾后性、肾性 一、肾前性一、肾前性ARF ARF （55%-60%） (一)、血容量不足、血容量不足 (二)、循环衰竭、循环衰竭 (三)、肾内血流动力学改变、肾内血流动力学改变 二、肾后性二、肾后性ARF ARF （5%） (一)、梗阻、梗阻 (二)、外伤等、外伤等

3、急性肾衰竭急性肾衰竭 指标指标肾前性肾前性ARFARF ATNATN尿比重尿比重 1.018 1.0181.015500 500250(350)250(350)尿钠（尿钠（mmol/Lmmol/L） 10(20) 20(40)20(40)尿钠排泄分数尿钠排泄分数 1 11肾衰指数（肾衰指数（mmol/Lmmol/L） 1 11尿肌酐尿肌酐/ /血肌酐血肌酐 40 402020尿常规尿常规 正常正常尿蛋白尿蛋白“+ +”至至“+”，可见少量红、，可见少量红、白细胞，肾小管上白细胞，肾小管上皮及颗粒管型皮及颗粒管型急性肾衰竭分类急性肾衰竭分类 三、肾性三、肾性ARF ARF （35%-40%） (

4、 (一一) )、肾小球性或肾小血管性、肾小球性或肾小血管性 ( (二二) )、肾血管性、肾血管性 ( (三三) )、急性肾间质病变、急性肾间质病变 ( (四四) )、急性肾小管坏死、急性肾小管坏死 ( ATN )( ATN )急性肾衰竭（肾性）分类急性肾衰竭（肾性）分类 肾小球性或肾小血管性肾小球性或肾小血管性 各种原发性、继发性肾小球病变均可出现急性各种原发性、继发性肾小球病变均可出现急性肾衰竭：肾衰竭： （原发）（原发）急性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎（AGNAGN） 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎(RPGN)(RPGN) 慢性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎（CGNCGN） 肾病综合征（肾病综

5、合征（NSNS） 急性肾衰竭（肾性）分类急性肾衰竭（肾性）分类 肾小球性或肾小血管性肾小球性或肾小血管性（继发）（继发） 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE） 紫癜性肾炎（紫癜性肾炎（HSPNHSPN） 系统性血管炎系统性血管炎(SV)(SV) 溶血尿毒综合征（溶血尿毒综合征（HUSHUS） 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTPTTP） 妊娠相关肾病妊娠相关肾病 恶性高血压恶性高血压血血栓栓性性微微血血管管病病急性肾衰竭（肾性）分类急性肾衰竭（肾性）分类肾血管性肾血管性 肾动脉血栓形成肾动脉血栓形成 肾动脉栓塞肾动脉栓塞 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 肾静脉血栓形成肾静脉血

6、栓形成 急性肾衰竭（肾性）分类急性肾衰竭（肾性）分类急性肾间质病变急性肾间质病变:感染变态反应性急性间质性肾炎感染变态反应性急性间质性肾炎药物变态反应性急性间质性肾炎药物变态反应性急性间质性肾炎急性肾衰竭（肾性）分类急性肾衰竭（肾性）分类急性肾小管坏死急性肾小管坏死 ( ATN )( ATN ) 最常见类型，占最常见类型，占75%-80% ATN常见病因常见病因 一、肾毒性一、肾毒性 1.外源性 抗菌素抗菌素：氨基糖苷类：氨基糖苷类(70%)(70%)，两性霉素，两性霉素B B等等 化学毒物化学毒物：重金属，有机溶剂：重金属，有机溶剂 生物毒性生物毒性：蛇毒、青鱼胆、毒蕈等：蛇毒、青鱼胆、毒蕈

7、等 造影剂造影剂：糖尿病、血容量不足、肾功能不全糖尿病、血容量不足、肾功能不全 等不利因素存在等不利因素存在ATN常见病因常见病因 一、肾毒性一、肾毒性 2.内源性 血中血红蛋白、肌红蛋白异常增高：血中血红蛋白、肌红蛋白异常增高： 高尿酸血症高尿酸血症 血管内溶血血管内溶血 挤压伤挤压伤 剧烈运动剧烈运动 肿瘤化疗肿瘤化疗ATN常见病因常见病因 二、肾缺血：二、肾缺血：为为ATN常见原因常见原因 (一)、休克休克 1、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤 2、外科大手术、外科大手术 3、产后并发症：感染、大出血、产后并发症：感染、大出血 4、严重感染、严重感染 5、循环功

8、能衰竭、循环功能衰竭 (二)、细胞外液容量下降细胞外液容量下降 严重失液（呕吐、腹泻、饥渴）严重失液（呕吐、腹泻、饥渴）ATN常见病因常见病因 肾中毒肾中毒+ +肾缺血：肾缺血： 1、大面积深度烧伤大面积深度烧伤 2、挤压综合征挤压综合征 3、感染性休克感染性休克 循环血量减少循环血量减少肾血流量减少肾血流量减少入球动脉阻力增高入球动脉阻力增高再灌注损伤再灌注损伤肾缺血肾缺血肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低肾中毒肾中毒肾小管损伤肾小管损伤肾小管堵塞肾小管堵塞ARFATN发病机制发病机制ATN临床表现临床表现典型临床过程：典型临床过程： 一、起始期一、起始期 原发病表现（低血压，出血，感染，毒物

9、引起原发病表现（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）症状等） 二、维持期（少尿期）二、维持期（少尿期） 一般一般714714天，少数天，少数744周，尿量周，尿量400ml/d400ml/d，血液生化、水电解质、酸碱平衡异常。血液生化、水电解质、酸碱平衡异常。ATN临床表现临床表现 急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。临床上表现为少尿或无尿和多尿两两个阶段。临床上表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期个不同时期。(一)少尿和无尿期1. 1.水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调三高、三低、二中毒三高、三低、二中毒ATN临床表现临床表现三三高高高钾

10、血症高钾血症：ARFARF死亡的常见原因。血钾升高时往往并无明死亡的常见原因。血钾升高时往往并无明显显 临床表现。最初心电图变化临床表现。最初心电图变化QTQT间期缩短间期缩短T T波高波高 尖；当血钾升高至尖；当血钾升高至6.5 mmol/L6.5 mmol/L以上，出现以上，出现QRSQRS间间 期延长，期延长，PRPR间期增宽，间期增宽，P P波降低，心肌纤颤，心波降低，心肌纤颤，心 跳骤停。跳骤停。高镁血症高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑制、麻木、：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑制、麻木、 肌力或弱、昏迷，心脏停博，心电图肌力或弱、昏迷，心脏停博，心电图P PR R间期间期

11、 延长，延长，QRSQRS增宽增宽,T,T波增高。波增高。高磷血症高磷血症：常与低钙血症伴存：常与低钙血症伴存ATN临床表现临床表现三三低低低钙血症：低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌的毒性作肌抽搐，加重高血钾对心肌的毒性作 用用低钠血症低钠血症：丢失多、摄入少；：丢失多、摄入少；“钠泵钠泵”效应下降；效应下降； 钠再吸收钠再吸收低氯血症低氯血症：呕吐，丢失过多：呕吐，丢失过多ATN临床表现临床表现水中毒水中毒：内生水内生水摄入水摄入水高血压、心衰、肺、脑水肿高血压、心衰、肺、脑水肿恶心、呕吐恶心、呕吐头晕、心悸、呼吸困难头晕、心悸、呼吸困难嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷ATN临床表现临床表现酸中毒酸中

12、毒：酸性代谢产物排出酸性代谢产物排出碱盐和钠盐丢失碱盐和钠盐丢失无氧代谢无氧代谢钾钾呼吸深而快、酮味、呼吸深而快、酮味、胸闷、气急、嗜睡、昏迷胸闷、气急、嗜睡、昏迷血压血压心律失常、心脏停搏心律失常、心脏停搏ATN临床表现临床表现2. 2.代谢废物积聚代谢废物积聚 蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称聚于血中，称氮质血症氮质血症ATN临床表现临床表现3. 3.多系统受累多系统受累消化：纳差消化：纳差呼吸：肺炎呼吸：肺炎循环：胸闷、浮肿循环：胸闷、浮肿血液：贫血、出血倾向血液：贫血、出血倾向神经：脑病神经：脑病 ATN临床表现临床表现 24

13、24小时尿量增加至小时尿量增加至400 ml400 ml以上，即进入多以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达尿期。尿量不断增加，可达3000 ml3000 ml以上。一般以上。一般历时历时1414天天(二)多尿期由于肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能尚未健全由于肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能尚未健全少尿或无尿造成体内积聚大量尿素，起渗透利尿作用少尿或无尿造成体内积聚大量尿素，起渗透利尿作用电解质和水潴留过多电解质和水潴留过多机机理理ATN临床表现临床表现低血钾低血钾 低血钙低血钙 低血镁低血镁 脱水脱水感染感染并并发发症症形式：突然增加形式：突然增加 逐步增加逐步增加 缓慢增加缓慢增加表现：体

14、质虚弱表现：体质虚弱 营养失调营养失调 消瘦、乏力消瘦、乏力ATN临床表现临床表现(三)恢复期血肌酐基本恢复至正常水平血肌酐基本恢复至正常水平肾小管功能浓缩功能恢复较慢肾小管功能浓缩功能恢复较慢一般在半年完全恢复一般在半年完全恢复ATN临床表现临床表现 无少尿或无尿，每日尿量常超过无少尿或无尿，每日尿量常超过800 ml800 ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比其升高但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比其升高幅度低。幅度低。 水电解质和酸碱平衡失调，消化道出血和神水电解质和酸碱平衡失调，消化道出血和神经症状少见，感染率较低。临床表现轻，进程经症状少见，感染率较低。临床表现轻，进程缓慢，不可

15、忽视缓慢，不可忽视非少尿型急性肾衰竭：ARF辅助检查辅助检查 尿液检查：尿常规、尿红细胞位相、尿尿液检查：尿常规、尿红细胞位相、尿 蛋白定量蛋白定量 血液检查：血常规、血气分析、生化、血液检查：血常规、血气分析、生化、 电解质、电解质、PTHPTH 影像学检查影像学检查: :超声检查泌尿系超声检查泌尿系 组织病理检查：活检组织病理检查：活检ARF肾活检肾活检光光 镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱落、管腔镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱落、管腔 内坏死细胞、管型、渗出物内坏死细胞、管型、渗出物 毒物引起：病变在毒物引起：病变在近曲小管近曲小管、病变均匀，、病变均匀，基底膜相基底膜相 对完整对完整缺血

16、引起：缺血引起： 皮质区小管影响大，髓袢升段远曲小皮质区小管影响大，髓袢升段远曲小 管，管，病变不均，基底膜可有断裂，间质病变不均，基底膜可有断裂，间质 水肿，充血，炎症细胞浸润水肿，充血，炎症细胞浸润ARF肾活检肾活检间质水肿、管型间质水肿、管型ARF肾活检肾活检小管扩张小管扩张ARF肾活检肾活检上皮坏死脱落上皮坏死脱落肾性肾性ARF鉴别诊断鉴别诊断 病因或诱因病因或诱因 临床表现临床表现 一元论一元论 辅助检查辅助检查 肾活检肾活检急性肾衰竭急性肾衰竭-进展进展 近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭衰竭(ARF)(ARF)改称为急性肾损伤改称

17、为急性肾损伤(acute kidney injury(acute kidney injury，AKI) AKI) ，临床诊断提前，在，临床诊断提前，在GFRGFR开始下降、甚至肾开始下降、甚至肾脏有损伤脏有损伤( (组织学、生物标志物改变组织学、生物标志物改变) )而而GFRGFR尚正尚正常的阶段将之识别以便及早干预常的阶段将之识别以便及早干预急性肾衰竭急性肾衰竭-进展进展ADQIADQI的的ARFARFRIFLERIFLE分级分级急性肾衰竭急性肾衰竭-进展进展 AKINAKIN修订的修订的RIFLERIFLE分级分级急性肾衰竭急性肾衰竭-进展进展中性白细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（中性白细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NAGLNAGL） 能高表达于受损肾小管，促进上皮细胞再生，肾缺血后能高表达于受损肾小管，促进上皮细胞再生，肾缺血后2 26h6h 血浓度及尿排泄量即血浓度及尿排泄量即增加，是敏感、特异的增加，是敏感、特异的AKIAKI早期诊断指标早期诊断指标肾脏损伤分子肾脏损伤分子-1 -1（Kim-1Kim-1） 位于近曲小管