上消化道大量出血病人的护理

1、 第十二节第十二节上消化道大量出血上消化道大量出血定义定义上消化道出血（上消化道出血（upper gastrointestinal upper gastrointestinal hemorrhagehemorrhage）是指）是指屈氏韧带以上屈氏韧带以上的消化道，包括的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆病变引起的出血，食管、胃、十二指肠、胰、胆病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后空肠病变出血。以及胃空肠吻合术后空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml1000ml或或循环血量的循环血量的20%20%，是临床常见急症，病，是临

2、床常见急症，病情严重者，可危及生命。情严重者，可危及生命。 病病 因因 一、上消化道疾病一、上消化道疾病食管疾病食管疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病Dieulafoys LesionMallory-Weiss tear隆起型胃癌隆起型胃癌(Borrmann(Borrmann Type I). Type I).胃体溃疡型癌胃体溃疡型癌(Borrmann(Borrmann Type II) Type II)二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。裂或门脉高压性胃病。 中度食管静脉曲张（红色征）中度食管静脉曲张（红色征）三、上消化道邻近器官或组织的

3、疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胆道出血胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四、全身性疾病四、全身性疾病 血管性疾病血管性疾病 血液病血液病 尿毒症尿毒症 结缔组织病结缔组织病急性感染急性感染 应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤 临床常见四大病因临床常见四大病因消化性溃疡消化性溃疡肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲引起的食管胃底静脉曲张破裂张破裂急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂消化道肿瘤消化道肿瘤临床表现临床表现一、呕血与黑粪（特征性表现一、呕血与黑粪（特

4、征性表现 ） 上消化道大量出血之后，均有黑粪。上消化道大量出血之后，均有黑粪。 出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢亦可现为呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。无呕血。 呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。 临床分析：临床分析： 呕血 便血 颜色速度 快 可 + 鲜红 慢 无 + 暗或黑出血量 大 可 + 鲜红 小 无 + 暗或黑部位 高 可 + 鲜红 低 少 + 暗或黑二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 一般表现一般表现严重者呈

5、休克状态严重者呈休克状态三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化慢性出血可表现为贫血慢性出血可表现为贫血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血急性大量出血后均有急性失血后贫血急性大量出血后均有急性失血后贫血 一般须经一般须经3-43-4小时以上才出现贫血。小时以上才出现贫血。 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 白细胞增高白细胞增高四、发热四、发热多数病人在多数病人在24小时内出现低热，但一般小时内出现低热，但一般不超过不超过38.5 C ，持续，持续35天降至正常。天降至正常。 五、氮质血症五、氮质血症肠性氮质血症肠性氮质血症 由于休克时间过长或原有肾脏病变基础由于休克时间过长或原有肾脏病变基础

6、而发生肾功能衰竭而发生肾功能衰竭辅助检查辅助检查1、实验室检查 2、内镜检查 3、X线钡剂检查4、其他 （一）胃镜检查（一）胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法查方法 多主张检查在出血后多主张检查在出血后2448小时内进行，小时内进行，称急诊胃镜检查称急诊胃镜检查 可同时进行内镜止血治疗可同时进行内镜止血治疗 急诊胃镜检查前所做的准备急诊胃镜检查前所做的准备（二）（二）X线钡餐检查线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在对经胃镜检查出血原因未明，疑

7、病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值断价值 检查一般在出血停止数天后进行检查一般在出血停止数天后进行 （三）其它检查（三）其它检查 选择性动脉造影、放射性核素选择性动脉造影、放射性核素99m99m锝标记锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血等主要适用于不明原因的小肠出血选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗位，并同时进行介入治疗 诊诊 断断（一）排除消化道以外的出血（一）排除消化道以外的出血因素因素 1.1.排除进食引起的黑粪排除进食

8、引起的黑粪 如动物血、猪如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂肝、炭粉、含铁剂或含铋剂2. 2. 排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血呼吸道出血 呕血与咯血的鉴别病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史；而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。内容物：呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。出血前症状：呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。血液反应：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。大便检查：呕血

9、患者常拉柏油（黑色）样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常。（二）上消化道出血诊断的确立（二）上消化道出血诊断的确立呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 临床表现临床表现血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据积下降的实验室证据 处理要点处理要点一、一般急救措施一、一般急救措施应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。禁食。吸氧。禁食。严密监测患者生命体征。观察呕血与黑严密监测患者生命体征。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细粪情况。定期复查血红

10、蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护。电监护。二、积极补充血容量二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。脉输液通道，尽快补充血容量。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。要输足全血。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。它血浆代用品暂时代

11、替输血。紧急输血指征：紧急输血指征：病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；快；心率大于心率大于120120次次/min/min或（及）收缩压低于或（及）收缩压低于12KPa12KPa即即90mmHg90mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）；）；血红蛋白低于血红蛋白低于7g/L7g/L或红细胞压积低于或红细胞压积低于25%25%。三、止血措施三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施血的止血措施 (1) (1) 药物治疗药物治疗 ：垂体后叶素：垂体后叶素 、生长抑素及其、生长抑素及其衍生物奥

12、曲肽；改善凝血机制的药物衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物 (2) (2) 气囊压迫术：三腔管气囊压迫术：三腔管. .(3) (3) 内镜治疗内镜治疗 ：活动性出血者，内镜下：活动性出血者，内镜下注射硬化剂止血；已无活动性出血，套注射硬化剂止血；已无活动性出血，套扎。扎。(4)(4)介入治疗介入治疗（二）其它病因所致上消化道（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施大量出血的止血措施 1. 1. 抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物 ：H H2 2RARA或或PPI PPI 2. 2. 内镜治疗内镜治疗 ：激光、热探头、高频电：激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法灼、微波及注射疗法 3. 3

13、. 手术治疗手术治疗 4. 4. 介入治疗介入治疗 ：血管栓塞治疗：血管栓塞治疗 预后估计预后估计仅有仅有15%-20%患者持续出血或反复出血，患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。致死亡。 如何早期识别再出血及死亡危险性高的如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，成为患者，并予加强监护和积极治疗，成为急性上消化道大量出血处理的重点。急性上消化道大量出血处理的重点。护护 理理护理评估询问病史评估病人的心理反应护理诊断体液不足活动无耐力有受伤的危险护护 理理 措措 施施 （一） 一般护理休息与体位：绝对卧床休息

14、，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧。饮食护理：出血伴呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者可进温凉流质，出血停止后可进半流质、软食，逐步过度到正常饮食。避免粗糙、坚硬、刺激性食物。（二）病 情 观 察出血量的估计和周围循环状态的判断 成人出血成人出血5-10ml/5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性天粪便隐血试验出现阳性出血量出血量50-70ml/50-70ml/天可出现黑粪天可出现黑粪 胃内储积血量在胃内储积血量在250-300ml250-300ml可引起呕血可引起呕血 出血量超过出血量超过400-500ml400-500ml，可出现全身症状，可出现全身症状 短时间内出血量超过短时间内出血量超

15、过1000ml1000ml，可出现周围循环，可出现周围循环衰竭表现衰竭表现 急性大出血严重程度的估计最有价值的急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助有一定帮助 ，但不可能据此对出血量作，但不可能据此对出血量作出精确的估计。出精确的估计。 出血是否停止的判断出血是否停止的判断生命体征（心率，血压）生命体征（心率，血压）大便情况大便情况肠鸣音肠鸣音全血分析全血分析考虑继续出血或再出血：考虑继续出血或再出血：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质

16、稀反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进；薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；化；血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压积继续血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压积继续 下降，网织细胞计数持续增高；下降，网织细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮补液与尿量足够的情况下，血尿素氮 持续持续 或再次增高。或再次增高。 有脾大门静脉高压的病人，不见脾恢复肿大。有脾大门静脉高压的病人，不见脾恢复肿大。 出血性休克的观察：出血性休克的观察：1.生命体

17、征 2.神志、尿量 3.症状、体征（三）用药护理 立即建立静脉通道，输液、输血，并根据病情调整输液量和速度，以防发生肺水肿。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药，应输新鲜血。观察药物作用与副作用：生长抑素、血管加压素。（四）三腔二囊管的护理插管前准备向气囊充气，检查气囊是否充气均匀，有无漏气，并作好标记。抽尽囊内气体，备用。其他用物：0.5kg沙袋、滑轮、石蜡油、手套、纱布、麻绳、血管钳、输液架、60ml注射器等。插管中配合扶助病人，指导配合方法。协助充气，胃气囊充气200-300ml，食道气囊充气100-200ml。夹管，妥善牵引。插管后护理心理护理做好口腔、鼻腔的清洁防止气囊上移引起窒息，一旦发生，立即放松牵引，并放气。气囊充气加压1224小时，应放气1530分钟，以防黏膜糜烂、坏死。经常抽吸胃内容物，观察有无再出血。气囊压迫4872小时后，如无出血，可放气观察1224小时，再无出血，可口服石蜡油2030ml后拔管。（五）心理护理抢救工作忙而不乱，增加病人信任感。经常巡视，关心病人，使其有安全感。及时清除血迹、污物，减少恶性刺激。听取病人及家属的提问，耐心解释。（六）健康指导饮食指导生活指导疾病知识指导指导识别出血征象及应急 复习思考题1、上消化道大出血的临床表现为大量呕血和便血，一般来说，呕血还是血