颅脑损伤长江大学

1、颅脑损伤长江大学颅脑损伤长江大学第一节第一节 概论概论外科感染外科感染是指需要手术治疗的感染性疾是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：包括：一般感染；特异性感染；手术及创一般感染；特异性感染；手术及创伤伤口感染；手术后远离伤口的感染；器械伤伤口感染；手术后远离伤口的感染；器械检查后的感染。检查后的感染。外科感染的特点：外科感染的特点：病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。多数有突坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。多数有突出和明显的局部症状。大部分是由几种细菌出和明显的局

2、部症状。大部分是由几种细菌引起的混合感染。引起的混合感染。一、分类：一、分类：（一）、病因分类（一）、病因分类1 1、非特异性感染：即化脓性感染。如疖、痈、非特异性感染：即化脓性感染。如疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎、丹毒、急性淋巴结炎、 急性胰腺炎、阑尾急性胰腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2 2、特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽、特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病。病程演变和治疗处置上与化脓性念珠菌病。病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同，可以引起较为独特的病变

3、。感染不同，可以引起较为独特的病变。 （二）、病程分类（二）、病程分类1 1、急性感染：病程小于三周、急性感染：病程小于三周 2 2、慢性感染：病程大于二月、慢性感染：病程大于二月 3 3、亚急性感染：病程三周二月、亚急性感染：病程三周二月（三）、其他分类：（三）、其他分类：1 1、原发性感染、原发性感染 2 2、继发性感染、继发性感染3 3、外源性感染、外源性感染 4 4、内源性感染、内源性感染5 5、混合性感染、混合性感染 6 6、二重感染、二重感染7 7、条件性感染、条件性感染 8 8、医院内感染、医院内感染二、病因：二、病因： （一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）（一）致病性微生物

4、（细菌、真菌、原虫等） 粘附因子、荚膜或微荚膜粘附因子、荚膜或微荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素胞外酶、外毒素、内毒素 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质） 病菌数量病菌数量 条件致病菌条件致病菌 常见的化脓性感染致病菌有：常见的化脓性感染致病菌有：1 1、葡萄球菌：、葡萄球菌：G G+ + 产生溶血素、杀白细胞素、产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。臭。2 2、链球菌：、链球菌：G G+ + 产生溶血素、透明质酸酶、产生溶

5、血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。较稀薄、淡红色、量较多。3 3、大肠杆菌：、大肠杆菌：G G- - 是肠道、胆道、泌尿系是肠道、胆道、泌尿系 感染的感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。4 4、绿脓杆菌：、绿脓杆菌：G G- - 常引起烧伤创面感染或继发性感常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。5 5、变形杆菌：、变形杆菌：G G- - 常引起尿路感染和急性腹膜炎。常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液

6、特点：有特殊的恶臭味。脓液特点：有特殊的恶臭味。（二）人体的防御能力（二）人体的防御能力 1 1、局部情况：、局部情况： 皮肤粘膜缺损；导管阻塞；皮肤粘膜缺损；导管阻塞； 局部组织缺血；体内异物；局部组织缺血；体内异物； 2 2、全身情况：、全身情况： 严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰） 特殊治疗（激素、化疗、放疗）特殊治疗（激素、化疗、放疗） 严重营养不良严重营养不良 爱滋病病人爱滋病病人 三、病理变化三、病理变化（一）非特异性感染（一）非特异性感染 1 1、炎症好转、炎症好转 2 2、局部化脓、局部化脓 3 3、炎症扩散、炎症扩散 4 4、转为慢性

7、炎症、转为慢性炎症（二）特异性感染（二）特异性感染 1 1、结核感染、结核感染 2 2、破伤风、气性坏疽感染、破伤风、气性坏疽感染 3 3、真菌感染、真菌感染四、诊断四、诊断（一）临床表现（一）临床表现局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血、渗出、坏死。病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官器官- -系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等系统功能障碍：

8、休克、肾衰、呼衰、心衰等（二）辅助检查：（二）辅助检查：1 1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、 肾功、蛋白、免疫、等肾功、蛋白、免疫、等2 2、影像学检查：、影像学检查： B B超、超、 X X线、线、CTCT、MRMR等等3 3、诊断性穿刺：、诊断性穿刺： 五、感染的预防：五、感染的预防：（一）防止微生物污染（一）防止微生物污染 认真实施卫生管理；认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术；认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则；坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口；及时正确处理伤口；（二）提高机体抗感染能力（二）提高机体抗感染能力 特异性免

9、疫疗法；特异性免疫疗法； 积极治疗降低抗感染能力的原发病；积极治疗降低抗感染能力的原发病； 努力改善病人的营养状态；努力改善病人的营养状态；六、治疗：六、治疗：原则：原则： 去除感染病因和毒性物质去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗（一）局部治疗1 1、患部制动休息、患部制动休息 2 2、外用药、外用药 3 3、物理疗法、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）（热敷、超短波、红外线理疗）4 4、手术治疗、手术治疗（二）全身疗法：（二）全身疗法：1 1、支持疗法：、支持疗法：休息休息 加强营养高热量、高维生素加强营养高热量、高维生素C.B.C

10、.B.降温降温 输血、输液、输蛋白输血、输液、输蛋白免疫疗法糖皮质激素治疗免疫疗法糖皮质激素治疗2 2、抗菌素治疗、抗菌素治疗3 3、多系统器官功能衰竭的防治、多系统器官功能衰竭的防治4 4、中药治疗、中药治疗第二节：软组织的急性化脓性感染第二节：软组织的急性化脓性感染一、疖一、疖（一）病因：（一）病因： 大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理：（二）、病理： 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋 窝、腹窝、腹股沟、会阴等

11、毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。时反复发生在全身各部称之为疖病。 （三）、临床表现：（三）、临床表现： 红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区危险三角区”的的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。窦引起颅内感染，故不能挤压。 （四）预防：（四）预防： 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。 （五）治疗

12、：（五）治疗： 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；波动感时可切开引流； 口服抗菌素。口服抗菌素。二、痈二、痈（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染（二）、病理：（二）、病理： 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。“对口对口疮疮”、“搭背搭背”。（三）临床表现（三）临床表现 局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有

13、多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如陷如“火山口火山口” 状。状。 全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数数。（四）治疗：（四）治疗：全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，成时切开引流，“+ +”“+”切口，深达筋膜切口，深达筋膜 ，伤口用干，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。纱布或碘仿纱条填塞。三、急性蜂窝织炎三、急性蜂窝织炎（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为（一）

14、病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。（三）临床表现：（三）临床表现：局部：局部：浅表蜂窝织炎浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅红肿、剧痛明显，向四周迅 速扩散，病变部位与正常组织界限不清，速扩散，病变部位与正常组织界限不清， 中央部分常坏死；中央部分常坏死； 深

15、部蜂窝织炎深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重。局部水肿、深压痛、全身症状重。 新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起是一种由金黄色葡萄球菌引起 的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时 有波动感。有波动感。 产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌（肠球菌、兼性大由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。起。全身：全身： 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚

16、至窒息，颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。有时炎症可蔓延到纵隔。（四）治疗：（四）治疗： 、患部休息、早期热敷理疗。患部休息、早期热敷理疗。 、广泛切开引流换药。广泛切开引流换药。 、抗菌素治疗。抗菌素治疗。 、营养支持。营养支持。四、四、丹毒丹毒（一）病因病理：致病菌为（一）病因病理：致病菌为链球菌，是皮肤及网状链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹， 颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可颜色鲜红，中

17、间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域 淋巴淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。（三）治疗（三）治疗、休息、抬高患肢。、休息、抬高患肢。、50%50%硫酸镁湿热敷。硫酸镁湿热敷。、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。类。、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。五、脓肿五、脓肿（一）概念：（一）概念： 急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、

18、急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。为金黄色葡萄球菌。（二）临床表现：（二）临床表现： 浅部脓肿浅部脓肿 红、肿、热、痛，局限性隆红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。起，脓液形成后有波动感。 深部脓肿深部脓肿 上述表现不明显，但局部有水上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。肿、疼痛和压痛。B B超及诊断性穿刺抽出脓液超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。可以确诊。（三）治疗：（三）治疗： 1 1、早

19、期，抗菌素、热敷、理疗。、早期，抗菌素、热敷、理疗。 2 2、脓肿形成之后，切开引流脓腔。、脓肿形成之后，切开引流脓腔。六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现（一）病理和临床表现 急性淋巴结炎急性淋巴结炎 早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。 晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。可形成脓肿。 急性淋巴管炎急性淋巴管炎 表浅淋巴管炎：表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。触痛。 深部淋巴管炎

20、：深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。沿淋巴管走行有条形触痛区。（二）治疗（二）治疗 1 1、局部理疗、热敷、局部理疗、热敷 2 2、处理原发病灶、处理原发病灶 3 3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 4 4、应用抗菌素、应用抗菌素第四节：全身性外科感染第四节：全身性外科感染 脓毒症：脓毒症： 病原菌因素引起全身炎症反应表现，如：体病原菌因素引起全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环、神志改变的外科感染的统称。温、呼吸、循环、神志改变的外科感染的统称。菌血症：菌血症： 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。病因：病因： 细菌毒力太强

21、；机体抵抗感细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；染能力低下； 静脉导管感染静脉导管感染 肠源性感染肠源性感染临床表现：临床表现：（一）脓毒症的共同表现（一）脓毒症的共同表现起病急、发展快、症状重，高烧起病急、发展快、症状重，高烧40-4140-41。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）， 腹泻、大汗、贫血。腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数白细胞计数，大于，大于2 2万万-

22、3-3万，核左移，出现中毒颗粒，万，核左移，出现中毒颗粒， 血细菌培养阳性。血细菌培养阳性。出现感染性休克，出现感染性休克，MODSMODS（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：1 1、G G+ +细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起） 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。 病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。有转移性脓肿，易并发心肌炎。 休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。休克发生时间晚，血压下降慢

23、，病人多有谵妄和昏迷。2 2、G G- -细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）杆菌、变形杆菌引起）突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。少尿无尿。多无转移性脓肿。多无转移性脓肿。 3 3、真菌性脓毒症、真菌性脓毒症突然寒战高烧突然寒战高烧39.5-4039.5-40。一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压一

24、般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。休克。少数病人有消化道出血。少数病人有消化道出血。多数病人外周血有多数病人外周血有“类白血病样反应类白血病样反应”，白细，白细胞计数大于胞计数大于2.52.5万，并出现晚、中幼粒细胞。万，并出现晚、中幼粒细胞。 诊断：诊断：根据典型脓毒症的临床表现作出初步诊断。根据典型脓毒症的临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。一类细菌引起的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。血培养、脓液培养、药敏试验。治疗：治疗： 主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌主要是提高病人全身抵抗力和消灭

25、细菌 1 1局部感染病灶和处理局部感染病灶和处理 2 2抗菌素的使用：早期、大剂量使用抗菌素，抗菌素的使用：早期、大剂量使用抗菌素，不要等待培养结果，根据原发感染灶的性质选用不要等待培养结果，根据原发感染灶的性质选用有效的两种抗菌素联合应用。对于真菌败血症，有效的两种抗菌素联合应用。对于真菌败血症，应尽可能停止原用的广谱抗菌素，换用窄谱抗菌应尽可能停止原用的广谱抗菌素，换用窄谱抗菌素，全身使用抗真菌药物。素，全身使用抗真菌药物。 3 3提高全身抵抗力。提高全身抵抗力。 4 4对症处理对症处理 高热高热物理降温、药物降温、激素、冬眠物理降温、药物降温、激素、冬眠 休克休克抗休克治疗抗休克治疗第五

26、节：芽孢厌氧菌感染第五节：芽孢厌氧菌感染破破 伤伤 风风病因：病因： 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。种急性特异性感染。 G G+ +、厌氧、芽孢杆菌、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件生存条件缺氧环境缺氧环境破伤风杆菌的特点：破伤风杆菌的特点：病理生理：病理生理：破伤风杆菌产生外毒素：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素痉挛毒素；溶血毒素。；溶血毒素。 交感神经交感神经 大汗、

27、心率大汗、心率血压血压痉挛毒素痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）氨基丁酸） 运动神经失去正常抑制运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。性收缩、阵发性痉挛。临床表现：临床表现： 1 1、潜伏期平均、潜伏期平均7 7日。短者日。短者: 24h: 24h 长者：长者：20203030日日数月数月多年多年 （摘除异物后，如子弹、弹片）（摘除异物后，如子弹、弹片） 2 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、

28、打哈欠、烦躁、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安、反射亢进。不安、反射亢进。 3 3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（牙关紧闭），、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（牙关紧闭），以后顺次面肌（苦笑）、颈项肌、背腹肌（角弓反以后顺次面肌（苦笑）、颈项肌、背腹肌（角弓反张）、四肢肌、膈肌和肋间肌。张）、四肢肌、膈肌和肋间肌。 颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作，背腹肌收颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作，背腹肌收缩，但背部肌力强，以致腰部前凸，头及足后屈，形缩，但背部肌力强，以致腰部前凸，头及足后屈，形同背弓，称为同背弓，称为“角弓反张角弓反张”特点：特点： 每次发作持续数秒至数分。

29、每次发作持续数秒至数分。 声光、震动、触摸、均能诱发全身抽搐。声光、震动、触摸、均能诱发全身抽搐。 面色紫绀、呼吸急促、口吐泡沫、流涎、磨牙、头面色紫绀、呼吸急促、口吐泡沫、流涎、磨牙、头 频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓 发作间期肌肉不能完全松弛。发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热。病人神志始终清楚，一般无高热。4 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。裂、骨折。5 5、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭衰竭6 6、病程一般、病程一般3

30、34 4周。周。诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断： 主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：下疾病鉴别：1 1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发 性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清， 白细胞白细胞，脑脊液检查异常。，脑脊液检查异常。2 2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽 肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉

31、挛， 剧痛，喝水咽不下，大量流涎。剧痛，喝水咽不下，大量流涎。 3 3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。预防：预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。 1 1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第疫苗）第1 1次次0.5ml0.5ml皮下注射；第皮下注射；第2 2次次1ml1ml皮下注皮下注射（间隔射（间隔4-64-6周）；一年以后第周）；一年以后第3 3次次1ml1ml皮下注皮下注射。可保持射。可保持5-105-10年，以后年，以后5-105-10年强化注射一次。年强化注射一次。 2

32、 2、正确处理伤口：、正确处理伤口： 彻底清创，彻底清创，3%3%双氧水冲洗。双氧水冲洗。3 3、被动免疫：、被动免疫： 适应症适应症： 伤口污染明显；伤口污染明显； 细而深的刺伤；细而深的刺伤； 严重的开放性损伤；严重的开放性损伤； 伤口未能及时清创或处理欠当；伤口未能及时清创或处理欠当； 因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。方法方法： TAT 1500u TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法）肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白250-500u 250-500u 肌注肌注治疗：治疗： 1 1、消除毒素来源：消除毒素来源：

33、彻底清创；彻底清创；3%3%双氧水、双氧水、1 1：10001000高锰酸钾液高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口。冲洗或湿敷伤口。 2 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：使用破伤风抗毒素中和游离毒素： 早期应用；早期应用； 首次首次2-52-5万万u iv dripu iv drip，以后，以后1-21-2万万u/u/日日iv dripiv drip， 持续持续3-53-5日；日； 人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv drip3000-6000u iv drip3 3、控制和解除痉挛：、控制和解除痉挛： 单人病室，环境安静，避免声光刺激。单人病室，环境安静，避免声光刺激

34、。 较轻者使用镇静剂、安眠药：较轻者使用镇静剂、安眠药：Diazepam Diazepam 5mg 5mg 口服口服 10mg10mg肌注肌注,3-4,3-4次次/ /日日;Luminal ;Luminal 0.1-0.2 0.1-0.2 肌注肌注 3 3次次/ /日日;10%;10%水合氯醛水合氯醛15ml15ml口服口服,20-40ml,20-40ml灌肠灌肠 3 3次次/ /日日. .较重者较重者: :冬眠冬眠1 1号（氯丙嗪、异丙嗪各号（氯丙嗪、异丙嗪各50mg50mg及哌及哌替啶替啶100mg)100mg)加加5%5%葡萄糖葡萄糖250ml iv drip250ml iv drip。

35、抽搐严重者：硫喷妥钠抽搐严重者：硫喷妥钠0.50.5肌注肌注( (气管切开者）气管切开者）; ;副醛副醛2-4ml2-4ml肌注肌注; ;应用肌松剂应用肌松剂: :琥珀胆碱、筒箭毒琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。硷、汉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-200-400mg400mg加加5%5%葡萄糖葡萄糖250ml iv drip250ml iv drip4 4、防治并发症：、防治并发症： 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。 营养支持。营养支持。 预防性

36、应用抗菌素。预防性应用抗菌素。气性坏疽气性坏疽一、病因：一、病因： 由多种梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异由多种梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌坏死；性感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。芽孢菌性蜂窝织炎。病理生理病理生理 -毒素：是一种卵磷脂酶，引起毒素：是一种卵磷脂酶，引起溶血、尿少肾组织坏死，血压下溶血、尿少肾组织坏死，血压下降、降、PP、循环衰竭、循环衰竭胶原酶胶原酶透明质酸酶透明质酸酶溶纤维酶溶纤维酶脱氧核糖核酸酶脱氧核糖核酸酶溶解液化组织溶解液化组织使感染扩散使感染扩散气杆气杆性菌性菌坏产坏产疽生疽生1.1.2.2.气性坏气性坏疽杆

37、菌疽杆菌在伤口在伤口肌层中肌层中繁殖繁殖糖类分解糖类分解大量气体大量气体组织膨胀组织膨胀蛋白质分解蛋白质分解明胶液化明胶液化硫化氢硫化氢恶臭恶臭3 3组织缺氧、缺血组织缺氧、缺血 吞噬细胞、吞噬细胞、 抗体不能到达抗体不能到达 进一步腐化、坏死进一步腐化、坏死 大量坏死组织和外大量坏死组织和外毒素吸收毒素吸收 严重毒血症严重毒血症 损害心、肝、损害心、肝、肾等肾等 二、临床表现及诊断要点：二、临床表现及诊断要点： 1 1、患部沉重、过紧感，继而出现、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样胀裂样”剧痛。剧痛。 2 2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色

38、，有 张力性水泡。张力性水泡。 3 3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。 4 4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡 和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。5 5、病情急剧恶化，病人常有严重的全身反应，头晕、病情急剧恶化，病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。晚期血压下降、昏迷。6 6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G G+

39、+杆菌。杆菌。 7 7、白细胞计数升高，、白细胞计数升高，X X线拍片见伤口肌群间有气体。线拍片见伤口肌群间有气体。鉴别诊断鉴别诊断 皮下气肿可有捻发音皮下气肿可有捻发音 大肠杆菌、克雷白菌也可产气，但为大肠杆菌、克雷白菌也可产气，但为COCO2 2，无臭，不易聚集无臭，不易聚集 厌氧性链球菌产气，但全身中毒症状轻厌氧性链球菌产气，但全身中毒症状轻三、三、预防：预防：彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。最可靠方法。四、治疗：四、治疗：1 1、紧急手术清创：、紧急手术清创： 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉

40、，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情严重者可考虑截肢手术。病情严重者可考虑截肢手术。2 2、高压氧舱疗法：、高压氧舱疗法：将病人置于将病人置于3 3个大气压的纯氧仓里，以物理个大气压的纯氧仓里，以物理状态溶解在病人血液内的状态溶解在病人血液内的O O2 2比平时增加比平时增加2020倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖。坏疽杆菌的生长繁殖。3 3、应用抗菌素：、应用抗菌素： 早期大量青霉素（早期大量青霉素（10001000万万u u以上）、红以上）、红霉素、甲硝唑霉素、甲硝唑 兼可控制化脓性感染

41、，减少伤处由于其他兼可控制化脓性感染，减少伤处由于其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境 4 4、全身支持疗法：、全身支持疗法： 输血、输白蛋白输血、输白蛋白 纠正水电解质代谢失调纠正水电解质代谢失调 营养支持营养支持第六节：外科应用抗菌药的原则第六节：外科应用抗菌药的原则抗菌药物的作用：抗菌药物的作用： 1 1、阻碍细菌细胞壁的合成；、阻碍细菌细胞壁的合成；2 2、阻碍细菌内蛋白质合成；、阻碍细菌内蛋白质合成；3 3、损伤细菌细胞膜的功能；、损伤细菌细胞膜的功能；4 4、改变核酸代谢，阻碍遗传信号的传递。、改变核酸代谢，阻碍遗传信号的传递。 通过上述途径发挥抑菌

42、或杀菌的作用。有些抗菌通过上述途径发挥抑菌或杀菌的作用。有些抗菌药物的作用可不限于一种方式。药物的作用可不限于一种方式。治疗外科感染治疗外科感染适应证适应证 未局限化的外科感染：急性蜂窝织炎、丹毒、脓未局限化的外科感染：急性蜂窝织炎、丹毒、脓毒症毒症 结合手术治疗外科感染：急性腹膜炎、肝脓肿结合手术治疗外科感染：急性腹膜炎、肝脓肿预防性应用抗菌素的主要适应症预防性应用抗菌素的主要适应症 1 1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有 严重污染和软组织破坏的创伤。严重污染和软组织破坏的创伤。 2 2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。 3 3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。 4 4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的 病人