二级骨科医院评审标准实施细则

1、二级骨科医院评审标准实施细则二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则为深化我省医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照国家卫生和计划生育委员会二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则，制定四川省二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则。一、本细则适用范围四川省二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则适用于全省公立二级骨科医院，其余二级骨科医院可参照使用。本细则共设置6章,59节287条标准与监测指标。第一章至第六章共59节2

2、87条，用于对二级骨科医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“？”为“核心条款”共33项。二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有二级骨科医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有？标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。1表1第一章至第六章各章节的条款分布二、评审表述式（一）评审采用A、B、C、DE五档表达方式A-优秀B-良好C-

3、合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设谿的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA1环原理，P即plan,D即do,C即check,A即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果2四、评审结果表3第一章至第六章评审结果3目录第一章医院功能任务1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、科学规

4、范的医院服务12一、预约诊疗服务（可选，公立医院必二、门诊流程管理14三、急诊绿色通道管理17四、住院、转诊、转科服务流程管理19五、基本医疗保障服务管理21六、保障患者合法权益22七、投诉管理24八、就诊环境管理26第三章患者安全28一、确立查对制度，识别患者身份28二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步当130三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.32四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求34五、加强特殊药物的管理，提高用药安全35六、临床“危急值”报告制度37七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生38八、防范与减少患者压疮发生39九、妥善

5、处理医疗安全（不良）事件40十、患者参与医疗安全42第四章医疗质量安全管理与持续改进42一、医疗质量管理组织42二、医疗质量管理与持续改进46三、医疗技术管理51四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，公立医院必选）55五、住院诊疗管理与持续改进58六、手术治疗管理与持续改进64七、麻醉管理与持续改进69八、重症医学管理与持续改进（可选，公立医院必选）74九、感染性疾病管理与持续改进79十、中医管理与持续改进82十一、康复治疗管理与持续改进83十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）864十三、药事与药物使用管理与持续改进89十四、临床检验管理与持续改进100十五、病理管理与持续改进1079

6、十六、医学影像管理与持续改进114十七、输血管理与持续改进121十八、医院感染管理与持续改进129十九、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选，公立医院必选）136二十、病历（案）管理与持续改进138第五章护理管理与质量持续改进144一、确立护理管理组织体系144二、护理人力资源管理147三、临床护理质量管理与改进151四、护理安全管理156五、特殊护理单元质量管理与监测158第六章医院管理163一、依法执业163二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制166三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划169四、人力资源管理171五、信息与图书管理175六、财务与价格管理179七

7、、医德医风管理184八、后勤保障管理189九、医学装备管理192十、院务公开管理197十一、医院社会评价1995第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求12二、科学规范的内部管理机制34三、承担社会责任及公益性任务67四、应急管理8910五、临床医学教育及科研11第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，公立医院必选）1213二、门诊流程管理141516三、急诊绿色通道管理1718四、住院、转诊、转科服务流程管理1920五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益2223七、投诉管理2425八、就诊环境管理2627第三章患者安全一、确立查对制度，识别

8、患者身份2829二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3031三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3233四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求34五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度37七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生38八、防范与减少患者压疮发生39九、妥善处理医疗安全（不良）事件4041十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织42434445二、医疗质量管理与持续改进4647484950三、医疗技术管理525354（可选，公立医院必选）四、临床路径与单病种质量管理与持续改进

9、5557五、住院诊疗管理与持续改进585960616263六、手术治疗管理与持续改进6465666768七、麻醉管理与持续改进69707374757677九、感染性疾病管理与持续改进78798081828384858687十三、药事和药物使用管理与持续改进8889909192临床检验管理与持续改进病理管理与持续改进94959697十四、9899100101102103104105106十五、107108109110111112113114115十六、医学影像管理与持续改进116117118119120十七、输血管理与持续改进121122123124125126127128十八、医院感染管理与持续改进129130131132133134135十九、其他特殊诊疗管理与持续改进137二十、病历（案）管理与持续改进138139140141142143第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系144145146二、护理人力资源管理147148149150三、临床护理质量管理与改进151152153四、护理安全管理156157五、特殊护理单元质量管理与监测158159160161162第六章医院管理一、依法执业163164165二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制166167168三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划1