第25章利尿药和脱水药课件

1、第25章利尿药和脱水药1利尿药和脱水利尿药和脱水(tu shu)(tu shu)药药第一页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药2 作用于肾脏，增加作用于肾脏，增加(zngji)(zngji)电解质和水的排出，电解质和水的排出，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病，也可用于某些非水肿性疾病，如高血疾病，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。压、肾结石、高血钙症等的治疗。 利尿药利尿药第二页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药3 原尿原尿 血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和血细胞外血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和血细胞外其他其他(qt)

2、成分而生成的液体。成分而生成的液体。 正常人正常人24小时肾小球过滤的原尿量达小时肾小球过滤的原尿量达180L 终尿终尿 最终排出的尿为终尿，仅为最终排出的尿为终尿，仅为12L 约约99%的原尿在肾小管的原尿在肾小管 被重吸收被重吸收 原尿量取决于肾血流量和有效滤过压，正常原尿量取决于肾血流量和有效滤过压，正常情况变化不大情况变化不大 第三页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药4利尿药作用利尿药作用(zuyng)的生理学基础的生理学基础Physiological Basis of Diuretic AgentA. 肾小球滤过肾小球滤过(l u) 多巴胺、氨茶碱多巴胺、氨茶碱B. 肾小管重吸收和

3、分泌肾小管重吸收和分泌 近端、髓袢、远端近端、髓袢、远端第四页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药5肾小管转运肾小管转运(zhun yn)系统及利尿药和脱水药的作用部位系统及利尿药和脱水药的作用部位乙酰唑胺乙酰唑胺袢利尿药袢利尿药噻嗪类噻嗪类醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药第五页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药6 1. 近曲小管近曲小管1) Na+重吸收重吸收 (65-70%) * Na+/H+ 交换子交换子(exchanger) : H+的产生的产生(chnshng)需碳酸酐酶（需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA), CAI 可抑制该过程。可抑制该过程。 CAH2OCO2

4、H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，换分泌到管腔液中，换 Na第六页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药7管腔管腔近曲小管近曲小管组织组织(zzh)间间液液 近曲小管上皮细胞的近曲小管上皮细胞的NaH交换和交换和HCO3的重吸收的重吸收 及碳酸酐酶（及碳酸酐酶（CA）的作用）的作用(zuyng)NaKATP酶存在于基侧质膜，以维持细胞内的酶存在于基侧质膜，以维持细胞内的Na与与K在正常水平在正常水平第七页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药8* 管腔管腔pH降低，启动降低，启动Cl-/碱交换子，碱交换子， 最终净吸收最终净吸收(xshu)NaCl 2) 带水重吸收带水重吸收 (AQP1)

5、 2. 髓袢降支髓袢降支 只高度通透水只高度通透水 (AQP1) 第八页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药93. 髓袢升支髓袢升支(Ascending limb) 1) Na+ 重吸收。重吸收。(35%) 呋塞米呋塞米(Furosemide)抑制该过程抑制该过程。由由 Na+/K+/2CI- 共转运子共转运子 Na+和和 2CI-转运至细胞间液转运至细胞间液 髓质高渗髓质高渗 K+在细胞内蓄积在细胞内蓄积 由由 钾钾通道回管腔通道回管腔 管腔正电位管腔正电位 驱动驱动Ca2+、Mg2+ 重吸收重吸收2)此段此段(c dun)不吸收水不吸收水第九页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药10 髓袢

6、升支粗段的离子转运髓袢升支粗段对髓袢升支粗段对NaCl重吸收依赖于管腔膜上的重吸收依赖于管腔膜上的NaK2Cl共同转化子。进入共同转化子。进入细胞内的细胞内的Na由基侧质膜上的由基侧质膜上的NaKATP酶主动转运至细胞间质，酶主动转运至细胞间质， K在细胞内在细胞内蓄积并返回蓄积并返回(fnhu)管腔，造成管腔内正电位，驱动管腔，造成管腔内正电位，驱动Mg2和和Ca2的重吸收的重吸收管腔管腔升支粗段升支粗段组织组织(zzh)间液间液第十页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药11 Na+重吸收重吸收 Na+ - Cl- 共转运共转运 噻嗪类噻嗪类(thiazide) Na+ - K + 交换子交

7、换子(exchanger)，醛固酮促进该，醛固酮促进该过程过程螺内酯螺内酯2)水在水在ADH 的作用的作用(zuyng)下被大量重吸收。下被大量重吸收。（在水通道（在水通道 AQP2, 3, 4, 6的参与下进行）的参与下进行）4. 远曲小管和集合远曲小管和集合(jh)管管 （10%）第十一页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药1265%-70%30%10%第十二页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药13第十三页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药14 高效高效(o xio)利尿药利尿药（High efficacy diuretics）呋塞米呋塞米 furosemide 速尿速尿布美他尼布美他

8、尼依他尼酸依他尼酸1.1.使肾小管对使肾小管对NaNa+ +的重吸收由原来的的重吸收由原来的99.4%99.4% 下降为下降为70708080，利尿，利尿(l nio)(l nio)作用强大。作用强大。第十四页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药15利尿作用机制利尿作用机制 :抑制抑制(yzh)髓袢升支髓袢升支 Na+/K+/2CI- 共转运子共转运子 Na+ 、K+ 、 CI- 重吸收减少重吸收减少 髓质间液髓质间液 NaCl减少减少渗透压降低渗透压降低 集合管重吸收集合管重吸收水减少。尿排水减少。尿排 Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、水、*Ca2+、*Mg2+ 增加。增加。* K+ 重

9、吸收减少重吸收减少 ，管腔液正电位下降管腔液正电位下降， Ca2+、Mg2+ 重吸收重吸收减少。减少。 第十五页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药162.2.直接扩张血管（促进直接扩张血管（促进PGsPGs的合成有关的合成有关) )。扩张全身静脉扩张全身静脉, , 增加心力衰竭患者全身静脉增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低容量，降低(jingd)(jingd)左室充盈压，减轻肺淤血。左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量扩张肾血管，增加肾血流量第十六页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药17应用：应用：1. 急性急性(jxng)肺水肿和脑水肿肺水肿和脑水肿2. 其他各类严重水肿（心

10、、肝、肾性）其他各类严重水肿（心、肝、肾性）3. 急慢性肾衰竭急慢性肾衰竭4. 加速毒物排泄加速毒物排泄5. 高钙血症高钙血症第十七页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药18不良反应不良反应水与电解质紊乱。水与电解质紊乱。 低血容量低血容量(rngling)、低血钾、钠、镁。、低血钾、钠、镁。 2. 耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。聋。3. 高尿酸血症高尿酸血症 本类其他药物：本类其他药物：依他尼酸，布美他尼，依他尼酸，布美他尼， 托拉塞米托拉塞米第十八页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药19中效利尿药中效利尿药 噻嗪类（噻嗪类（t

11、hiazides） 代表药物：氢氯噻嗪代表药物：氢氯噻嗪其他如吲哒帕胺、氯噻酮等虽无噻嗪环但其他如吲哒帕胺、氯噻酮等虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用有磺胺结构，其利尿作用(zuyng)与噻嗪类相似。与噻嗪类相似。第十九页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药20氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide作用和作用机制作用和作用机制(jzh) 1.利尿：利尿：温和、持久温和、持久抑制抑制远曲小管远曲小管 Na+ /Cl同向转运子同向转运子 抑制抑制NaCl 重吸收重吸收 尿排尿排Na + 、 Cl 、水水、 *K + *远曲小管远曲小管Na+ Na+-K+交换交换第二十页，共三十九

12、页。第25章利尿药和脱水药212. 抗利尿抗利尿3. 降压降压 早期：早期： 利尿利尿 血容量血容量减少减少长期：长期： 排排NaNa血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞内内NaNa+ +减少减少 Na Na+ +-Ca-Ca2+2+ 交换交换减少减少细胞内细胞内内内CaCa2+2+降低降低(jingd)(jingd) 血管扩张，血压下降。血管扩张，血压下降。第二十一页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药221. 各种原因引起各种原因引起(ynq)的轻、中度水肿的轻、中度水肿2. 高血压高血压3. 慢性心功能不全慢性心功能不全4. 尿崩症尿崩症 5. 特发性高尿钙伴有肾结石者特发性高尿钙伴有肾结石者

13、(促进促进PTH调调节的远曲小管节的远曲小管Ca2+的重吸收的重吸收 抑制尿钙抑制尿钙的排出的排出)。应用应用(yngyng)第二十二页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药23 不良反应不良反应1. 水电解质平衡水电解质平衡(pnghng)紊乱紊乱2. 高尿酸血症高尿酸血症 3. 高血糖高血糖 4. 过敏反应过敏反应 第二十三页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药24弱效利尿药弱效利尿药螺内酯螺内酯 spironolactone (安体舒通安体舒通) 其化学结构与醛固酮相似。其化学结构与醛固酮相似。 作用作用(zuyng) 1. 利尿作用弱、慢、久利尿作用弱、慢、久2. 体内醛固酮水平体内醛固

14、酮水平升高时，作用明显。升高时，作用明显。第二十四页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药25作用作用(zuyng)机制机制本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体细胞内醛固酮受体 抑制抑制醛固酮醛固酮受体复合受体复合物的形成物的形成 产生产生醛固酮醛固酮相反相反(xingfn)的作用的作用 排排Na+ 、水，保、水，保K+ 。 是醛固酮的竞争性拮抗剂。是醛固酮的竞争性拮抗剂。第二十五页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药26应用应用(yngyng) 1. 醛固酮升高的水肿醛固酮升高的水肿 (肝、肾、肝、肾、 心性心性(xnxng)）2. 充血性心

15、力衰竭充血性心力衰竭3. 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症不良反应：不良反应： 高血钾，是保钾利尿药。高血钾，是保钾利尿药。 性激素样副作用。性激素样副作用。 第二十六页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药27氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利药理作用及机制：药理作用及机制：1.1. 作用于远曲小管和集合管，减少作用于远曲小管和集合管，减少NaNa+ + 的重吸收的重吸收（阻滞（阻滞NaNa+ + 通道）通道） 2. 2. 抑制抑制(yzh)(yzh)远曲小管、集合管对远曲小管、集合管对K K+ + 的分泌，降的分泌，降低低 NaNa+ + 的重吸收的重吸收管腔负电荷管腔负电荷内外电位差内

16、外电位差 下降下降KK+ + 分泌分泌 第二十七页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药28临床应用：临床应用：与排钾利尿药合用治疗与排钾利尿药合用治疗(zhlio)(zhlio)顽固性水肿顽固性水肿不良反应：较少不良反应：较少1. 1. 高钾血症，肝肾功能不全者慎用高钾血症，肝肾功能不全者慎用2. 2. 嗜睡，恶心，呕吐，腹泻等嗜睡，恶心，呕吐，腹泻等第二十八页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药291. CA 近曲小管上皮细胞近曲小管上皮细胞 H+ 的产生的产生(chnshng) H+ - Na+交换交换 Na+ 、水重、水重吸收。吸收。 2. 眼睫状体上皮眼睫状体上皮C和和CNS细胞中的细

17、胞中的CA 房水和脑脊液的产生。房水和脑脊液的产生。 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide (diamox)第二十九页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药30应用：应用：1. 1. 青光眼青光眼 2. 2. 急性急性(jxng)(jxng)高山病引起的肺水肿和脑水肿高山病引起的肺水肿和脑水肿3. 3. 碱化尿液碱化尿液4. 4. 纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒 第三十页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药31高效利尿药高效利尿药中效利尿药中效利尿药低效利尿药低效利尿药药物药物呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶药理药理作用作用在髓袢升枝粗在髓袢升枝粗段皮段皮, ,髓质

18、部髓质部抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +- -2Cl2Cl- -共同转运共同转运在远曲小管在远曲小管近端抑制近端抑制NaNa+ +和和ClCl- -的重吸的重吸收收竞争对抗竞争对抗醛固酮，醛固酮，抑制抑制NaNa+ +- -K K+ +交换排交换排NaNa+ +保保K K+ +抑制远曲抑制远曲和集合管和集合管对对NaNa+ +的重的重吸收吸收临床临床应用应用水肿水肿,急性肾急性肾衰衰,中毒中毒水肿水肿,降压降压尿崩症尿崩症高醛固酮高醛固酮水肿水肿辅助治疗辅助治疗水肿水肿不良不良反应反应水电解质紊乱水电解质紊乱 高尿酸血症高尿酸血症胃肠道反应胃肠道反应 耳毒性耳毒性电解质紊乱电解质紊乱高血糖

19、高血高血糖高血脂脂高血钾高血钾性激素样性激素样副作用副作用高钾高钾第三十一页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药32第三十二页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药33第二节第二节 脱水脱水(tu shu)药药（dehydrants） 本类药物的特点本类药物的特点 易透过肾小球滤膜易透过肾小球滤膜 不易被肾小管重吸收不易被肾小管重吸收 在体内不代谢在体内不代谢 不易从血液向组织中转运不易从血液向组织中转运 代表代表(dibio)药物：药物： 甘露醇（甘露醇（mannitol） 山梨醇（山梨醇（sorbitol） 高渗葡萄糖（高渗葡萄糖（50% glucose）第三十三页，共三十九页。第25章利尿

20、药和脱水药34甘露醇甘露醇mannitol 是一种已六醇，药用是一种已六醇，药用20%浓度浓度 药理作用：药理作用： 静脉给药静脉给药 脱水脱水 口服给药口服给药 泻药泻药1. 脱水作用脱水作用不从毛细血管渗入组织。不从毛细血管渗入组织。2. 利尿作用利尿作用 稀释血液稀释血液(xuy)循环血容量循环血容量肾小球滤过率肾小球滤过率尿量尿量 肾小管腔液渗透压（不重吸收）肾小管腔液渗透压（不重吸收）利尿利尿 扩张肾血管扩张肾血管肾髓质血流量肾髓质血流量髓质间液髓质间液Na+髓质高渗区渗透压髓质高渗区渗透压利尿利尿 第三十四页，共三十九页。第25章利尿药和脱水药35 临床应用临床应用1. 脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼术前降低眼压术前降低眼压 不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊不易进入脑组织或