肾移植与术后监护首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科付凤齐实用教案

1、授课授课(shuk)目标目标了解了解(lioji)肾移植的基本原则肾移植的基本原则了解了解(lioji)免疫药物的作用及副免疫药物的作用及副作用作用熟悉肾移植的适应症及禁忌症熟悉肾移植的适应症及禁忌症掌握术后并发症掌握术后并发症掌握术前评估的内容及重要性掌握术前评估的内容及重要性掌握术后观察护理的要点及健康教掌握术后观察护理的要点及健康教育的重要性育的重要性第1页/共55页第一页，共55页。肾移植的发展肾移植的发展(fzhn)现状现状 移植数量稳定增长移植数量稳定增长 34832例次例次 存活率大幅提高存活率大幅提高 亲属活体供肾肾移植增多亲属活体供肾肾移植增多 三联用药方案成为基本模式三联用

2、药方案成为基本模式 供肾保存时间供肾保存时间(shjin)延长延长 最长可达最长可达72小时小时 有健全的学术组织，定期组织学术交流有健全的学术组织，定期组织学术交流第2页/共55页第二页，共55页。移植术移植术:通过手通过手术术(shush)将将一有活力的器官一有活力的器官移植到自身某一移植到自身某一部位或另一个体部位或另一个体内。内。第3页/共55页第三页，共55页。二、肾二、肾 移移 植植 适适 应应 症症受者选择受者选择(xunz):终末期肾病是侯选人群。终末期肾病是侯选人群。第4页/共55页第四页，共55页。肾肾 移移 植植 适适 应应 症症原发疾病的种类：原发疾病的种类：最常见的原

3、发病是慢性最常见的原发病是慢性(mn xng)肾小球肾炎，其肾小球肾炎，其次是慢性次是慢性(mn xng)肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传性肾病、血管性疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病性肾病、血管性疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等。等。第5页/共55页第五页，共55页。受者年龄受者年龄肾移植受者的年龄范围也在不断的扩大，最低和肾移植受者的年龄范围也在不断的扩大，最低和最高年龄已没有一个绝对的界限最高年龄已没有一个绝对的界限(jixin)。一。一般认为般认为12-50岁患者接受肾移植手术治疗的效果岁患者接受肾移植手术治疗的效果最佳。最佳。第6页/共55页第六页，共55页。

4、供者的选择: 1免疫学选择: 血型:至少符合输血原则，否则发生超级排异反应(fnyng)。 淋巴细胞交叉配合实验: 人类组织相容性复合物即人类白细胞抗原:HLA 淋巴细胞混合培养 群体反应(fnyng)性抗体第7页/共55页第七页，共55页。肾移植的基本肾移植的基本(jbn)原则原则 2非免疫学因素非免疫学因素: 供者年龄供者年龄:19-30岁，岁，5年生存率为年生存率为68%，大于，大于60岁时则为岁时则为44%。 活体供者须进行泌尿系全面检查包括静脉肾盂造影、肾动脉造影。了解肾脏形态活体供者须进行泌尿系全面检查包括静脉肾盂造影、肾动脉造影。了解肾脏形态(xngti)、功能、解剖、功能、解剖

5、结构。结构。第8页/共55页第八页，共55页。四、肾移植受者术前评估四、肾移植受者术前评估(pn )对心血管疾病的评估：血压对心血管疾病的评估：血压 心衰史心衰史 糖尿病患者的评估糖尿病患者的评估 类型类型 血糖值血糖值 原发病原发病(f bng) 既往史既往史 透析时间透析时间 脱水量脱水量 干体重干体重 精神状态精神状态泌尿系统的评估泌尿系统的评估 第9页/共55页第九页，共55页。术前准备术前准备(zhnbi) 1 化验检查化验检查 血、尿、便常规，血型。血、尿、便常规，血型。 凝血象检查凝血象检查 全套全套(qun to)生化检查生化检查 全套全套(qun to)肝炎抗原、抗体检查肝炎

6、抗原、抗体检查 全套全套(qun to)病毒学检查。病毒学检查。第10页/共55页第十页，共55页。术前准备术前准备(zhnbi) 2 一般外科常规准备一般外科常规准备 3 护理评估表护理评估表 体温体温 血压血压 干体重干体重 既往既往(j wn)史史 透析时间透析时间 4患者准备患者准备 心理评估心理评估 术前宣教术前宣教 5 房间准备房间准备 6 仪器准备仪器准备 7 测体重测体重第11页/共55页第十一页，共55页。第12页/共55页第十二页，共55页。第13页/共55页第十三页，共55页。五、手术五、手术(shush)方法方法麻醉：连续硬膜外麻醉：连续硬膜外+ +腰麻。腰麻。 切口：

7、下腹部腹股沟上方切口：下腹部腹股沟上方(shn(shn fn fn) )二横指斜形二横指斜形切口。左右髂窝部位。切口。左右髂窝部位。第14页/共55页第十四页，共55页。第15页/共55页第十五页，共55页。 肾上面(shng min)有膈肌罩住。 第16页/共55页第十六页，共55页。第17页/共55页第十七页，共55页。第18页/共55页第十八页，共55页。第19页/共55页第十九页，共55页。术后护理术后护理(hl)医嘱医嘱 1 . 24小时内检查生命体征，每小时内检查生命体征，每30-60分钟一次，平稳后每分钟一次，平稳后每4小时一次小时一次,详细记录详细记录(jl) 2. 24小时内

8、每小时记录小时内每小时记录(jl)出入量出入量,然后每然后每2-4小时一次小时一次 3.补液按医嘱补液按医嘱,掌握输液速度掌握输液速度,定期评估出入量定期评估出入量 4.鼓励翻身咳嗽、深呼吸，每鼓励翻身咳嗽、深呼吸，每6小时测体温一次小时测体温一次 5.术后第一天改半卧位床头抬高术后第一天改半卧位床头抬高30度度第20页/共55页第二十页，共55页。术后护理术后护理(hl)医嘱医嘱 6.每每4-6小时检查透析通路小时检查透析通路,不在有瘘的肢体测血压和静脉穿刺不在有瘘的肢体测血压和静脉穿刺 7.定期检查尿管定期检查尿管,保持通畅保持通畅(tngchng) 8.多尿少尿及时通知医生多尿少尿及时通

9、知医生 9.收缩压大于收缩压大于180mmHg或小于或小于110mgmHg，要通知医生，要通知医生 10术后前三天每日晨查血生化检查术后前三天每日晨查血生化检查 11保护性隔离保护性隔离 12每日雾化吸入每日雾化吸入2次次第21页/共55页第二十一页，共55页。六、术后监护六、术后监护(jinh) 术后评估：术后评估： 查阅查阅(chyu)手术记录，了解术中失血量，术中血压及生命体征的变化手术记录，了解术中失血量，术中血压及生命体征的变化 ，输血输液量，第一，输血输液量，第一次排尿时间。次排尿时间。第22页/共55页第二十二页，共55页。术后监护术后监护(jinh)生命体征监护、重点是血压生命

10、体征监护、重点是血压(xuy)和水电解质和水电解质的观察及护理。排异反应及并发症的观察。的观察及护理。排异反应及并发症的观察。 第23页/共55页第二十三页，共55页。 生命体征的监护生命体征的监护:体温、脉搏、血压、呼吸、每体温、脉搏、血压、呼吸、每3060分钟一次，伤口情况、心电监护，吸氧，必要时检分钟一次，伤口情况、心电监护，吸氧，必要时检测中心静脉测中心静脉(jngmi)压。重点是血压的监护压。重点是血压的监护 .第24页/共55页第二十四页，共55页。术后监护术后监护(jinh)水和电解质的管理水和电解质的管理(gunl) 多尿期的管理多尿期的管理(gunl)：术后第一个术后第一个2

11、4小时补液量小时补液量=（24小时尿量小时尿量+不显性不显性失水量）失水量）1000-2000ml。 第25页/共55页第二十五页，共55页。少尿及无尿的管理少尿及无尿的管理(gunl) 肾移植术后无尿很少见，少尿是相对的，通常小于肾移植术后无尿很少见，少尿是相对的，通常小于50ml/h，少尿可发生，少尿可发生(fshng)在术后的任何时间。在术后的任何时间。 第26页/共55页第二十六页，共55页。少尿原因少尿原因(yunyn)的分析的分析 正常(zhngchng)血容量或高容量血症 速尿100100200mg IV200mg IV 尿量 0.9%NS(250-500)继续(jx)补液 尿量

12、 超声扫描无血流考虑探查术血流正常移植肾功能延迟低容量血症 250250500ml 500ml 生理盐水 尿量 第27页/共55页第二十七页，共55页。术后护理术后护理(hl)术后第术后第1天天 平卧平卧第第2-3天天 改半卧位改半卧位第第4-5天天 床上活动床上活动(hu dng)第第5-6天天 床边床边 活动活动(hu dng)第第6-7天天 下床活动下床活动(hu dng)第28页/共55页第二十八页，共55页。排异反应排异反应:是一种典型的免疫是一种典型的免疫(miny)反应，反应，移植物被识别为异己后发生的一移植物被识别为异己后发生的一系列的细胞免疫系列的细胞免疫(miny)和体液和

13、体液免疫免疫(miny)反应。反应。第29页/共55页第二十九页，共55页。1超急性排斥反应超急性排斥反应:一般一般(ybn)发生在开放循环后的发生在开放循环后的几分钟至几小时内。其原因往往是受者体内预存有抗几分钟至几小时内。其原因往往是受者体内预存有抗HLA类抗原。表现为开放循环后移植肾表面变紫，类抗原。表现为开放循环后移植肾表面变紫，有斑块，质软，失去张力。不可逆有斑块，质软，失去张力。不可逆第30页/共55页第三十页，共55页。2 加速性排斥反应加速性排斥反应:不可逆的，发生在术后不可逆的，发生在术后25天，出现体温升高、尿少、压痛、移植肾区肿胀、天，出现体温升高、尿少、压痛、移植肾区肿

14、胀、病情呈进行性发展。多见于反复输血、多次妊娠病情呈进行性发展。多见于反复输血、多次妊娠和再次移植等体内已产生和再次移植等体内已产生(chnshng)预先致预先致敏抗体的病例。敏抗体的病例。第31页/共55页第三十一页，共55页。 3急性排斥反应急性排斥反应:发生在术后数天至数周内，是一种全身性的明显的炎症性发生在术后数天至数周内，是一种全身性的明显的炎症性变化变化(binhu)。伴有全身症状如发热、寒战、肌肉关节痛多发生在术后。伴有全身症状如发热、寒战、肌肉关节痛多发生在术后一个月内，发生率占肾移植受者的一个月内，发生率占肾移植受者的40%80%，一般发生在术后，一般发生在术后25个个月内。

15、月内。第32页/共55页第三十二页，共55页。4慢性排斥反应慢性排斥反应:发生于肾移植半年以后。是急性排异发生于肾移植半年以后。是急性排异发应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发展。是影响发应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发展。是影响患者长期存活的重要因素。目前任何药物患者长期存活的重要因素。目前任何药物(yow)不能逆转。不能逆转。第33页/共55页第三十三页，共55页。七、术后免疫七、术后免疫(miny)抑制剂的抑制剂的应用应用药物药物 1 皮质激素皮质激素 作用作用 免疫抑制的作用是通过阻断免疫抑制的作用是通过阻断几种细胞几种细胞 因子因子(ynz)的表达而实的表达而实现的。现的。副作用副作

16、用库欣综合症、感染、高血压、糖耐库欣综合症、感染、高血压、糖耐量异常、白内障、骨无菌性坏死、量异常、白内障、骨无菌性坏死、神经精神异常。神经精神异常。第34页/共55页第三十四页，共55页。2 硫唑嘌呤硫唑嘌呤Aza 广谱广谱(un p)的骨髓抑制剂，的骨髓抑制剂，主要是对造血系统的影响，主要是对造血系统的影响，WBC减少、骨髓抑制、感染、易患癌症、减少、骨髓抑制、感染、易患癌症、肝毒性、脱发、恶心呕吐肝毒性、脱发、恶心呕吐第35页/共55页第三十五页，共55页。3 环孢素环孢素 对对T淋巴细胞有选择性的淋巴细胞有选择性的抑制作用。抑制作用。主要的不良反应是肝、肾毒性、表现主要的不良反应是肝、

17、肾毒性、表现为低蛋白血症、高胆红素血症胆汁淤为低蛋白血症、高胆红素血症胆汁淤积和转氨酶增高。毛发增生、高血糖，积和转氨酶增高。毛发增生、高血糖，震颤、手掌和足底烧灼感，刺痛震颤、手掌和足底烧灼感，刺痛(c tn)麻木、精神错乱、肿瘤麻木、精神错乱、肿瘤第36页/共55页第三十六页，共55页。4 Fk506 与环抱与环抱(hunbo)素作用位点相同。素作用位点相同。肾毒性、高血糖、胃肠道症状、震颤头痛失眠思维紊肾毒性、高血糖、胃肠道症状、震颤头痛失眠思维紊乱高钙低磷血症乱高钙低磷血症第37页/共55页第三十七页，共55页。5霉酚酸酯（骁悉）与环孢素协同加强抗排异作用。霉酚酸酯（骁悉）与环孢素协同

18、加强抗排异作用。可替代可替代Aza CMV感染、肝损害、糖尿病、腹泻胃肠道症状、焦感染、肝损害、糖尿病、腹泻胃肠道症状、焦虑抑郁、骨髓虑抑郁、骨髓( su)抑制抑制第38页/共55页第三十八页，共55页。ATG 、ALG冲击治疗高热、寒战冲击治疗高热、寒战(hnzhn)、肌痛、皮疹、肌痛、皮疹第39页/共55页第三十九页，共55页。三联用药三联用药(yn yo)：环孢素环孢素A+硫唑嘌呤硫唑嘌呤+激素激素环孢素环孢素A+MMF+激素激素FK506 +MMF+激素激素第40页/共55页第四十页，共55页。八、肾移植术后并发症八、肾移植术后并发症外科并发症外科并发症 1、出血、出血 原因原因: 血

19、管吻合口缝合血管吻合口缝合(fngh)不良、不良、患者长期尿毒症，供血机制障碍、透患者长期尿毒症，供血机制障碍、透析应用抗凝剂。析应用抗凝剂。 治疗治疗:严重时手术探察。严重时手术探察。 第41页/共55页第四十一页，共55页。移植移植(yzh)肾破裂肾破裂不论不论(bln)(bln)动脉或静脉破裂均为严动脉或静脉破裂均为严重并发症，一般发生在术后重并发症，一般发生在术后1-31-3周，发周，发生率生率0.2%-2% 0.2%-2% 原因原因 大多数与继发感染有关；大多数与继发感染有关；急性排异反应急性排异反应术后腹压突然升高术后腹压突然升高表现表现 隐匿性疼痛、局部肿胀、伤口出隐匿性疼痛、局

20、部肿胀、伤口出血血 第42页/共55页第四十二页，共55页。2 2、尿瘘、尿瘘原因原因: :供肾输尿管血供受损、吻合技术失供肾输尿管血供受损、吻合技术失误引起梗阻；排异反应。误引起梗阻；排异反应。 治疗治疗: :手术探察。手术探察。 3 3、切口感染、切口感染原因原因: :抵抗力低、手术创伤抵抗力低、手术创伤(chungshng)(chungshng)、尿瘘、伤口引流不畅、尿瘘、伤口引流不畅防治防治: :无菌操作，应用抗生素，引流通畅。无菌操作，应用抗生素，引流通畅。第43页/共55页第四十三页，共55页。（二）内科并发症（二）内科并发症: 1 感染并发症感染并发症: 是造成移植肾失败和患者是

21、造成移植肾失败和患者(hunzh)死亡的主要原因。死亡的主要原因。第44页/共55页第四十四页，共55页。细菌感染细菌感染:占用占用80%常为混合感染，常为混合感染，肺部感染肺部感染 是正常人是正常人10-20倍。倍。结核感染结核感染:肺、胸膜、腹膜、骨结核肺、胸膜、腹膜、骨结核泌尿系感染泌尿系感染:可无膀胱刺激症状。可无膀胱刺激症状。病毒感染病毒感染:CMV感染感染: CMV广泛存广泛存在于唾液、尿液、眼泪宫颈在于唾液、尿液、眼泪宫颈(n jn)、阴道分泌物。、阴道分泌物。第45页/共55页第四十五页，共55页。2非感染性并发症非感染性并发症血液系统并发症血液系统并发症:注意保护性隔离注意保

22、护性隔离防治感染。防治感染。消化系统并发症消化系统并发症: 消化道出血消化道出血:肝脏肝脏(gnzng)并发症并发症:心、脑血管系统并发症心、脑血管系统并发症:糖尿病糖尿病 高脂血症、高血压、移植高脂血症、高血压、移植物 失 功 和 排 异 ， 激 素 、物 失 功 和 排 异 ， 激 素 、 C s A 、FK506都影响糖耐量。都影响糖耐量。第46页/共55页第四十六页，共55页。复发性肾小球肾炎复发性肾小球肾炎:骨骼系统并发症骨骼系统并发症:骨无菌性坏死、骨质疏松等与皮质激素有关。骨无菌性坏死、骨质疏松等与皮质激素有关。糖尿病糖尿病:免疫药物有关免疫药物有关:激素、激素、FK506、Cs

23、A、恶性恶性( xng)肿瘤肿瘤: 与病毒感染有关免疫抑制剂使用，同时抑制正常的免与病毒感染有关免疫抑制剂使用，同时抑制正常的免疫监视，使恶性疫监视，使恶性( xng)细胞不受控制的生长和分化。细胞不受控制的生长和分化。精神方面并发症精神方面并发症:药物的应用导致精神状态的变化。药物的应用导致精神状态的变化。第47页/共55页第四十七页，共55页。心血管疾病心血管疾病(jbng)影响移植影响移植后人、移植物的长期存活后人、移植物的长期存活危险危险(wixin)因因素素心血管疾病心血管疾病(jbng)高脂血症高脂血症高血压高血压糖尿病糖尿病人存活率降低人存活率降低移植物存活率降低移植物存活率降低第48页/共55页第四十八页，共55页。高血压的不良后果高血压的不良