解决问题的5原则 (1)

1、为了不使同样的问题再度发生为了不使同样的问题再度发生活用重大问题、深层问题活用重大问题、深层问题彻底防止再发彻底防止再发为什么？为什么分析为什么？为什么分析发生状况发生状况（现象、投诉内容、发生件数、处理内容）（现象、投诉内容、发生件数、处理内容）分析记录分析记录 解决问题解决问题5原则表原则表 运用渠道1.要求对策时:编制部门要求对策部门 (报告单位) 2.其它、编制部门（编制-保管）对策要求时要求报告不良对策时，应付上不良对策查明原因查明原因（发生机理、再现试验、为什么？分析）（发生机理、再现试验、为什么？分析）适宜的对策适宜的对策（对策内容、效果预测、（对策内容、效果预测、PPA）把握事

2、实把握事实（事物确认结果、要因分析、产品的质量状况）（事物确认结果、要因分析、产品的质量状况）检查对策的效果检查对策的效果（实际效果）（实际效果）反馈到问题的源头反馈到问题的源头（反映到体制、结构）（反映到体制、结构）零件号零件名题 目SeeActionCheckPlanDoThink1. 1. 把把 握握 事事 实实4. 4. 确确 认认 效效 果果5.5.向向 源源 头头 的的 反反 馈馈2. 2. 究究 明明 原原 因因3. 3. 合合 适适 的的 对对 策策解决问题的解决问题的5 5原则原则其一其一不论什么报告也不一定不论什么报告也不一定 传达的事实、传达的事实、 其中可能隐蔽着其中可

3、能隐蔽着 重要的事实。重要的事实。其五其五再现测试成功的再现测试成功的 重要的因素是重要的因素是现场的适切的数据和现场的适切的数据和 决不能放弃的执着决不能放弃的执着其三其三问题如果提出来了问题如果提出来了 决不能说决不能说 不可能这样的不可能这样的其二其二适切数据的收集和分析、适切数据的收集和分析、 以此把当事人的经验和观察力以此把当事人的经验和观察力 所隐藏的重要的事实挑出所隐藏的重要的事实挑出其六其六 最根本的对策就是最根本的对策就是 源头的改善源头的改善其四其四 查明原因查明原因 取决于取决于 再现测试再现测试 六种教训六种教训 12.7mm勃朗宁机关枪、在美国陆军中是极受信赖的高品质

4、的兵器。 只是、在某个战争的交战中，使用这种枪使用这种枪的枪手战死或者负伤的事情时常有发生的枪手战死或者负伤的事情时常有发生。在战场、机关枪容易受到敌方的狙击，是经常见到的事情，并不能成为问题。可是、也了解到在也了解到在枪手事故的同时机关枪在大多数场合也被破坏。枪手事故的同时机关枪在大多数场合也被破坏。勃朗宁勃朗宁 M=2（50口径口径12.7mm）初速：初速：865米米/秒秒 发射速度：发射速度：800发发/秒秒全长：全长：1450mm 重量：重量：29kg 子弹：子弹：48g在美国的陆军、海军、空军中广泛使用在美国的陆军、海军、空军中广泛使用 从前线上把这些被破坏或有故障的机关枪连带事故数

5、据一起送往后方兵器修理厂。 结果问题被后方的兵器修理厂挑出来了。原来是收集从各地送来的机关枪故障数据和分析的、一位有丰富经验的将校军官，从中注意到这一点微妙的事情。 在事故数据中、记载着事故发生的年月日、地区、使用者是否有死伤、机枪的故障原因及部位等情报。可是、综观大多数的数据，发现在机枪的故综观大多数的数据，发现在机枪的故障原因栏里有很多记入的是机枪的机关部中弹障原因栏里有很多记入的是机枪的机关部中弹。这位将校军官、对这种机枪有非常丰富经验，在过去的战争中从没有过这样的例子，所以他感到非常奇怪。 还有、担负兵器品质的责任的上级机关以为这种机枪是有实绩的、是有充分可靠性的物品。是不种机枪是有实

6、绩的、是有充分可靠性的物品。是不可能这样的。可能有什么误解。可能这样的。可能有什么误解。不想接受这个问题，以为这是到处都可以见到的例子。这个例子也只可能是这样。但、如果不接受这个问题、在不知不觉中备害就会扩大，这种机枪就会不受欢迎、不久将会消失。 因此、他对出问题的故障机枪进行详细的观察、结果发现多数机枪的送弹部都被破坏的一塌糊涂、多数机枪的送弹部都被破坏的一塌糊涂、而且被破坏的方法方式也非常相似而且被破坏的方法方式也非常相似。如果是被敌方击中、不可能以同样的方式击中一个地方。 这军官说：这个不是被弹、很可能是机关枪自很可能是机关枪自身的什么原因使在射击中发生爆炸的缘故身的什么原因使在射击中发

7、生爆炸的缘故。以此为以此为契机、上级机关对这个问题进行分析解明，最后、契机、上级机关对这个问题进行分析解明，最后、对于这种机枪而言、这成为解明是所用子弹有着重对于这种机枪而言、这成为解明是所用子弹有着重要的品质问题的主要线索。要的品质问题的主要线索。12.7mm 12.7mm 勃朗宁机关枪的事例勃朗宁机关枪的事例12.7mm 12.7mm 勃朗宁机关枪的事例勃朗宁机关枪的事例 美军把最低温度下降到美军把最低温度下降到2020兵器的使用没有兵器的使用没有出现任何问题出现任何问题。是否当时的时间带比这更寒冷？于是再把气温下降到30。 这时发现有个厂家的弹药发生了爆炸、由机关由机关部喷出红色的火焰把

8、机关枪给破坏了。部喷出红色的火焰把机关枪给破坏了。破坏的状况与现场的样枪非常相似，到此终于把现场的事故在实验室里再现出来了。 这个机枪事故的根本源流是，虽然实际上可能在更低的温度下使用，但品质的条件只是在品质的条件只是在2020没有任何异常为前提。没有任何异常为前提。 所以要解决这个问题，是要把品质规格改为把品质规格改为3030使以后不再次发生同样的事故、使其信赖性更使以后不再次发生同样的事故、使其信赖性更好。好。 到了这时以后就简单了。有问题的子弹中所加有问题的子弹中所加入的推进药在入的推进药在2020以上没有异常、但下降到以上没有异常、但下降到3030后、使颗粒呈切断固体状火药的粘结剂在低

9、温后、使颗粒呈切断固体状火药的粘结剂在低温下变脆、受到振动会变成粉末。因此其燃烧速度就下变脆、受到振动会变成粉末。因此其燃烧速度就会异常迅速，造成事故。会异常迅速，造成事故。 但是、生产这种子弹的厂家没有任何责任。子子弹厂家生产的子弹是经过美国陆军的规格（弹厂家生产的子弹是经过美国陆军的规格（2020没有任何异常）进行严格的确认后、才被采纳使用没有任何异常）进行严格的确认后、才被采纳使用的。的。 随着机枪的信赖性有问题被提起后、上级机关指示、由本国的兵器试验场对这个问题进行解明。 把问题点机关部被破坏的原因要件、画出特性画出特性要因图进行调查，发现在被弹的的其他、只可能有要因图进行调查，发现在

10、被弹的的其他、只可能有一点就是射击用的弹药在弹药室里由于什么原因一点就是射击用的弹药在弹药室里由于什么原因发生爆炸、使压力异常上升把机枪破坏发生爆炸、使压力异常上升把机枪破坏得到明确。 因此所要做的事、是在各种各样的条件下、进行实弹射击，通过再现测试、找出机关部被破坏的事例。 只是、不管怎样做也没有以上现象再次发生。用尽办法、后来只能对现场的数据进行再检讨，在对数据进行深度分析中、发现事故的发生大多数集中在严冬季节。 再搜集当时的气候数据，发现事故集中发生在发现事故集中发生在气温非常低的时间、日期气温非常低的时间、日期。所以应与气温有很大关系，因此把试验射击移到冷冻室里继续进行。 标题标题机种

11、、问题状态等简单说明机种、问题状态等简单说明图号图号文件名文件名机关部被破坏、枪手出现死伤机关部被破坏、枪手出现死伤12.7mm12.7mm勃朗宁机关枪勃朗宁机关枪机种、类型机种、类型发生年月日发生年月日发生地点（市场发生地点（市场 公司内）公司内）发生件数发生件数行驶距离行驶距离. .登记日期登记日期. .车架车架. .发动机号（在市场上出现问题时）发动机号（在市场上出现问题时）问题发生时的具体状态及投诉内容问题发生时的具体状态及投诉内容问题车及部件的处理问题车及部件的处理出现问题的工厂出现问题的工厂( (配套厂名配套厂名. .部门名部门名) )发生问题件的出厂日期发生问题件的出厂日期收到要

12、求解决问题的日期收到要求解决问题的日期 各项目不能加上编号。各项目不能加上编号。 上记以外如有必要的情报可记入。上记以外如有必要的情报可记入。对策要求接受日（与相关部门协商同意日在最下一行记入）对策要求接受日（与相关部门协商同意日在最下一行记入）发生机种：勃朗宁公司制发生机种：勃朗宁公司制 12.7mm 12.7mm 机关枪机关枪发生时间：发生时间：19431943年年1111月月19441944年年2 2月月发生地点：欧洲战场发生地点：欧洲战场问题现象：机枪的机关部中弹问题现象：机枪的机关部中弹 导致枪手死伤导致枪手死伤发生件数：发生件数：4040件件发生状况发生状况（现象（现象 阐述内容阐

13、述内容 发生件数发生件数 处置内容）处置内容）发生件数被害件数被害状况被害状况发生月份发生月份1 1、问题处的概况（检测结果）、问题处的概况（检测结果）2 2、对问题再出现检查的结果、对问题再出现检查的结果3 3、分析发生问题的主要原因、分析发生问题的主要原因 用特性原因图分析。用特性原因图分析。 产要原因和事实的查证产要原因和事实的查证4 4、现在产品的品质状况、现在产品的品质状况 X-RX-R管理图、直方图、工序能力指数来掌握管理图、直方图、工序能力指数来掌握现状。现状。5 5、发生范围（发生率或台数）和根据。、发生范围（发生率或台数）和根据。掌握的事实掌握的事实（零件的检查结果分析原因产

14、品的质量状况）机关部中弹中被破坏的方法非常相似机关部中弹中被破坏的方法非常相似 送弹部被破坏的一塌糊涂送弹部被破坏的一塌糊涂 相同部位中弹相同部位中弹 不自然不自然 发生的倾向相当片于发生的倾向相当片于 仅发生在仅发生在A A、B B、C C地区地区 集中在冬季集中在冬季 调查当日的最低温度调查当日的最低温度 28283636、属极寒、属极寒 再现测试的结果再现测试的结果 2525时、被确认的爆炸为时、被确认的爆炸为1/101/10。 2525和和3030时、只有时、只有K K公司的发生。公司的发生。 而其他公司的发生、在而其他公司的发生、在3535以下。以下。发生地区发生地区发生件数发生件数

15、发生气温发生气温0 / 1 01 / 1 02 / 1 05 / 1 09 / 1 01 0987654321- 2 0- 2 5- 3 0- 3 5- 4 0再现测试结果再现测试结果实验次数实验温度 查明原因（发生问题的机构（发生问题的机构 模拟故障试验模拟故障试验 分析为什么）分析为什么）1 1、发生要因、漏检原因的查明、发生要因、漏检原因的查明 按特性要因图查明原因。按特性要因图查明原因。 特别对在由于制造原因发生的问题特别对在由于制造原因发生的问题, ,在硬项目上在硬项目上 ( (设备设备. .工具工具. .检具检具. .夹具等夹具等) )查找原因。查找原因。2 2、对问题项目进行再现

16、、对问题项目进行再现 （再现性试验（再现性试验 在现地用实物进行栓证）在现地用实物进行栓证） 在冬季在冬季20以下的战场中以下的战场中 如果使用勃朗宁机关枪如果使用勃朗宁机关枪 火药的粘结剂变脆火药的粘结剂变脆 由于点火时的压力上升由于点火时的压力上升 发生爆炸发生爆炸 送弹部被破坏送弹部被破坏 枪手出现死伤枪手出现死伤 由于对欧洲战场的调查不足由于对欧洲战场的调查不足 陆军的规格、只有陆军的规格、只有20 从厂家购入、测试中没有发生爆炸从厂家购入、测试中没有发生爆炸 不能够进行事前预测。不能够进行事前预测。勃朗宁机关枪的破勃朗宁机关枪的破坏（中弹）坏（中弹）送弹部被破坏送弹部被破坏由于压力上

17、升由于压力上升 发生爆炸发生爆炸颗粒呈切断固体状火药的粘结颗粒呈切断固体状火药的粘结剂在低温下变脆、受到剂在低温下变脆、受到振动振动下降到下降到3030后、火药的粘后、火药的粘结剂变脆（根据再现结剂变脆（根据再现测试）测试）从厂家购入、测试中没有发从厂家购入、测试中没有发生爆炸生爆炸（2020）陆军的规格、陆军的规格、 只有只有2020陆军是根据冬季战场经验设定陆军是根据冬季战场经验设定为为-20-20的的对欧洲战场的调查不足对欧洲战场的调查不足分分析析为为什什么么为为什什么么采用特性要因图查出问题的特性35填写查明原因的过程。（发生原因、漏检原因）4内容发生流出21阶 段大的分支中分支真正的

18、原因小分支1.1.对策内容对策内容用用KTKT法等选择决定对策法等选择决定对策由人引起的原因也要对策，确定在硬件面由人引起的原因也要对策，确定在硬件面. .2.2.对策年月日对策年月日, ,对策对象零件、机种、机对策对象零件、机种、机号号3.3.暂定对策或永久对策效果预测暂定对策或永久对策效果预测 ( (质量检查数据的效果预测质量检查数据的效果预测) )4.4.已发货已发货( (零件、商品零件、商品) )的对策的对策5.5.要否进行库存零件处理要否进行库存零件处理6.6.对策对策PPAPPA暂定对策暂定对策停止向停止向A A、B B、C C地区供给地区供给K公司的子弹公司的子弹 44/1244

19、/12从从A A、B B、C C地区回收地区回收K K公司的子弹公司的子弹 44/1244/12恒久对策恒久对策变更质量规格标准变更质量规格标准 交货试验温度交货试验温度-20-30-20-30 45/0245/02供货方供货方 火药粘结剂材料的变更火药粘结剂材料的变更 45/0545/05适宜的对策适宜的对策（对策内容效果预测、（对策内容效果预测、PPAPPA）对策效果确认对策效果确认( (实际效果实际效果) )1.1.工位或市场对策效果确认结果工位或市场对策效果确认结果 及确认时期及确认时期( (效果用对策前后比较，质量数据、量等变化效果用对策前后比较，质量数据、量等变化) )效果确认试验

20、结果效果确认试验结果 -40-40为止不发生为止不发生 1515对策有效对策有效从那以后到从那以后到93/0493/04 现在已不再发生现在已不再发生 对策有效果对策有效果向源头反馈向源头反馈( (反映体制、计划内容反映体制、计划内容) )1.1.硬件对策要继续保持硬件对策要继续保持 反映项目计划反映项目计划( (基准、标准类基准、标准类) )2.2.成为原因的项目排除掉成为原因的项目排除掉 反映机制计划反映机制计划( (向横向波及向横向波及)()(规程、基准、规程、基准、 技术积累等技术积累等) )向其它部门提供信息向其它部门提供信息 空军空军 46/0246/02 海军海军 46/0246

21、/02 警察警察 48/0348/031.1.对策内容对策内容用用KTKT法等选择决定对策法等选择决定对策由人引起的原因也要对策，确定在硬件面由人引起的原因也要对策，确定在硬件面. .2.2.对策年月日对策年月日, ,对策对象零件、机种、机对策对象零件、机种、机号号3.3.暂定对策或永久对策效果预测暂定对策或永久对策效果预测 ( (质量检查数据的效果预测质量检查数据的效果预测) )4.4.已发货已发货( (零件、商品零件、商品) )的对策的对策5.5.要否进行库存零件处理要否进行库存零件处理6.6.对策对策PPAPPA暂定对策暂定对策停止向停止向A A、B B、C C地区供给地区供给K公司的子

22、弹公司的子弹 44/1244/12从从A A、B B、C C地区回收地区回收K K公司的子弹公司的子弹 44/1244/12恒久对策恒久对策变更质量规格标准变更质量规格标准 交货试验温度交货试验温度-20-30-20-30 45/0245/02供货方供货方 火药粘结剂材料的变更火药粘结剂材料的变更 45/0545/05适宜的对策适宜的对策（对策内容效果预测、（对策内容效果预测、PPAPPA）对策效果确认对策效果确认( (实际效果实际效果) )1.1.工位或市场对策效果确认结果工位或市场对策效果确认结果 及确认时期及确认时期( (效果用对策前后比较，质量数据、量等变化效果用对策前后比较，质量数据

23、、量等变化) )效果确认试验结果效果确认试验结果 -40-40为止不发生为止不发生 1515对策有效对策有效从那以后到从那以后到93/0493/04 现在已不再发生现在已不再发生 对策有效果对策有效果向源头反馈向源头反馈( (反映体制、计划内容反映体制、计划内容) )1.1.硬件对策要继续保持硬件对策要继续保持 反映项目计划反映项目计划( (基准、标准类基准、标准类) )2.2.成为原因的项目排除掉成为原因的项目排除掉 反映机制计划反映机制计划( (向横向波及向横向波及)()(规程、基准、规程、基准、 技术积累等技术积累等) )向其它部门提供信息向其它部门提供信息 空军空军 46/0246/0

24、2 海军海军 46/0246/02 警察警察 48/0348/031.1.对策内容对策内容用用KTKT法等选择决定对策法等选择决定对策由人引起的原因也要对策，确定在硬件面由人引起的原因也要对策，确定在硬件面. .2.2.对策年月日对策年月日, ,对策对象零件、机种、机对策对象零件、机种、机号号3.3.暂定对策或永久对策效果预测暂定对策或永久对策效果预测 ( (质量检查数据的效果预测质量检查数据的效果预测) )4.4.已发货已发货( (零件、商品零件、商品) )的对策的对策5.5.要否进行库存零件处理要否进行库存零件处理6.6.对策对策PPAPPA暂定对策暂定对策停止向停止向A A、B B、C

25、C地区供给地区供给K公司的子弹公司的子弹 44/1244/12从从A A、B B、C C地区回收地区回收K K公司的子弹公司的子弹 44/1244/12恒久对策恒久对策变更质量规格标准变更质量规格标准 交货试验温度交货试验温度-20-30-20-30 45/0245/02供货方供货方 火药粘结剂材料的变更火药粘结剂材料的变更 45/0545/05适宜的对策适宜的对策（对策内容效果预测、（对策内容效果预测、PPAPPA）对策效果确认对策效果确认( (实际效果实际效果) )1.1.工位或市场对策效果确认结果工位或市场对策效果确认结果 及确认时期及确认时期( (效果用对策前后比较，质量数据、量等变化

26、效果用对策前后比较，质量数据、量等变化) )效果确认试验结果效果确认试验结果 -40-40为止不发生为止不发生 1515对策有效对策有效从那以后到从那以后到93/0493/04 现在已不再发生现在已不再发生 对策有效果对策有效果向源头反馈向源头反馈( (反映体制、计划内容反映体制、计划内容) )1.1.硬件对策要继续保持硬件对策要继续保持 反映项目计划反映项目计划( (基准、标准类基准、标准类) )2.2.成为原因的项目排除掉成为原因的项目排除掉 反映机制计划反映机制计划( (向横向波及向横向波及)()(规程、基准、规程、基准、 技术积累等技术积累等) )向其它部门提供信息向其它部门提供信息

27、空军空军 46/0246/02 海军海军 46/0246/02 警察警察 48/0348/03对策效果确认（实际效果）向源头反馈（体制、计划反映内容）向源头反馈（体制、计划反映内容）为什么？为什么分析关键点明确5W2H其它情报也重要用数据、图表、曲线等正确表示现场、现物、现实人的经验技术洞察力很重要。关键点明确暂定对策，恒久对称、 流出原因对策实施必要的硬件对策有效活用PA（问题分析）、PPA（潜在的问题分析）发生状况（现象、投诉内容、发生件数、处理内容） 容易出现的失误 容易按先进先出的观 点，确定必要的 情报 报告，即容易成为事实 容易成为语言情报。 每个步骤的重点 与容易出现的失误分析记

28、录解决问题5原则表运用渠道1.要求对策时:编制部门 (报告单位)2.其它、编制部门（编制-保管）对策要求时要求报告不良对策时，应付上不良对策容易出现的失误人的原因容易引起先进先出观点容易确定原因单一地凭组织、体制也容易失误关键点类似工艺、事象的水平展开落实到组织、体制上查明原因（发生机理、再现试验、为什么？分析）适宜的对策（对策内容、效果预测、PPA）关键点为什么？为什么？分析、缩小真正 原因范围从发生原因、流出原因两方面缩小目标从理论上追求产生原因的机理用再现试验结果证明十分重要活用特性要因图、KT、FTA容易出现的失误恒久对策实施之前，不花几天时间进行确认的较多用少数资料，一次确认的较多。把握事实（事物确认结果、要因分析、产品的质量状况）容易出现失误容易用暂定对称、流出对策结束对策不与查明原因相结合出现这 样、那样的失误 关键点对策实施之前应花几天时间进行跟追设定一个与发生绿相匹配的确认样件数用数据进行对策前后比较原因容易出现的失误因是全公司、工厂全体开展的工作，容易造成不实施确认就结束的较多。1、发生要因、漏检原因的查明 按特性要因