难治性高血压电子版本

1、首都医科大学附属北京(bi jn)潞河医院心内科 陈文明第一页，共33页。定义(dngy) 难治（顽固）性高血压 resistant hypertension,RH 在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种降压药物（包括利尿剂）治疗1月血压仍未达标，或服用4种降压药物血压才能有效(yuxio)控制，称为RH。 难治性高血压特点： 1.生活方式改善是基础； 2.药物合理、足量、足时； 3.不同作用机制的降压药物合理联合； 4.血压达标（诊室/自测/ABPM）。第二页，共33页。流行病学(li xn bn xu) 据推算RH在高血压患者(hunzh)中，患病率5-30%。 难治性高血压中

2、以原发性高血压为主；但继发性高血压大多表现为难治性高血压。 第三页，共33页。肾脏交感系统RAAS系统高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退病因及病理(bngl)生理学机制难治性难治性高血压高血压 RAAS系统：肾素-血管(xugun)紧张素-醛固酮系统（Renin-angiotensin-aldosterone System）第四页，共33页。常用常用(chn yn)的三种血压测量的三种血压测量方法：方法：诊室血压诊室血压 家庭血压家庭血压24小时动态血压小时动态血压(ABPM)RH诊断(zhndun) ABPM：动态(dngti)血压监测(Ambulatory Blood Pressure

3、 Monitoring)第五页，共33页。血压(xuy)测量 诊室血压测量：坐位诊室血压测量：坐位(zu (zu wi)wi)、非同日测量、非同日测量3 3次以上血次以上血压，血压未达标时需同时建压，血压未达标时需同时建议测量双侧上臂血压，当两议测量双侧上臂血压，当两侧血压相差侧血压相差20mmHg20mmHg以上时，以上时，建议增加双侧下肢血压的测建议增加双侧下肢血压的测量。量。 第六页，共33页。 家庭自测血压家庭自测血压 建议新诊断的高血压患者连续建议新诊断的高血压患者连续2 2周、血压波动周、血压波动明显的患者连续明显的患者连续3-73-7天，早晚天，早晚(zown)2(zown)2次

4、（早在晨起服药前测次（早在晨起服药前测定，晚在晨起服药后至少定，晚在晨起服药后至少1212小时或睡前测定）进行家庭自测血小时或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量压，每次测量3 3遍，计算最接近的遍，计算最接近的2 2次血压的平均值。次血压的平均值。 家庭自测血压家庭自测血压135/85mmHg135/85mmHg可诊断为高血压。可诊断为高血压。 不适宜进行家庭自测血压的人群：情绪障碍和焦虑患者。不适宜进行家庭自测血压的人群：情绪障碍和焦虑患者。 血压(xuy)测量 第七页，共33页。 2424小时动态血压监测（小时动态血压监测（ABPMABPM） 目的：了解全天血压的波动目的：了解全天血压的

5、波动以及增高的程度，排除假性高血压。以及增高的程度，排除假性高血压。 高血压的诊断标准：全天（高血压的诊断标准：全天（2424小时）小时）130/80mmHg130/80mmHg，白昼，白昼135/85mmHg135/85mmHg，夜间，夜间120/70mmHg120/70mmHg，全天，全天2424小时监测的有效次小时监测的有效次数达数达8585以上为有效检测。以上为有效检测。 不适宜不适宜(shy)(shy)人群：肥胖者臂围人群：肥胖者臂围40cm40cm，严重失眠，长期，严重失眠，长期夜班者。夜班者。 血压(xuy)测量 第八页，共33页。诊断(zhndun)治疗流程图第九页，共33页。

6、 识别(shbi)假性RH 影响影响(yngxing)(yngxing)血压药物血压药物第十页，共33页。影响(yngxing)降压效果的药物 第十一页，共33页。筛查RH中继发性病因(bngyn)筛查继发性高血压筛查继发性高血压第十二页，共33页。1）睡眠(shumin)呼吸暂停综合症（OSAS）2）肾实质性高血压3）肾血管性高血压4）原发性醛固酮增多症5）嗜铬细胞瘤6）库欣综合征7）主动脉缩窄8）甲亢 9）颅内肿瘤RH中继发性病因(bngyn) OSAS：obstructive sleep apnea syndrome第十三页，共33页。提示提示(tsh)(tsh)继发高血压线索继发高血压

7、线索1 1）年轻人高血压：年龄）年轻人高血压：年龄3030岁，无肥胖岁，无肥胖; ;2 2）突发高血压）突发高血压; ;3 3）恶性高血压）恶性高血压; ;4 4）血压控制后，又突然）血压控制后，又突然(trn)(trn)恶化恶化; ;5 5）严重难治性高血压）严重难治性高血压; ;6 6）有其它提示继发性高血压的线索。）有其它提示继发性高血压的线索。继发性高血压特点：一般血压较高（继发性高血压特点：一般血压较高（160/100160/100毫米汞柱以上）；多数难治。毫米汞柱以上）；多数难治。 第十四页，共33页。RH中继发性高血压的鉴别(jinbi) 鉴别继发性高血压常用的基本检查 血常规、

8、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24小时尿钠、钾，以及颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声和眼底检查等，记录身高(shn o)、体重计算体重指数（BMI）、按照MDRD公式计算估算的肾小平滤过率（eGFR）第十五页，共33页。RH中继发性高血压的鉴别(jinbi) 主要(zhyo)专科检查 肾动脉超声和CTA；睡眠呼吸监测；肾上腺CT，血浆醛固酮/肾素及其比值的测定，醛固酮抑制或激发试验；血、尿儿茶酚胺测定以及131碘MIBG闪烁扫描示踪；皮质醇节律和地塞米松抑制试验第十六页，共33页。RH的治疗(zhlio)RHRH的治疗的治疗(zhlio) (zhlio) 未未达达标标第十七页，共33页。

9、难治性高血压治疗(zhlio)策略生活方式运动运动(yndng)、饮食、减肥、戒烟、限盐、饮食、减肥、戒烟、限盐、限酒限酒药物治疗个体化、多靶点个体化、多靶点介入治疗肾动脉交感神经肾动脉交感神经(jiogn-shnjng)射频消融射频消融术（术（RND）第十八页，共33页。矫治矫治(jio zh)(jio zh)不良生活方式不良生活方式 1）减轻体重；2）限盐，建议食盐量6g/d；3）高纤维、低脂饮食(ynsh)；4）增加体力活动，每天进行50最大耗氧量强度的有氧运动至少30分钟，且每周尽量多的天数进行体力活动；5）适度酒精摄入，建议大多数男性每日不超过2杯（红酒300ml以内，啤酒600ml

10、左右），女性或较低体重的人减半。注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。 第十九页，共33页。停用干扰血压的药物；正确地使用利尿剂；合理的联合用药；尽量应用长效制剂；遵循个体化原则。药物药物(yow)(yow)治疗治疗 药物治疗(zhlio)原则第二十页，共33页。 治疗药物的选择治疗药物的选择 对于高肾素及高交感活性：血管紧张对于高肾素及高交感活性：血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素转换酶抑制剂素转换酶抑制剂（ACEIACEI）、血管紧张）、血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）和）和受体阻受体阻滞剂。滞剂。 对于容量增高及循环对于容量增

11、高及循环RAASRAAS低下：钙通道阻滞剂（低下：钙通道阻滞剂（CCBCCB）和利尿剂为主。）和利尿剂为主。药物药物(yow)(yow)治疗治疗 第二十一页，共33页。 肾功能不全：对于eGFR30mg/min1.73m2)的患者应采用襻利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RASI抑制剂的使用(shyng)或剂量受限，应增加CCB的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用。 肥胖患者：增加RASI抑制剂的剂量。 以收缩压升高为主或老年：增加CCB加量。 药物药物(yow)(yow)治疗治疗 第二十二页，共33页。 推荐三药联合方案(fng n)：RASI抑制剂CCB噻嗪类利尿剂 第4种选

12、择：螺内酯（需要评估肾功能和潜在高血钾的风险），或联合受体阻滞剂、-受体阻滞剂或受体阻滞剂。 第5种降压药物的选择：可乐定、利血平等中枢神经抑制药物药物药物(yow)(yow)治疗治疗 第二十三页，共33页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗 第二十四页，共33页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗 第二十五页，共33页。第二十六页，共33页。 治疗依从性评估药物调整阶段每24周随诊1次，通过与患者和家属交谈了解服药种类、数量、频率和时间，并根据每次处方的药量和患者取药的频率计算服药依从性。耐心听取患者对用药方案的意见并予以针对性的调整是提高(t go)治疗依从性的有效方法。服用受体阻滞剂

13、者通过测定心率、服用受体阻滞剂者测定立位时血压变化、服用利尿剂者观察血尿酸、血钾的变化等均有助于判断服药的依从性情况。药物药物(yow)(yow)治疗治疗 第二十七页，共33页。 由于RH患者心血管风险明显增加，控制血压是治疗的重要环节和目标。RH患者在进行规范合理的强化治疗干预后，仍有部分患者的血压控制不满意。近年，以肾动脉交感神经(jiogn-shnjng)消融术（RDN）为代表的介入性治疗逐渐引起人们的关注，有望成为药物治疗控制不良的RH患者的一种新的治疗方法。有创介入有创介入(jir)(jir)治疗治疗 第二十八页，共33页。肾动脉交感神经肾动脉交感神经(jiogn-shnjng)(j

14、iogn-shnjng)消融术（消融术（RDNRDN） 由于肾交感神经过度激活(j hu)是高血压的发病和维持的重要病理生理基础，并且肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经肾动脉主干外膜，这一解剖特点决定了RDN可选择性消融大部分肾交感神经纤维。通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。第二十九页，共33页。 对于临床上明确判断为真性RH患者、无法(wf)耐受多种降压药物联合治疗或治疗依从性很差的高血压患者，在知情同意的情况下可考虑行RDN。 肾动脉交感神经肾动脉交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)消融术（消融术（RDNRDN） 第三十页，共33页。 RH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊断和有效的治疗至关重要(zhngyo)。 但需要仔细地甄别病因，其中药物治疗剂量不足及不合理、用药时间不当以及生活方式不良、治疗依从性差等均是重要(zhngyo)的原因，继发性高血压也会导致血压难以控制。 动态血压监测及家庭血压测量对于明确RH患者的血