第三章-水电解质(1.水钠)

1、病理生理学Pathophysiology人卫7版 研究疾病发生发展和转归的一般规律一般规律， 研究患病机体的功能功能与代谢代谢的动态变化和机制，揭示疾病的本质， 为疾病的诊断和防治提供理论和实验依据。 基本病理过程与疾病的关系基本病理过程与疾病的关系致病因素致病因素疾疾 病病水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱酸硷平衡紊乱酸硷平衡紊乱发发 热热应应 激激弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血休休 克克缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤一、正常水钠代谢一、正常水钠代谢体液：水水+溶质，约占体重溶质，约占体重 60%（一）体液容量和分布（一）体液容量和分布组织间液组织间液细胞内液细胞内液 (ICF)40% 阳

2、离子阳离子 mEq/L阴离子阴离子 mEq/L细胞外液细胞外液内内 液液细细 胞胞HPO42- 蛋白质血浆组织间液151145198151145198（二）（二）（三）体液的渗透压（三）体液的渗透压体液渗透压取决于体液中溶质的分子或离子的数目体液渗透压取决于体液中溶质的分子或离子的数目正常血浆渗透压正常血浆渗透压 280 310 mOsm/L(mmol/L) = 2Na+ (mmol/L) +尿素 (mmol/L) + 葡萄糖 (mmol/L) 310 mmol/L 高渗ECF晶体渗透压晶体渗透压（Na+、Cl 、HCO3、尿素、葡萄糖）ECF胶体渗透压胶体渗透压（蛋白质） 血浆内 蛋白质(5

3、0g/L) 电解质 (失钠失钠 310 150失水失水失钠失钠 280 失水失水F 血清血清Na+ 130mmol/LF 血浆渗透压血浆渗透压 失失Na+ （低渗液丢失）（低渗液丢失）F 血清血清Na+ 150mmol/LF 血浆渗透压血浆渗透压 310mmol/LF细胞外液和细胞内液容量减少细胞外液和细胞内液容量减少 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia)经呼吸道经呼吸道 通气过度经皮肤经皮肤 高热大汗经肾经肾 尿崩症 渗透性利尿经消化道经消化道 吐泻引流1. 原因和机制原因和机制F水丢失过多水丢失过多F水摄入不足水摄入不足中枢功能障碍中枢功

4、能障碍 (脑细胞脱水脑细胞脱水)2. 对机体的影响对机体的影响 对外周循环影响较轻对外周循环影响较轻 尿钠尿钠 (醛固酮醛固酮 ) 细胞内细胞内液容量液容量 胞外液胞外液渗透压渗透压口渴明显口渴明显尿量尿量 , 比重比重 (ADH )重症儿童：重症儿童：脱水热脱水热 细胞外细胞外液容量液容量 3. 处理原则处理原则防治原发病，去除病因防治原发病，去除病因补充水分，补充水分，口服为主，必要时静脉输入 （葡萄糖液为主，适当补充钠和钾）（三）（三） 等渗性脱水等渗性脱水 (isotonic dehydration)F 钠水等比例丢失，血容量减少钠水等比例丢失，血容量减少F 血清血清Na+和血浆渗透压

5、正常和血浆渗透压正常 血钠浓度正常的细胞外液容量减少血钠浓度正常的细胞外液容量减少等渗性脱水等渗性脱水1. 原因和机制原因和机制细胞外液细胞外液渗透压正常渗透压正常2. 对机体的影响对机体的影响血容血容量量 醛固酮醛固酮 ADH 细胞外液细胞外液渗透压正常渗透压正常尿量尿量 尿钠尿钠 比重比重 外周循环衰竭外周循环衰竭 (血压血压 , 休克休克)晚期晚期/重症重症血容量严重血容量严重等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不处理不处理 3. 处理原则处理原则摄水不足摄水不足/失水过多失水过多 体液丧失体液丧失+单纯补水单纯补水胞外液等渗胞外液等渗胞内影响不明显

6、胞内影响不明显水钠等比例丢失水钠等比例丢失口渴口渴/少尿少尿/休克休克 脱水体征脱水体征 130150减少减少补充偏低渗液补充偏低渗液脱水征脱水征/休克休克脑细胞水肿脑细胞水肿口渴口渴/少尿少尿/脑细胞脱水脑细胞脱水易脑出血和脱水热易脑出血和脱水热 150 mmol/L 减少或增加减少或增加减少减少补充等渗补充等渗/偏高渗液偏高渗液补充水分为主补充水分为主三型脱水比较减少，比重减少，比重增加，比重增加，比重减少，比重减少，比重低容量性低容量性高钠血症高钠血症低容量性低容量性正常钠血症正常钠血症低容量性低容量性低钠血症低钠血症高容量性高容量性低钠血症低钠血症 水中毒水中毒 低渗性脱水低渗性脱水高

7、渗性脱水高渗性脱水 水水 肿肿 等渗性脱水等渗性脱水水钠代谢障碍的分类水钠代谢障碍的分类高容量性高容量性正常钠血症正常钠血症脱水脱水（二）水（二）水 中毒中毒（三）水肿（三）水肿 高容量性高容量性低钠血症低钠血症（二）水中毒（二）水中毒 (water intoxication)（二）水中毒（二）水中毒 (water intoxication)F 水摄入超过肾排水能力水摄入超过肾排水能力F 细胞内、外液量增多细胞内、外液量增多 体钠总量未减少体钠总量未减少 （急性重症可迅速致死）（急性重症可迅速致死）过多低渗液过多低渗液在体内滞留在体内滞留水摄入过多（尤其是静脉输入）水摄入过多（尤其是静脉输入）

8、 1、原因和机制、原因和机制 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 ADH分泌过多分泌过多+水排出能力减少水排出能力减少 ADH分泌异常增多综合征分泌异常增多综合征恶性肿瘤等恶性肿瘤等 应激状态应激状态恐惧、恐惧、剧痛、失血、休克、外伤等剧痛、失血、休克、外伤等细胞外液渗透压AngIIAngII 渗透压渗透压-R容量容量/压力压力-R 血容量血浆渗透压血浆渗透压血容量血容量 ADH 肾小管肾小管肾小管重肾小管重吸收水吸收水 渴渴觉觉中中枢枢饮水饮水下丘脑下丘脑视上核视上核 室旁核室旁核神经垂体神经垂体疼痛疼痛 紧张紧张 细胞外液细胞外液2、对机体的影响、对机体的影响细胞外低渗细胞外低渗低低 钠钠血血

9、症症胞外液转入胞内 细胞内液细胞内液脑水肿脑水肿颅内高压颅内高压3、处理原则、处理原则防治原发病，去除病因防治原发病，去除病因轻症患者，停止或限制水分摄入轻症患者，停止或限制水分摄入出现脑水肿者，用高渗盐水，强力利尿。出现脑水肿者，用高渗盐水，强力利尿。（三）水肿（三）水肿 (Edema)过多液体在过多液体在 组织间隙组织间隙 或或 体腔体腔 内积聚内积聚（三）水肿（三）水肿 (Edema)高容量性高容量性正常钠血症正常钠血症局部性局部性全身性全身性 心性、肝性、肾性心性、肝性、肾性营养不良性、特发性营养不良性、特发性 炎性、淋巴性、炎性、淋巴性、 血管神经性血管神经性分类分类按分布范围按分布

10、范围按发生原因按发生原因皮下水肿、肺水肿皮下水肿、肺水肿脑水肿、喉头水肿脑水肿、喉头水肿视乳头水肿视乳头水肿按部位按部位组织间隙组织间隙（水肿）（水肿） 体体 腔腔（积水）（积水） 体体 液液 （60%）细胞内液细胞内液（40%）血血 浆浆 组织间隙组织间隙（水肿）（水肿） 体体 腔腔（积水）（积水）回回收收渗渗出出摄摄入入排排出出体内外体内外液体交换液体交换血管内外血管内外液体交换液体交换失平衡失平衡失平衡失平衡回回收收排排出出细胞外液细胞外液（20%）机理机理组织间液组织间液毛细血管毛细血管 血管内压血管内压 23 组织内压组织内压 血浆胶渗压血浆胶渗压 25组织胶渗压组织胶渗压 8有效流

11、体静压有效流体静压 有效胶体渗透压有效胶体渗透压 17实际滤过压实际滤过压 8 1. 1. 组织液生成过多组织液生成过多机理机理血管内外血管内外液体交换液体交换失平衡失平衡（1）毛细血管流体静压）毛细血管流体静压（2）血浆胶体渗透压）血浆胶体渗透压（3）微血管壁通透性）微血管壁通透性（4）淋巴回流受阻）淋巴回流受阻血管内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡的机制和原因的机制和原因（1）毛细血管流体静压）毛细血管流体静压内压内压有效滤过压有效滤过压组织液生成组织液生成血浆胶渗压血浆胶渗压有效滤过压有效滤过压血浆血浆白蛋白白蛋白减少减少白蛋白合成白蛋白合成(肝病、营养不良肝病、营养不良)(肾病肾病)

12、白蛋白消耗白蛋白消耗(慢性感染、肿瘤慢性感染、肿瘤)（2）血浆胶体渗透压）血浆胶体渗透压通透性通透性蛋白漏出蛋白漏出血浆蛋白含量血浆蛋白含量组织液蛋白含量组织液蛋白含量（3）微血管壁通透性）微血管壁通透性炎症炎症 (感染,创伤,化学或昆虫咬伤)变态反应变态反应(过敏)淋巴回流淋巴回流含蛋白液滞含蛋白液滞留组织间隙留组织间隙 组织间液组织间液 体体 液液 （60%）细胞内液细胞内液（40%）血血 浆浆组织间隙组织间隙（水肿）（水肿） 体体 腔腔（积水）（积水）回回收收渗渗出出摄摄入入排排出出血管内外血管内外液体交换液体交换失平衡失平衡体内外体内外液体交换液体交换失平衡失平衡回回收收排排出出细胞外

13、液细胞外液（20%）机理机理球管平衡和失衡球管平衡和失衡9999.5%0.51% 2. 2. 钠水潴留钠水潴留机理机理体内外体内外液体交换液体交换失平衡失平衡肾排钠水肾排钠水 ( (一一) )肾小球滤过率肾小球滤过率( (二二) )肾小肾小管重吸收管重吸收 球管失衡球管失衡体内外液体交换失衡的根本原因体内外液体交换失衡的根本原因(1(1) )肾小球滤过率肾小球滤过率 广泛的肾小球病变广泛的肾小球病变肾小球滤过面积明显肾小球滤过面积明显GFR交感-肾上腺髓质、R-A系统入球小动脉收缩心衰肾病综合症等急性、慢性肾小球肾炎肾小管重吸收未相应减少 排钠、水 有效循环血量有效循环血量 (ECBV)肾血流

14、量肾血流量(2(2) )肾小肾小管重吸收管重吸收 醛固酮分泌醛固酮分泌 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 心房肽分泌心房肽分泌 肾小球滤过分数肾小球滤过分数 肾小球滤过未相应增加肾小球滤过未相应增加 排钠、水排钠、水远端小管和集合管远端小管和集合管重吸收钠水重吸收钠水 近端小管近端小管重吸收钠水重吸收钠水 心房钠尿肽分泌心房钠尿肽分泌 (atrial natriuretic peptide, ANP)ANP近端小管重吸收钠水近端小管重吸收钠水 抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌抑制抑制肾素分泌肾素分泌 作用作用减弱减弱作用作用减弱减弱抑制抑制醛固酮滞钠醛固酮滞钠作用作用减弱减弱血量增加血量增加/血钠增高

15、血钠增高/心房扩张心房扩张 心衰、肾病综合症等RBF (600)GFR (125)20%交感神经兴奋交感神经兴奋RBF (300)GFR (125)RBF (600)20%GFR：肾小球滤过率肾小球滤过率RBF：肾血流量：肾血流量 肾小球滤过分数肾小球滤过分数 (filtration fraction, FF)30%GFR (65)GFR (90)出球小动脉细长出球小动脉细长 收缩收缩+入球小动脉粗短入球小动脉粗短 收缩收缩+ +FF 无蛋白液滤出无蛋白液滤出 肾小管周围毛细血管肾小管周围毛细血管血浆蛋白浓度血浆蛋白浓度 钠水重吸收增多钠水重吸收增多 有效循环血量减少有效循环血量减少 肾小管周

16、围毛细肾小管周围毛细血管血流量血管血流量 RBF交感交感神经神经入球入球A收缩收缩 出球出球A收缩收缩 滤过压滤过压 GFR 肾脏肾脏近球近球细胞细胞循环血量减少循环血量减少肾动脉压肾动脉压致密斑钠负荷致密斑钠负荷交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II肾上腺肾上腺醛固酮醛固酮肾小管肾小管 重吸收重吸收水钠水钠循环血量增加循环血量增加血管紧张素原血管紧张素原肾动脉压肾动脉压 醛固酮分泌醛固酮分泌 (aldosterone, ALD)灌注压GFR（心衰、肝硬化腹水、肾病综合征）ECBV 肾血流量肾血流量 入球小动脉入球小动脉牵张感受器牵张感受器流经致密斑钠

17、量减少流经致密斑钠量减少 肾素肾素血管紧张素血管紧张素重吸收钠重吸收钠 近球近球细胞细胞 醛固酮分泌醛固酮分泌 (aldosterone, ALD)醛固酮醛固酮灭活减少生成增加肝硬化肝硬化渗透压渗透压-R容量容量/压力压力-R 肾小管肾小管重吸收水重吸收水 ECBV肾肾 素素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮肾小管肾小管重吸收钠重吸收钠 抗利尿激素抗利尿激素分泌分泌 (antidiuretic hormone, ADH)渗透压渗透压 漏出液漏出液(transudate)比重比重 1.0151.015蛋白含量蛋白含量 25g25gL L细胞数细胞数 5001.0181.018、可达可达303050g50gL L可见多数白细胞可见多数白细胞特点及影响特点及影响意义意义 多数水肿多数水肿 炎性水肿炎性水肿 1. 1.水肿的特点水肿的特点（2 2）水肿的皮肤特征）水肿的皮肤特征 动态检测体重的增减，比观察皮肤凹陷更敏感,是观察水肿消长的最有价值的指标。凹陷性水肿凹陷性水肿 (pitting edema)显性水肿显性水肿 (frank edema)隐性水肿隐性水肿 (recessive edema)组织间隙水组织间隙水胶体网状物吸附胶体网状物吸附游游 离离(99%)(1%)（3 3）全身性水肿的分布特点）全身性水肿的分布特点重力效应（心脏性水肿下垂部位）重力效应（心