透析用水和透析液的微生物控制-刘丁

1、刘丁，博士，硕士生导师，第三军医大学大刘丁，博士，硕士生导师，第三军医大学大坪医院感染控制科主任，重庆市医院感染控坪医院感染控制科主任，重庆市医院感染控制中心常务副主任。中国医院协会医院感染制中心常务副主任。中国医院协会医院感染管理专委会常委，中华预防医学会医院感染管理专委会常委，中华预防医学会医院感染控制分会委员，中国老年医学会感染质控分控制分会委员，中国老年医学会感染质控分会常委，重庆市医院协会医院感染管理专委会常委，重庆市医院协会医院感染管理专委会主任委员。会主任委员。 微生物微生物动动植植物物头脑80%肌肉75%肝脏86%血液75%肾脏83%心脏75%肺86% 每位患者按每周每位患者按

2、每周3 3次，每次次，每次150L150L计算：计算：每年：每年：23400L23400L的透析液，其中的透析液，其中99%99%为反渗水，为反渗水， 每所医院血透中心按每所医院血透中心按5050位患者计算：位患者计算：每年：每年：1 1，000000，000L000L的透析液的透析液 20082008年全球范围的透析中心估计年全球范围的透析中心估计2525，000000所所每年：需要每年：需要2525，000000，000000，000L000L的透析液的透析液接触水源接触水源水的吸收水的吸收水的排泄水的排泄14L/14L/周周胃肠道上皮胃肠道上皮细胞的选择细胞的选择性吸收性吸收肾脏选择性肾

3、脏选择性的滤过的滤过+ +其其他方式排泄他方式排泄150L/150L/次次非选择性的非选择性的人工膜扩散人工膜扩散人工膜非选人工膜非选择性滤过择性滤过+ +其其他方式排泄他方式排泄健健康康人人群群透透析析患患者者水是通过人工膜扩散到血液中去的水是通过人工膜扩散到血液中去的透析膜不能选择性吸收或排斥某种离子透析膜不能选择性吸收或排斥某种离子只要分子大小适合穿过透析膜都可以进入血液只要分子大小适合穿过透析膜都可以进入血液净化的血液从透析器泵入动静脉瘘净化的血液从透析器泵入动静脉瘘代谢废物代谢废物100 00010 0001 0001001010A0A0A0A0A01A5 10 1 0.5 0.1

4、0.05 0.01 0.005 0.001 0.0005 0.0001 细细菌菌肽肽聚聚糖糖内内毒毒素素病病毒毒透析膜透析膜最大孔径最大孔径A 分布在各种革兰阴性细菌的外膜上内毒素成分布在各种革兰阴性细菌的外膜上内毒素成分为分为脂多糖脂多糖（KPSKPS）或）或脂低聚糖脂低聚糖（LOSLOS）。）。 细菌生长时释放量低细菌生长时释放量低 细菌溶解时大量释放细菌溶解时大量释放真菌真菌4 4铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌68-23068-230曲霉菌曲霉菌110110大肠埃希菌大肠埃希菌130130克雷伯菌克雷伯菌1111，000000沙门氏菌沙门氏菌1414，000000不动杆菌不动杆菌4040，00

5、0000其他肠杆菌其他肠杆菌4242，000000细菌种类（细菌种类（10108 8CFU/ml)CFU/ml)内毒素（内毒素（EUEU） 透析用水系统中生物膜形是不可避免的。透析用水系统中生物膜形是不可避免的。 生物膜生长的程度依赖于有效的营养。生物膜生长的程度依赖于有效的营养。 生物膜生长到一定程度，会导致生物膜生长到一定程度，会导致细菌细菌和和内毒素内毒素的增加。的增加。 当生物膜达到这种阶段时，通常被称为当生物膜达到这种阶段时，通常被称为生物淤积生物淤积。 避免生物淤积的关键是延缓生物膜的发展。避免生物淤积的关键是延缓生物膜的发展。 系统的所有微生物控制系统的所有微生物控制策略主要是为

6、了限制生物淤积策略主要是为了限制生物淤积。 最重要的是在血液透析系统操作前就应开始消毒过程。最重要的是在血液透析系统操作前就应开始消毒过程。 全世界有全世界有2828，500500个透析室，按以下二个透析室，按以下二项要求为标准：即项要求为标准：即预防消毒的策略预防消毒的策略（定期（定期消毒）并采用敏感的消毒）并采用敏感的微生产物培养技术微生产物培养技术作作为验证工具。估计只有为验证工具。估计只有2 2，000000所透析室能所透析室能够达到。够达到。 对透析设备进行常规性消毒，目的是减少细对透析设备进行常规性消毒，目的是减少细菌繁殖的机会，杜绝生物淤积的产生。菌繁殖的机会，杜绝生物淤积的产生

7、。 每天透析机消毒和高频率的水处理系统消毒每天透析机消毒和高频率的水处理系统消毒属于预防性消毒。属于预防性消毒。 1950 1950年美国学家无意中观察海鸥饮用高盐份的海水。年美国学家无意中观察海鸥饮用高盐份的海水。他经过解剖发现在海鸥嗉囊位置有一层薄膜，该薄膜构他经过解剖发现在海鸥嗉囊位置有一层薄膜，该薄膜构造非常精密。海鸥正是利用了这薄膜把海水过滤为可饮造非常精密。海鸥正是利用了这薄膜把海水过滤为可饮用的淡水，而含有杂质及高浓缩盐份的海水则吐出嘴外。用的淡水，而含有杂质及高浓缩盐份的海水则吐出嘴外。活性炭能去除水中的游离氯，从而造就了更活性炭能去除水中的游离氯，从而造就了更适合细菌生长环境

8、。适合细菌生长环境。细菌可在反渗膜上生长细菌可在反渗膜上生长 繁殖，影响反渗效果，繁殖，影响反渗效果， 甚至可能进入纯水中。甚至可能进入纯水中。任何水处理系统都无法任何水处理系统都无法 彻底杜绝生物污染，必彻底杜绝生物污染，必 须须进行消毒进行消毒维护。维护。能够达到中、高水平消毒；能够达到中、高水平消毒；不影响水处理系统的稳定性；不影响水处理系统的稳定性；对患者及操作人员安全。对患者及操作人员安全。 包括：包括：供水管路供水管路热消毒和热消毒和反渗机反渗机的热消毒。的热消毒。 影响：决定加热温度和加热的速率。影响：决定加热温度和加热的速率。 参数：管路回水末端温度参数：管路回水末端温度858

9、5，接触时间，接触时间30min30min 使用：不使用化学剂，环保和高频。使用：不使用化学剂，环保和高频。 成本：需要使用特殊的耐热材料，时间成本也高。成本：需要使用特殊的耐热材料，时间成本也高。 效果：效果： 种类：过氧乙酸、次氯酸钠、专业消毒剂种类：过氧乙酸、次氯酸钠、专业消毒剂 检测：检测： 过氧乙酸过氧乙酸 最常用的消毒剂，消毒效果较好、安全性高最常用的消毒剂，消毒效果较好、安全性高 使用中要控制使用中要控制PHPH值（一般不低于值（一般不低于3.0-3.53.0-3.5） 次氯酸钠次氯酸钠 腐蚀性较强。会损害反渗膜，仅能消毒反渗水箱和管路腐蚀性较强。会损害反渗膜，仅能消毒反渗水箱和

10、管路冲洗后残余浓度冲洗后残余浓度0.1mg/L0.1mg/L- 自动自动+ +手动，简单方便手动，简单方便- 不使用消毒剂，无残留不使用消毒剂，无残留- 对部件质量要求严格对部件质量要求严格- 价格相对较高价格相对较高- 手动，不方便手动，不方便- 使用消毒剂，有残留危险使用消毒剂，有残留危险- 最终浓度不宜掌握最终浓度不宜掌握- 价格相对便宜价格相对便宜刘学军，透析设备消毒与感染控制刘学军，透析设备消毒与感染控制关注供水支路（连接反渗水主管与每台透关注供水支路（连接反渗水主管与每台透析机间的管路）的消毒析机间的管路）的消毒消毒时打开所有透析机，让其处于冲洗状态消毒时打开所有透析机，让其处于冲

11、洗状态检测透析机排水口消毒液浓度，定时关闭机检测透析机排水口消毒液浓度，定时关闭机冲洗消毒液时再次打开透析机，排出消毒液冲洗消毒液时再次打开透析机，排出消毒液再测透析面排水口消毒液浓度，确保无残留再测透析面排水口消毒液浓度，确保无残留基本要求基本要求在要求的时间内达到高水平消毒在要求的时间内达到高水平消毒对透析设备没有损坏对透析设备没有损坏容易冲洗干净，无残留容易冲洗干净，无残留对操作人员安全对操作人员安全对环境无害对环境无害价格容易接受价格容易接受特点特点 8585，无化学残留，对患者、环境无，无化学残留，对患者、环境无害，安全性高害，安全性高问题问题 部分透析机无热消毒功能部分透析机无热消

12、毒功能 属于巴氏消毒，效果与时间有关属于巴氏消毒，效果与时间有关 无法除钙，需增加除钙操作无法除钙，需增加除钙操作 对设备的影响有待进一步观察对设备的影响有待进一步观察特点特点 对透析机内部的水进行加热（对透析机内部的水进行加热（8585），的同时），的同时加入化学剂（柠檬酸），达到消毒除钙的目的。加入化学剂（柠檬酸），达到消毒除钙的目的。问题问题 有化学残留的可能，需检测残余量（有化学残留的可能，需检测残余量（PHPH） 对设备稳定性的影响比热消毒更严重。对设备稳定性的影响比热消毒更严重。柠檬酸：消毒、脱钙柠檬酸：消毒、脱钙乳酸：脱脂乳酸：脱脂果酸：抑菌、缓腐果酸：抑菌、缓腐氮化硼：高温润滑

13、氮化硼：高温润滑特点特点 常温下用化学消毒剂（次氯酸钠、过氧乙酸等）常温下用化学消毒剂（次氯酸钠、过氧乙酸等）对透析机消毒，次氯酸钠是最常见的消毒剂。对透析机消毒，次氯酸钠是最常见的消毒剂。问题问题 腐蚀性比较强，对透析机内水系统有损害腐蚀性比较强，对透析机内水系统有损害 不能清除机器内的碳酸钙沉积。不能清除机器内的碳酸钙沉积。方法方法成分成分消毒消毒脱钙脱钙脱脂脱脂热消毒热消毒水水+ +热化学消毒热化学消毒柠檬酸柠檬酸+复合柠檬酸复合柠檬酸+冷化学消毒冷化学消毒次氯酸钠次氯酸钠+复合过氧乙酸复合过氧乙酸+ + + 对于评价水质的取样频率一直以来存在争论。对于评价水质的取样频率一直以来存在争论

14、。 微生物评价的取样频率和本地的消毒策略微生物评价的取样频率和本地的消毒策略以及对于结果的要求有关（通常每月一次）。以及对于结果的要求有关（通常每月一次）。 水水/ /透析液的微物物通常用两种方法。透析液的微物物通常用两种方法。培养基：平板计数琼培养基：平板计数琼(Plate Count Agar,(Plate Count Agar,PCA)PCA)孵育时间：孵育时间：24-4824-48小时小时孵育温度：孵育温度：353522可能只检出了可能只检出了水样细菌总数中很少的一部水样细菌总数中很少的一部分分，其他未检出细菌根本就不能在检测环，其他未检出细菌根本就不能在检测环境中生长期，或者境中生长

15、期，或者生长相对缓慢生长相对缓慢，在设定，在设定时间内不能形成可见菌落。时间内不能形成可见菌落。细菌存活但不能被检出细菌存活但不能被检出培养基的选择性培养基的选择性培养方法的固有缺陷培养方法的固有缺陷细菌的胁迫受损与再生长细菌的胁迫受损与再生长余氯的含量较高余氯的含量较高培养介质培养介质 低营养成分培养基有低营养成分培养基有TGEATGEA培养基、培养基、R2AR2A培养基、培养基、CPSCPS培养基、培养基、DPDP琼脂培养基等。琼脂培养基等。孵育时间孵育时间 3535是最不适宜获得最高菌落数的温度，计数是最不适宜获得最高菌落数的温度，计数结果不及结果不及2828时的时的14%14%，202

16、0时的时的20%20%。孵育温度孵育温度 细菌总数会随培养时间延长而增加。一般细菌总数会随培养时间延长而增加。一般12-12-14d14d可达到最高计数，而在前可达到最高计数，而在前6 6天，增长速率最快。天，增长速率最快。 医用水中以异养菌的生长繁殖最快，数医用水中以异养菌的生长繁殖最快，数量也最多，它基本上代表了水中全部细菌的数量也最多，它基本上代表了水中全部细菌的数量，所以一般测定时，常以异养菌的数量代表量，所以一般测定时，常以异养菌的数量代表水中细菌总数。这类细菌能产生致密的黏液水中细菌总数。这类细菌能产生致密的黏液，是属黏液型细菌，产生生物膜和生物淤积对，是属黏液型细菌，产生生物膜和

17、生物淤积对循环水危害很大。循环水危害很大。 20152015年国家药典要求，用年国家药典要求，用R2AR2A培养基对医培养基对医疗用水进行培养检测。疗用水进行培养检测。倾注法倾注法涂布法涂布法滤膜法滤膜法培养基培养基/ /方法方法细菌总数（细菌总数（CFU/mlCFU/ml）2d2d3d3d7d7dPCA/PCA/倾倒平皿时倾倒平皿时PCA/PCA/均匀涂布法均匀涂布法m-SPC/m-SPC/滤膜法滤膜法3535390390707012012040040094094040040043043017001700 R2A/R2A/均匀涂布法均匀涂布法R2A/R2A/滤膜法滤膜/p>

18、44034003400100010003800380023002300耐氯菌在耐氯菌在R2AR2A培养基上生长良好，培养基上生长良好，2828培养培养5-75-7天后，天后，生长缓慢的耐氯菌菌落开始出现，其对生长缓慢的耐氯菌菌落开始出现，其对1.0mg/L1.0mg/L的游的游离氯的抵抗力很强。离氯的抵抗力很强。NA男性、年龄男性、年龄输血次数输血次数器官移植器官移植静脉药物注射静脉药物注射透析方式透析方式血液透析的时间血液透析的时间未按标准执行感染控制实践未按标准执行感染控制实践透析单位丙肝病毒感染的患病率透析单位丙肝病毒感染的患病率病人接近感染的患者病人接近感染的患者透析机器相互传染透析机器相互传染透析器复用处理中膜的完整性破坏透析器复用处理中膜的完整性破坏Natov SN.Minerva Urol Nefrol,2005 Sep;57(3):175-97患者参与患者参与与患者及他们的照看与患者及他们的照看者讨论重要的感染预者讨论重要的感染预防实践，如手卫生。防实践，如手