胸外科诊疗规范

1、胸外科诊疗规范第一章胸腔外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤、肋骨骨折定义肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。诊断（一）病史：有胸部外伤史。（二）体格中查：1 骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。2 严重肋骨骨折（特别合并血气胸者）有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绡，脉搏增快，血压降低。3 如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音（气胸）或实音（血胸）。4,多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。（三）辅助检查l-X线摄片：可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，

2、如临床上疑有骨折应按骨折处理。2胸部C微查：有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。治疗（一）单纯性肋骨骨折：胸壁软组织仍保持完整，-般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。止痛方法有：1 .局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。2 .肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml,范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。3 .胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm,依次自下而上作叠瓦状敷贴（上、

3、下胶布重叠1/3）,贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。（二）多根肋骨双骨折：1 .包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。2 .骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。3 .胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。（三）开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛（应保护骨膜），合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。治愈标准1 .症状减轻。2 .局部压痛减轻。3 .无其他并发症存在。二、血胸定义胸膜腔内积血称之诊断（一）病史

4、：有胸部外伤史。（二）体格检查：病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。（三）辅助检查：1 .X线检查：可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。2 .胸腔穿刺：抽出积血，即可确诊。治疗（一）非进行性血胸：一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过1000ml必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。（二）进行性血胸：闭式月腔引流量持续3小时，每小时超过200m|

5、即有进行性出血；首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。（三）凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。（四）血胸感染按脓胸处理。治愈标准1 .症状消失。2 .体温、血象正常。3 .胸腔积血已抽尽或经引流排出。4. X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。三、气胸定义胸腔内积气称之诊断（一）病史：有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。（二）体格中查：1 胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。2

6、开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。3 张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。（三）辅助检查lX线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。4 胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出（测压力在+l5cmH2O以上）。治疗（一）闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%A下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30晒症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。（二）开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。（三）张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。

7、胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。治愈标准1 .症状消失。2 .胸壁伤口愈合。3 .X线检查：气体消失，无积液，肺扩张良好。四、严重的胸外伤如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。第二节食管癌定义食管粘膜上皮组织的恶性肿瘤诊断（一）病史1 .早期症状轻微，主要表现为进食时胸骨后不适，摩擦感、刺痛、微痛或异物停留感。开始是间歇性的，以后逐渐变为经常性。2 .随着病变的发展，病人出现不同程度的吞咽困难，为持续性、进行性的。甚至可能滴水不入，呕吐等。3 .晚期因肿瘤的外侵、压迫、转移，可出现胸背持续性疼痛，声音嘶哑、呛咳等。（二）体格检查1 .早期病人多无明显体征，

8、随病情发展，进食困难逐渐加重，出现消瘦、贫血及脱水等。2 .晚期病人呈明显恶液质。肿瘤若转移，可出现锁骨上等处淋巴结肿大、肝脾肿大、腹部包块等。（三）辅助检查1 .食管拉网脱落细胞检查可以发现早期病人。2 .食管银餐X线检查是重要的诊断方法。早期粘膜纹理增粗、中断和迂曲，进而可见病变部位充盈缺损、龛影、管腔狭窄，根剂通过受阻，近段食管扩张等，部份病人可见肿瘤之软组织阴影。3 .食管镜检查可直接观察到病变粘膜粗糙、溃疡、肿物及病变的范围，并进行活检，确诊。4 .食管CT佥查可以了解食管与周围脏器的关系，肿瘤外侵程度，远处器官是否转移，淋巴结转移情况，对术前进行TNM期、制定诊疗计划有一定意义。5

9、 .食管腔内B超检查可以了解食管癌的部位、大小与周围脏器关系，癌瘤侵犯食管及外侵深度、附近淋巴结是否肿大能够显示，有助于食管癌的诊断及制定治疗计划。6 .还应进行腹部B超、C偌检查以排除和了解是否有其他部位或远处脏器的转移。治疗（一）外科治疗食管癌一旦诊断明确，病变属于0、I、n、及若干出期者，在病人周身情况许可时，可争取外科治疗。1 .术前准备：术前还应进行心、肺、肝、肾等重要脏器的功能的检查，以判断病人能否耐受手术。（1）了解心肺功能，常规摄胸片、心电图检查心、肺、及肝、肾功能测定。必要时行心脏B超，Hotter等检查。常规测定尿糖及血糖以排除糖尿病。（2）注意口腔卫生，并积极治疗呼吸道感

10、染。（3）纠正水电解质紊乱，补充营养，改善低蛋白血症和贫血。2 .手术原则：（1）在病变比较局限的情况下，应力求彻底切除肿瘤以达到根治性切除。要求在保证病人安全的前提下，有足够的食管切除长度和充分的淋巴结和食管旁结缔组织的清扫。一般胸下段食管癌应行主动脉弓上吻合术，颈段、胸上段食管癌应行颈部吻合术。食管上下缘切除长度一般应距离病变边缘5cm以上。（2）代食管的脏器常用胃，若胃有病变或已被切除，可选用结肠或空肠。（3）在病变已有广泛转移或明显外侵（T。）并经探查判断不可能进行根治性切除的情况下，则应争取姑息性切除以达到改善生活质量和延长生命的目的。术后再进行可能的放射或药物治疗。行姑息性切除时应

11、避免切开或切碎肿瘤组织而加速医源性肿瘤的扩散转移，并应力求减少肿瘤残留体内，可能时应放置金属标记，作为术后放射治疗时定位参考。（4）在肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态确定不能切除时，则应根据病人吞咽困难的程度、全身和术时情况等考虑是否进行减状手术（如食管胃分流吻合术，胃或空肠造痿术，食管腔内置管术等）或中止手术。梗阻的病人还可经胃镜进行激光治疗，减轻管腔狭窄，解决进食。3 .术后处理：（1）鼓励、帮助病人咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，以防肺部感染的发生。（2）注意血压、脉博，保持胸腔引流通畅。（3）保持水、电解质平衡与充足的营养。（4）应用抗菌素控制感染。（二）放射?B疗：适用于晚期病人或任何

12、原因不能手术治疗，以及手术切除不彻底的病人。（三）化学药物治疗：食管癌对化疗相对不太敏感，缓解率低，缓解期短。常用有健择、顺钳等。复方天仙丸、贞茂扶正冲剂等中医、中药、中成药对缓解症状、提高免疫力也有一定的效果。第三节贲门癌定义发生于胃贲门部也就是食管胃交界线下约2cm范围内的癌诊断（一）病史1 .早期病人常于饭后出现上腹不适或饱胀感，亦可有上腹，微痛及烧灼感，食欲不佳。可误认为溃疡病或胃炎，但按溃疡或胃炎治疗无效。2 .肿瘤累及贲门口时，进食出现阻挡感，且程度逐渐加重出现迸行性吞咽困难，食欲减退明显。3 .隐性出血是贲门癌的常见征象。有些可出现急性大出血、呕吐或呕血。4 .肿瘤侵及后腹膜或胰

13、腺时，有腰背部持续性疼痛。5 .晚期出现消瘦、恶液质。（二）体格检查1 .早期病人无阳性体征。随病情的发展，病人消瘦、贫血浮肿。晚期病人出现恶液质。2 .晚期上腹部可触及包块或锁骨上淋巴结肿大。肛门指诊可触及肿物。有肝大、腹水者，可有肝或腹内转移。（三）辅助检查1 .上消化道X线银餐检查可见胃底、贲门处粘膜中断、充盈缺损，胃壁僵硬及食管扩张，甚至可见肿瘤软组织阴影。2 .纤维胃镜可见肿瘤的部位，大小等影象，活检阳性可以确诊。3 .食管拉网法行脱落细胞检查，可查到肿瘤细胞。4 .锁骨上淋巴结等转移病灶活检可以确诊。治疗（一）诊断明确、病变局限于贲门或部分食管下段及胃小弯垂直部、胃体，能够手术切除

14、者，应予手术切除上半胃或全胃，重建消化道。（二）全身情况差、剧烈腰背痛、锁骨上淋巴结转移、远处器官转移、严重的心肺肝肾等重要脏器功能障碍者，均不宜手术治疗。（三）不宜手术治疗的病人可考虑化学药物治疗。食管癌（含贲门癌）疗效标准（一）治愈：病变切除、食管重建术后，恢复良好，或经放疗后症状消失，局部病变消退。（二）好转：食管或贲门癌切除仍残存转移淋巴结，术后情况尚可，通过胃造痿管可以维持营养。附一：食管癌术前准备:（含贲门癌）（一）全身情况之纠正：1 .补充营养：纠正血浆蛋白，要求总蛋白在5g,H睡lOg以上。2 .纠正水电解质失衡。3 .纠正凝血机制不全。（二）消化道准备：1 .做好口腔卫生。2

15、 .准备作结肠代食管手术者，术前三天口服灭滴灵0.4g,每日四次，术前一日再加服卡那霉素1g,每日四次。3 .准备胃代食管者，术前一天服灭滴灵0.4g,每日4次，卡那霉素1g,每日四次。4 .胃代食管者，术前一日口服流质；结肠代食管者，术前3日口服流质。5 .胃代食管者，术前晚灌肠一次；如有便秘者，术前二日服果导。6 .准备作结肠代食管者，术前二天每晚肥皂水灌肠一次，术前日作清洁灌肠，术晨生理盐水15OOmJ高位灌肠一次。（三）呼吸道准备1 .如有呼吸道症状、慢性支气管炎，需作痰细菌培养，并积极处理，好转后手术。2 .我励病人作有效咳嗽及深呼吸运动。附件二：食管癌及贲门癌病人的术后处理（一）食

16、管癌及贲门癌病人的术后处理与一般胸外科手术后处理原则相同。早期密切观察呼吸、血压、脉搏，保持胸腔引流通畅，鼓励病人咳嗽、咳痰，清除呼吸道分泌物，使肺早期扩张。引流管拔除后，如一般情况良好，可早期起床活动。（二）术后输液及营养：术后禁食，静脉输液根据病人的体液排出量补给，通常每日用1O%G.S1000ml,林格氏液500-1000m1,5%G.N.S500-10O0m1,1O%KCL30-40m1,并给予输血，血浆或人体白蛋白。术后3-4天肠蠕动恢复，肛门排气后由十二指肠营养管（硅胶管输注流质（输入量由少逐日增多）o随着鼻饲量逐日增多，静脉输液量可逐日减少。如若病人恢复良好，无发热无胸腔积液等可

17、停止静脉输液。术后8天左右可经口进流质饮食，术后12天可进软食。（三）抗菌素应用为预防感染及肺部并发症，术后应用氨芳青霉素6givgttq-d,庆大霍素24万uivgttqd,待体温正常后2-3天停药。（四）注意防治术后并发症：如肺炎、脓胸，吻合口痰、乳糜胸等。附件三：食管癌国际TN琳淮和分期（UICCl987）一、食管癌的T（原发肿病）分级标准：Tx原发肿病不能测定To无原发肿病证据Tis原位癌Ti肿病只侵及粘膜固有层或粘膜下层T2肿病侵及肌层T3肿病侵及食管纤维膜T4肿病侵及邻近器官二、食管癌的N（区域淋巴结）分级标准：Nx区域淋巴结不能测定No无区域淋巴结转移Ni区域淋巴结转移食管癌的区

18、域淋巴结定义：颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结三、食管癌的M（区域以外的淋巴结或器官转移一一远处转移）分级标准：Mo无远处转移M有远处转移四、食管癌的TN阳期标准：CBTisNoMoI期TiNoMo口期aT2NoMoT3NoMo口期bTiNoMoT2NMoW期T3NMoT4任彳51NMoIV期任彳BIT任彳可NM以上分期以病理检查为依据，应以pTNM期为记号。第四节贲门失驰缓症定义是一种食管功能运动障碍性疾病，是食管蠕动缺乏及下段食管括约肌松弛障碍为特征诊断（一）病史：1 .多见于2040岁中青年。2 .早期为间歇性吞咽困难，胸骨后闷

19、胀疼痛、呕吐，症状时轻时重，常与情绪有关。晚期因严重吞咽梗阻，食物反流误吸入气管出现咳嗽等呼吸道症状。3 .部分病人有精神症状如情绪不稳定，喜怒无常。（二）体格检查：常无阳性体征，病程长及严重吞咽困难者，可出现消瘦。（三）辅助检查：1 .X线食管银餐检查：银餐通过贲门受阻狭窄，呈鼠尾形或漏斗状，但粘膜光滑，其上食管不同程度扩张，延长，严重者呈"S"形或"Z"形，有食物潴留。2 .内窥镜检查：见食管腔扩大，贲门口狭窄，但粘膜光滑，镜管可通过，半数以上病例食管腔内食物潴留，1/3病例有食管炎表现（粘膜充血，水肿、糜烂，溃疡），少数可见癌肿，除怀疑癌肿外，不作

20、活检，以免影响手术。3 .食管测压检查：食管体蠕动减弱或消失，贲门部压力增高，下段括约肌不随吞咽动作而松驰。治疗一、症状轻者，病人可自寻找出使食物能通过贲门的办法，如细嚼慢咽，食后饮水，以水的重力作用冲压使积存于食管内食物通过狭窄部，或进食时采取不同体位使食物进入胃内。无效者可用气囊、水囊或领囊等扩张食管。二、症状重者，施行贲门肌层切开术及胃底折叠或包绕术，即经胸或经腹切口，纵形切开食管肌层使粘膜膨出，再将肌层粘膜分离达食管周经的1/2,肌层切开长约8-10厘米，其中食管下段占4/5,为防止术后返流性食管炎，将胃底折叠或包绕肌层切开后的粘膜膨出部。三、病程长，吞咽困难严重及中下段食管明显扩张（

21、横经超过5cm）,延屈者，应施行食管切除后正常食管与胃吻合术。第五节食管裂孔疝定义胃的一部分经横膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的症状。诊断（一）病史：1 .多见于婴幼儿或中老年人。2 .呕吐、反复咳嗽、呕血、拉黑粪，烧心。3 .食管旁疝如发生嵌顿，绞窄出现剧烈疼痛。（二）体格检查：婴幼儿发育差及营养不良、贫血。（三）辅助检查：1 .X线食管银餐检查：膈上出现疝囊，食管裂孔扩大并有胃粘膜进入膈上，可见银剂返流入食管。2 .食管测压检查：食管下括约肌区压力下降。3 .内窥镜检查：齿线上移，膈裂孔压迹与齿线间距加大，胃角变浅，贲门口扩大或松驰，食管腔内见到胃粘膜，食管下段炎症表现（充血、血管纹理模糊，粘

22、膜糜烂、溃疡），可见胃液返流入食管。4 .连续食管PK测，食管下段PH<4治疗（一）症状轻者可口服制酸剂、胃复安或吗叮咻减少胃酸，增强食管及胃蠕动能力，促进胃内容物排空，减轻胃返流。（二）手术适应证：1 .症状持续，内科治疗无效。2 .因返流性食管炎引起呕血，拉黑粪，食管狭窄或癌变。3 .手术方式：施行食管裂孔疝修补术，经胸或经腹切口手术包括，将疝还纳入腹腔，固定滑动疝囊。重建食管胃结合部功能（胃底成角术或胃底折叠术）。缝缩食管裂孔肌脚及胃底与膈顶固定。如已出现食管下段狭窄，可先行扩张或激光治疗，无效则施行食管部分切除后食管胃吻合术，食管与胃底侧侧吻合术或结肠代食管术。第六节肺癌定义肺癌

23、又称支气管肺癌，起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。诊断（一）病史1 .早期症状：早期多无症状，高年患者出现刺激性咳嗽（干咳），痰中带血或伴胸痛、反复同一部位的肺炎，应高度怀疑肺癌。2 .肺外症状：部分病人合并肺性骨关节病（关节疼痛、肿大、杆状指征），非转移性神经肌肉症状（多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍）及非转移性代谢性紊乱（柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大）。3 .晚期症状：肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不张、声音嘶哑、胸水、上腔静脉压迫综合征，霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大，肝、骨、脑等脏器转移征象。（二）体格检查1 .早期多无阳性体征。2 .随病情发展，可

24、出现消瘦、乏力，食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应的体征（见上述病史3）。3 .部分病人出现肺外症状的相应体征（见上述病史2）4 三）辅助检查1 .X线胸部检查：中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影，可伴有阻塞性肺炎或肺不张；周围型肺癌表现肺内有孤立性阴影，典型的肺内阴影呈分叶状或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皱缩“V”宇征，胸腔积液，癌性空调多为厚壁、偏心性，内壁不规则的空洞。弥漫型（细支气管一肺泡癌）多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受累则出现横膈上抬，运动缓慢，吸气时膈肌上升。2 .痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。3 .纤维支气管镜检查：中心型及周围型病变已累及亚段时

25、可见肿物，支气管冲洗液及组织刷检找到癌细胞，支气管病变活检阳性者（找到癌细胞）均可确诊。4 .经皮针吸活检：周围型肺癌细针穿刺活检，病理检查阳性者可确诊。5 .锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检，阳性者可确诊。6 .胸部CTMCT-PET佥查：有助于确定病灶范围，数量及性质，发现港难以见到的心脏后，大血管及纵隔部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结肿大。7 .放射性核素检查：构椽酸67G静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。"To全身骨扫描有助于骨转移的诊断。8 .核磁共振成像(MRI):对判断病变的性质、位置、形态，有无纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移有较高的价值。9 .血吓琳衍生

26、物一激光检查：用血吓琳衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的剂量静脉注射后，在48-72小时内通过纤维支气管镜用激光刺激，则肿瘤部位能发射红色荧光。有助于肿瘤的定位与治疗。10 .B型超声检查：接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回声区，内回声不均匀，并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。11 .免疫学与血清学诊断：胸水、支气管冲洗液、血清IgA、CE碍检查。12 .剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。治疗原则肺癌的治疗方案，应根据病人全身健康情况，肺癌的组织学类型，生物学特性和临床病期等加以全面分析，然后拟定合理的治疗方案，但手术，放射和化疗都有一定的局限性

27、，为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗措施。(一)手术治疗除出b、IV期肺癌及不能耐受手术的病人，应首选手术切除，再依据不同的期别、病理组织类型，酌加放疗，化疗和免疫治疗等综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征，方案有待临床实践不断修正完善。1 .病例选择(1)无远处转移(M。)者，包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。(2)肿瘤部邻近组织，如胸膜、胸壁、气管，胸内大血管，食管等末受严重侵犯。(3)无严重心、肺功能低下或近期内心绞痛发作者。(4)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。(5)下列病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗：年迈体弱，心肺功能欠佳者。转移对侧或锁骨上淋巴结者(N)。小细胞肺癌除I期

28、外，宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。2 .剖胸探查术指征：(1)无手术禁忌症，明确诊断为I、n、出a期肺癌者。(2)经各种检查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查术，术中病理切片检查以定性。3 .肺癌手术切除的命名与含义：(1)姑息性切除(P):凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌(病理组织学症实)或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。(2)根治性切除(R):指原发癌切除(支气管残端无癌细胞残留)，转移淋巴结完全切除干净。把根治术分为四级(指手术清除淋巴结的范围):根l(Ri):原发癌和1站淋巴结切除者。根2(R2):原发癌和1、2站淋巴结切除

29、者。根3(R3):原发癌和1、2、3站淋巴结切除者。根4(R,:原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。4 .肺癌术式的选择：(1)局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，对于体积很小的原发癌、年老体弱、肺功能差或癌分化好、恶性度较低者，均可考虑作肺局部切除术。(2)肺叶切除术：对于孤立周围型肺癌，癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌累及两叶或中间支气管，可行上、中或中、下叶两叶肺切除。(3)支气管袖状肺叶切除和楔形支气管肺切除术：右肺上、中叶肺癌，左上叶肺癌，癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行支气管袖状肺叶切除，如末累及叶支气管开口，可行楔形支气管肺叶切除。(4

30、)全肺切除术：凡病变广泛(跨叶)，用上述方法不能切除病灶时，可根据病人心肺功能慎重考虑行全肺切除，但尽量不作右全肺切除。(5)隆突切除和重建术：肿瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁时：A可作隆突切除重建术或袖状全肺切除。B若还能保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据情况而定。(二)放射治疗1 .术前放疗，用于下列情况：(1)非小细胞肺癌如术前估计瘤体较大手术难以切除，可作术前放疗，手术宜在放疗后进行。(2)肺上沟瘤侵犯胸壁。(3)有N、N2的小细胞肺癌虽然经化疗有效，但估计范围较大手术有困难，应加术前放疗。2 .术后放疗，用于下列情况：(1)手术标本支气管残端有癌细胞，术后应尽早作放疗。(2)术中

31、因病变侵犯广泛或淋巴结转移而未能全部清除，估计有残留病灶，应局部置金属标记以备术后放疗。3 .肺癌骨转移，锁骨上淋巴结转移者经放射治疗可抑制其发展及止痛作用。(三)化学药物治疗1 .术前化疗，适合于下述情况：已证实为小细胞癌的N、N患者，应术前化疗或加放疗，争取获得手术指征再考虑手术与否；对少数非小细胞癌范围虽广泛，进行化疗获得部分缓解后，也可再争取手术治疗。2 .术后化疗，适合于下述情况：(1)小细胞肺癌手术后均应采用化疗。(2)非小细胞肺癌的n和出期病人术后应作化疗。3 3)I期非小细胞癌(N0)的术后化疗尚在研究中，但为针对已在组织着床或存在于血管或淋巴道内的癌细胞，仍可考虑术后化疗，尤

32、其是腺癌和癌细胞分化差者O3.对不宜手术治疗的病人，可采用化疗。4 .一般选用23种作用不同周期的抗癌药物联用，间歇、短程治疗常用的药物有卡钳，顺钳，鬼臼乙叉黄，健择、诺维本、环磷酰胺、表阿霉素，长春新碱，氨甲蝶岭等药静脉注射。有脑转移时可加用环已亚硝月尿；并发胸腔积液时，须待胸水排尽后选用卡钳（或顺钳）,丝裂霉素或环磷酰胺注入胸腔。化疗药物有一定毒性，能降低机体免疫机制，在治疗中病人无法耐受用药量应适当减少。5 .经支气管动脉灌注化疗药物，经股动脉插入支气管动脉导管，再插入分布于肺癌的支气管动脉，缓慢注入卡钳（或顺钳），5-氟月尿喀咤，丝裂霉素等药物，每二周一次，根据病情灌注24次，适用于：

33、（1）不适合手术及不能耐受手术的肺癌病人。（2）较大的肿瘤，估计手术切除有困难，可先经支气管动脉灌注化疗后复查，再决定是否剖胸。（四）胸腔热疗针对伴有恶性胸水的晚期病人，可以达到减少或消灭胸水，杀灭部分癌细胞，改善生活质量，延长生命的效果。（五）激光治疗静脉注射血吓琳衍生物后经纤维文气管镜检查，对准部位用激光进行照射，可使支气管腔内癌灶部分消失，可用于：1 .气管、支气管早期癌。2 .术前治疗，扩大手术适应征，缩小手术范围。3 .晚期癌的姑息治疗，使闭塞的支气管重新开放，改善呼吸功能。4 .高龄、心肺功能差不宜手木者。（六）冷冻手术治疗甩液氮冷冻肺癌病灶，使癌组织坏死，摘除后瘤床再行冷冻，以消

34、除可能残留的癌细胞，主要适用于：1 .高龄、心肺功能差，不能耐受肺叶切除的周围型肺癌。2 .原发灶已控制的转移性肺癌。3 .剖胸探查不能切除的肺癌。（七）免疫治疗目前临床应用较多的是非特异免疫治疗，如OK32、干扰素，短小棒状杆菌，免疫核糖核酸转移因子，LAKffl胞等，提高机体免疫功能。（八）中医中药治疗治疗原则是扶正法邪，可增加机体抗病能力，增强免疫功能，提高肺癌的疗效。疗效标准（一）治愈1 .根治性切除，病人恢复良好。2 .放疗后肿瘤消失或明显缩小3/4以上。（二）好转1 .姑息性手术或单纯癌切除，症状好转者。2 .经放射或化疗等治疗肿块缩小，临床症状改善。附：一、1997年国际抗癌联盟

35、（UIOC）新修订的肺癌TNW期原发肿瘤（T）Txi：从原发肿瘤无法评估，或仅在痰或支气管痰液中证明有癌，影像学或内镜检查看不见。To:无原发肿瘤证据。T|S：原位癌。Ti:肿瘤3cm,在叶支气管或以还无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。T2：肿瘤3cm,在主支气管（距隆突2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏层胸膜。T3：肿瘤可以任何大小，位于主支气管（距隆突2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜或心包。T4：肿瘤可以任何大小，同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积

36、液或心包积液。NX:不能确定局部淋巴结受累No:无局部淋巴结转移Ni：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结。N:转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。远处转移（M）M:不能确定有远处转移。M:无远处转移。M:有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）TN阳期：0期：（TisN。M）,1a期：（NIoMio）1b期：（T2NIoMio）na期：（NiMl）nb期：（T2NiMoT3NIoML）Hla期：（不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属T（三）分期依据：依据

37、不同，分期尚有区别。N1MoT1-3NtM）mb期：（任何NMio任彳SJTN3MoIV期：（任何T任何NM）（1）临床诊断分期（eTNM）:指非手术或非组织学证实者。（2）外科评价分期（sTNM）:指经外科开胸探查或/和活检可勾划出病变范围者。（3）手术后病理分期（pTNM）:指有完整的病理标本及病理检查结果，如有残留肿瘤需作记录，用“R”标明，无残留肿瘤标为Ro,显微镜下见到残留灶为R,肉眼可见为R并要写明残留部位。（4）再治分期（rTNM）:治疗失败者再给予其他治疗者，此时常为CTNM（5）尸检分期（aTNM）:分期依据均来自尸检解剖。备注：（一）凡一侧肺内有一个以上病灶，指最大者的直径

38、计算。如为散在粟粒样灶，不论同侧或对侧，均以m论。（二）T4中有关侵犯大血管的一项，指侵及主动脉，腔静脉和肺动脉总干。（三）分期依据中完整切除标本者为pTNM未能完整切除标本或外科探查者STNM如病理分期和外科分期不符，可分开写。（四）组织学，细胞学证实的肿瘤分类中，G3-4皆归入未分化。肿瘤细胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分别用G、G和G-4表示。附二、肺癌胸腔内淋巴结分区站别（一）淋巴结分区：1区最高位上纵隔，气管前淋巴结最高纵隔淋巴结2区气管旁淋巴结3区气管前，气管后或后纵隔和前纵隔淋巴结4区气管与支气管交界处淋巴结（包括奇静脉淋巴结）主动脉区5区主动脉下淋巴结淋巴结6区主动

39、脉（升主动脉）旁淋巴结7区隆突下淋巴结低位纵隔8区隆突下食管旁淋巴结区淋巴结9区肺下韧带淋巴结10区肺门（主支气管）淋巴结11区肺叶间淋巴结支气管肺12区叶支气管（上、中、下叶）淋巴结明淋巴结13区段支气管淋巴结14区段以远支气管淋巴结（二）淋巴结划站：淋巴结的站别是依据淋巴结距原发灶的远近而划定的，近者为第一站，稍远者为第二站，再远者为第三站，最远者为第四站。第一站：包括12、13和14区淋巴结。第二站：包才10和11区淋巴结。第三站：包括4和7区淋巴结。第四站：包括1、2、3、4、5、6、8和9区淋巴结第七节支气管扩张症定义是由于支气管壁和周围肺组织的炎症性破坏引起，以咳脓痰及咯血为特征。

40、诊断(一)病史。有持久反复咳嗽、咳脓痰病史，或反复咯血原因不明。(二)体格检查1 .局部感染重，肺部可听到哮鸣音，管状呼吸音或大、中水泡音，咳嗽排痰后可减轻或消失。2 .部分病人有杵状指(趾)。(三)辅助检查1 .发生感染时白细胞及嗜中性粒细胞增高，血沉快。2 .脓痰放置后呈三层，上层为泡沫，中层为粘液，下层是脓性物和坏死组织，痰涂片或培养有助于确定致病菌。3 .X线检查(1)胸部平片上多数病人无特征性表砚，少数病人见到肺纹理增粗，呈扫帚状或呈囊形，卷发状圈形阴影，部分病人可见肺不张，肺纤维化或斑片状肺炎。(2)泛影葡胺支气管造影可以确定扩张的部位、范围，病理类型和有关的鉴别诊断。4 .纤维支

41、气管镜检查主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤，支气管异物加以鉴别；同时可进行支气管造影。5 .胸部CT寸囊性支气管扩张的诊断有帮助，尤适于不宜行碘剂造影者。治疗(一)内科治疗：一般应用于不适宜手术治疗的病例或为手术治疗进行准备。主要为控制感染和改善病人全身情况。具体措施：1、抗菌素治疗；2、体位引流排痰；3、中药?B疗；4、全身支持疗法。(二)外科治疗：1 .手术指征(1)病人症状明显，病变局限，全身条件较好且无手术禁忌症。(2)双侧病变，但一侧较轻，双肺受累总容量不超过50%勺年轻病人，可以一次或分次完成肺切除术，分次手术时，其间隔时间不得少于半年。(3)反复咯血，病变定位、定性诊断明确者，应选择病情稳定时手