眩晕的诊断及鉴别

1、眩晕的诊断与鉴别刖百眩晕是常见的临床症状，是众多复杂的眩晕性疾病所共有的一种临床表现。眩晕性疾病涉及到多个学科。女性多于男性，老年人多于年轻人.其发病有增多趋势。耳的平衡生理身体维持平衡是由前庭、视觉和本体感觉三个系统协调完成的，其中以前庭系统最重要。前庭感受器包括3个半规管、椭圆囊和球囊。半规管生理?壶腹崎感受角加（减）速运动的刺激。?当内淋巴随头部的旋转而流动时，壶腹崎的毛细胞受刺激产生神经冲动。前庭感受器椭园囊斑：耳石膜直线加速球囊斑：耳石膜直线加速壶腹崎:崎帽角加速度耳石器生理?椭园囊、球囊的末梢感受器为囊斑（耳石器）。?耳石器感受直线加（减）速运动的刺激。?当耳石在运动中发生偏移，剌

2、激毛细胞产生神经冲动并传入中枢，报告平衡讯息，中枢反射性发出平衡调节反应。前庭感受器的生理壶腹崎和囊斑均有毛细胞分布，头位的变化可引起毛细胞纤毛弯曲而使其兴奋，实现机械电转换功能，向各级前庭中枢传导电信号。眩晕的定义眩晕（vertigo）是机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。人体平衡系统前庭系统视觉系统本体感觉系统眩晕分类周围性眩晕（7387%）前庭性眩晕T2冲I中枢性眩晕（710%）非前庭性眩晕（6-15%）前庭周围性眩晕：病变在耳蜗前庭：如梅尼埃病，前庭药物中毒，伴有眩晕的突发性耳聋等病变在前庭：如良性阵发性位置性眩晕，晕动病，前庭神经元炎等前庭中枢性眩晕：全身的某些病变累及

3、前庭中枢，包括1 .血管性；如椎基底动脉供血不足，小脑出血等。2 .肿瘤、外伤、变性疾患；如蛛网膜炎，脑膜炎，脑瘤，脑干肿瘤，脑干脑炎等。非前庭性眩晕：* 眼源性眩晕（眼肌麻痹，青光眼，屈光不正,虹膜炎、视网膜炎等）* 颈源性眩晕（各类颈部疾病）* 血液和心血管系统疾病引起的眩晕（高血压、低血压、贫血等）* 内分泌系统疾病性眩晕（更年期等）】精神性疾病引起的眩晕（神经衰弱、瘠病等）周围性眩晕的一般特征:* 突发性眩晕，持续时间短，持续数分至数小时，常反复发作。* 程度较剧烈，伴耳鸣、耳聋及恶心呕吐。* 头位或体位变动时眩晕加重。* 无意识障碍。* 眼震为水平旋转或旋转性，与眩晕方向一致* 可出

4、现前庭重振现象，很少有优势偏向。* 平衡试验出现倾倒（Romberg氏征阳性），且倾倒方向与眼震的慢相一致。中枢性眩晕的一般特征:* 缓慢起病，持续时间较长，持续数日、数月或数年。患者自觉头重脚轻，悠悠忽忽，多向一棚移动感。* 程度较轻，多无耳部症状而伴中枢症状。* 与头位或标位变动无关。* 可有意识障碍。* 眼震粗大，垂直或斜行，方向多变。* 可出现前庭减振现象，有向患侧的优势偏向。* 平衡试验如出现倾倒侧与眼震慢相不一致。非前庭性眩晕：*功能性疾病引起的眩晕，经常性，无规律，形式多变，如晕晕忽忽不稳感，失定位感，空虚感等；*器质性疾病引起的眩晕：消化和植物神经系统引起的恶心、呕吐多出现在眩

5、晕之前。眼病眼肌和视动系统疾病引起的视觉疲劳后出现眩晕，多见于眼肌麻痹的患者，常伴有复视，如遮盖患侧眼睛，眩晕即能消失为特点。梅尼埃病定义：膜迷路积水为基本病理基础、发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为特征的特发性内耳疾病。一、病因1 .内淋巴生成、吸收平衡失调2 .免疫反应与自身免疫异常3 .耳蜗微循环障碍4 .其它：内淋巴功能紊乱、病毒感染、遗传等二、临床特征眩晕：突发旋转性眩晕，持续数分钟-数小时，伴恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、血压下降。可伴自发性眼震，不伴头疼,无意识障碍。耳鸣：间歇或持续性耳鸣则为持续性，发作时耳鸣加剧。耳聋：单或双侧聋，早期可有波动，反复发作则为不可逆感音神经性聋其

6、他症状：耳闷、头胀满感或有头重脚轻以及轻微头痛。三、临床检查鼓膜：正常，声道抗图正常。眼震：发作可伴有自发水平性眼震。前庭功能检查：初次发作，可正常，多次发作，前庭功能减退或丧失，冷热试验有向健侧的优势偏向。听力检查：早期复响试验多阳性甘油试验：先基准听阈，纯甘油1.2ml/Kg加等量生理盐水，空腹顿服，隔1小时测听，3小时后，平均听阈提高。15db为阳性。影像学检查：表现正常四、诊断要点1、反复发作旋转性眩晕，无意识丧失2、渐进性感音神经性耳聋3、间歇性或持续性耳鸣4、耳胀满感5、排除其它可引起眩晕的疾病。五、治疗1 .一般治疗：静卧，进清淡低盐饮食，限制入水量，在间歇期要鼓励病人锻炼身体，

7、增强体质，注意劳逸调度适当。2 .药物治疗：对症治疗，使用镇静药：如安定，谷维素；配合非那根。酌情选用血管扩张药：西比灵，山葭若碱（654-2）o应用利尿药：双氢克尿曝等。3 .局部药物封闭：10%普鲁卡因10ML作星状神经封闭。4 .手术治疗，适应用于严重者：内淋巴囊减压术，球囊造屡术、迷路破坏术，前庭神经切断术。良性阵发性位置性眩晕（BPPV）定义：是由体位变化而诱发症状的前庭半规管疾病，是由多种病因引起的综合征。临床表现为特定头位诱发的短暂阵发性眩晕，伴有眼震。占所有眩晕的17-22%。病因未完全明确，目前认为有两类：特发性（原发性）BPPV无明确病因，占50-70%症状性偿发性）BPP

8、V继发头部外伤（占7-17%）,病毒性迷路炎，梅尼埃病，突聋，偏头痛及内耳手术后等BPPV分型：半规管不同症状略有差异?后半规管良性阵发性位置性眩晕PC-BPPV?水平半规管良性阵发性位置性眩晕HC-BPPV?前半规管良性阵发性位置性眩晕SC-BPPV?混合型良性阵发性位置性眩晕以上4种可单独发病，也可双侧发病。其中PC-BPPV最常见，HC-BPPV次之，SC-BPPV最少。?PC-BPPV:突然坐起、躺下或弯腰时诱发，Dix-Hallpike位置性眼震检查阳性：悬头仰位向患侧转45度时引发眩晕和出现5-15s潜伏期并朝向下方侧耳的旋转性眼震，持续时间30s,有疲劳现象。?HC-BPPV:平

9、卧位翻身或转头时诱发，常伴恶心呕吐。仰卧侧头试验阳性：仰卧向左或右旋转90度，立即或短潜伏期后出现眩晕和水平性眼震，时间30-60S,无明显疲劳性。?SC-BPPV:少见，特点与PC-BPPV,可根据旋转性眼震中垂直成分的方向判定。四、临床检查* Hallpike变位性眼震试验和仰卧侧头位试验作为常规检查。* 听力学检查：无耳聋、耳鸣等耳蜗症状。* 前庭功能检查：冷热试验多为正常。* 影像学检查：CT或MIR主要用于鉴别或病因诊断。五、诊断要点*BPPV的诊断金标准是体位试验，即Hallpike变位性眼震试验和侧卧转头眼震试验。* BPPV发作持续时间不长于1分钟。* BPPV一般无听力异常。

10、六、治疗非手术治疗*一般治疗：心理治疗，避免采取诱发眩晕的体位，药物治疗*体位训练治疗*耳石复位法（CRP）手术治疗：长期保守治疗无效，可采取后壶腹神经切断或半规管阻塞术耳石复位法（CRP）:?垂直半规管复位治疗方法：Epley复位法按DixHallpike方法诱发出眩晕和眼震，眩晕和眼震消失后维持头位12分钟，然后将头右回转45。，经暂停留后头与身体同时向右转135。，此时鼻尖朝下，坐起头前倾20?水平半规管复位治疗方法：Barbecue翻滚法病人由坐位迅速平卧健耳向下，身体向健侧翻转成俯卧位面部朝下，继续翻转侧卧于患侧，慢慢坐起。迷路炎* 化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。* 按病变范围及病

11、理变化：局限性迷路炎浆液性迷路炎化脓性迷路炎局限性迷路炎（迷路瘦管）* 因胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁，形成屡管。* 阵发性眩晕，眩晕多在头或体位变动、压迫耳屏或耳内操作时发作。* 眼震方向多向患侧* 听力有不同程度减退，多为传导性聋，如病变位于鼓岬处可呈混合性聋。* 屡管试验诱发出眩晕和眼球偏斜，为屡管试验阳性。若屡管为病理组织堵塞可为阴性。* 前庭功能一般正常。浆液性迷路炎* 细菌毒素或感染经迷路瘦管、蜗窗、前庭窗或血行途径侵入或刺激内耳，产生弥漫性浆液性炎症。* 表现眩晕、恶心、呕吐、平衡失调。病人喜卧向患侧，起立时向健侧倾倒。* 早期眼震快相向患侧，晚期眼震向健侧。* 听力明显减退，为

12、感音神经性聋。* 瘦试验可为阳性。* 前庭功能有不同程度减退。化脓性迷路炎* 化脓菌经痿管或两窗侵入迷路。* 严重眩晕，呕吐频繁。* 听力完全丧失，可有耳深部疼痛。* 自发性眼震初期向患侧，迷路破坏后可转向健侧。* 前庭功能，冷热试验患侧可无反应。一般3周后可由对侧代偿其功能，除耳聋外症状逐渐消失。诊断要点* 长期慢性化脓性中耳炎病史。* 阵发性或激发性眩晕，伴眼震。* 听力减退，有传导性、混合性或感应神经性聋。* 瘦管试验一般阳性* 前庭功能可亢进、减退或丧失。治疗* 对症处理，适当应用镇静剂，如安定等，呕吐频繁可适当输液。* 足量抗生素控制感染。* 在抗生素控制下行乳突根治术，清除病变时，

13、不宜扰动瘦管内的纤维结缔组织，以免感染扩散，瘦管口可覆盖融肌筋膜。* 化脓性迷路炎疑有颅内并发症时，应立即行迷路切开术，以利通畅引流，防止感染向颅内扩展。前庭神经炎* 又称流行性眩晕* 由病毒感染所致的前庭神经疾病。* 以突发性单侧前庭功能减退或前庭功能丧失为特征。一、病因* 前庭神经病毒感染学说乡勺23100%病人发病前有上呼吸道前驱感染病史。* 前庭血供障碍学说迷路缺血或感染引起迷路微循环障碍三、临床检查* 耳科学检查* 神经系统检查* 听力学检查* 前庭功能检查* 实验室检查二、临床特征* 突发的旋转性眩晕，伴发恶心和呕吐，持续71味。一般可以自愈，极少数病人在发病后有复发，但眩晕程度减

14、轻。* 无耳聋或耳鸣。* 出现向患侧的持续眼震。五、治疗* 支持疗法：对长时间的呕吐，有必要行静脉补液和电解质以作补充。* 对症疗法：可适当给予抗组胺或抗胆碱药。* 糖皮质激素治疗：甲强龙可明显改善前庭神经炎的症状。* 抗病毒药物：阿昔洛韦等。* 前庭康复训练：前庭-眼反射的眼动训练和前庭-脊髓反射的平衡训练。眩晕的诊断1根据病史和临床表现做出初步定位和分类明确是眩晕还是头晕，是前庭性眩晕还是非前庭性眩晕，是前庭周围性眩晕还是前庭中枢性眩晕？* .注意眩晕的伴随症状*前庭性眩晕较轻而无耳部症状，首先要考虑前庭神经元炎。*前庭性眩晕突发而伴一侧感音神经性听力下降则考虑突发性耳聋。*眩晕伴视力障碍

15、，共济失调、头痛、甚至有定位体征，多是椎基底动脉供血不足或栓塞。*眩晕伴头痛、多梦、失眠、心悸、多汗等而无其他阳性体征，多半是神经官能症。*眩晕伴垂直性眼震，属前庭中枢性眩晕。*眩晕伴意识丧失、抽搐等考虑癫痫性眩晕。* .注意应用辅助检查手段*波动性听力障碍对梅尼埃病的诊断有重要意义，波动范围在1030dB之间。早期低频下降有波动，中期高频下降但不明显，晚期呈下坡形曲线，重振试验阳性。*突然发生的感音神经性聋对伴眩晕的突发性聋的诊断有重要意义。*听诱发电位对听神经瘤的诊断非常敏感，表现为波V潜伏期延长，IV差值大于4ms或双侧波V潜伏期差值大于0.4ms。*声导抗声反射阈与纯音听阈之差小于60dB为重振现象，对确定耳蜗病变有重要意义。*听力正常支持前庭神经元炎的诊断。*交叉与非交叉声反射对脑干病变有定位意义，对听神经瘤和中枢性眩晕有重要价值。* 耳蜗电图可以较客观的了解膜迷路中是否存在积水,当SP/AP振幅比值0.38时具有诊断意义。* 前庭肌源性诱发电位（VEMP）可用于临床评价球囊功能。* 主观垂直视觉（SVV）检查可了解椭圆囊的功能状态。* 经颅多普勒超声（TCD）:对椎基底动脉供血不足性眩晕患者进行TCD检测，提示均有不同程度的