现代临床营养支持的发展

1、现代临床营养支持的发展20世纪70年代以前，病人有胃肠功能障碍时，营养支持有困难1968年Dudrick等倡导静脉高营养(intravenoushyperalimentation)1970年将Greenstein研究的太空饮食(spacediet)要素膳(elementaldiet)应用于临床4050%的住院病人有营养不良，老年病人:病人:40100%,急性肠炎：80%50%,恶性肿瘤：85%,呼吸道：45%,危重医生和护士缺少有关营养学知识的教育已成为病人营养障碍主要原因之一。营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。能量是细胞、组织、器官、生理

2、机能运动的能源。营养不良对生理功能的影响：大脑功能：焦虑和抑郁，特殊维生素缺乏造成大脑损伤心血管功能、肾功能：低排、低血压、低心率、肾滤过J一肾衰呼吸功能：通气J胃肠道：肠粘膜首先出现萎缩一腹泻体温调节功能：中心低体温下降J免疫功能：低下J伤口愈合：愈合延迟营养不良的后果1 .体重丢失0-10%安全期，10-15%进入危险期；如需继续治疗，应开始营养支持20-25%危险期，应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡2 .营养支持的必要性问题不在于是否需要营养支持，而在于如何进行营养支持。营养支持的目的:维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官功能，促进病人的康复临床营养支持与代谢研究在近30年来

3、有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。营养支持的分类1、肠外营养（EN）2、肠内营养（PN）营养支持的途径能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能肠外营养支持肠外营养发展1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年DudrickWilmore倡导了"IntravenousHyperalimentation1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期一并发症1990s肠外营养进入合理使用人体需要的营养分为三大营养和三小营养三大营养：葡萄糖，氨基酸，脂肪乳三小营养：电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷维生素微量元素：FeCu,（安达美等）肠外营养的成分

4、和作用一.能量需要量：2530kcal/kg/d二.液体需要量：30ml/kg/d;成年人一天需要量：2500ml-3000ml三.营养成分：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、微量元素、电解质1、葡萄糖：一般6mg/kg.min;最大利用率为750g/d,实际用量宜300400g/d,占总非蛋白热卡：6070%;由于应激状态表现为胰岛素分泌受抑，每810g糖加1u胰岛素。2、脂肪乳：安全剂量：13g/kg/日；长链脂肪和中长链脂肪乳：临床上使用长链脂肪乳为主，进入线粒体时需要有肉毒碱做辅助因子。高代谢状态时，肉毒碱内源性合成不足和排泄增加，以致LCT利用障碍。中链脂肪乳进入线粒体不需要肉毒碱。肝

5、硬化病人肉毒碱很少，所以用中长链脂肪乳为好。3、氨基酸：氨基酸是构成体蛋白的基本单位，是合成人体激素、酶类的原料，它参与人体新陈代谢和各种生理作用。机体所需氮质：基础需要：811g/d;中度应激：1117g/d;重度应激：1722g/d4、维生素维他利匹特：VitA、D、E和K水乐维他：VitB1、B2、B6、B12、C、H、烟酰胺、泛酸及叶酸5、微量元素安达美：Fe、Zn、Mn、Cu、Co、SePt、F、I6、电解质病例讨论一肠外营养支持的方案男，58岁，体重58Kg,因肠梗阻而需进行肠外营养支持。配制处方：25%GS1000ml1000kcal10%GS500ml200kcal5%GNS5

6、00ml100kcal20%乳化脂肪250ml500kcal11.4%Novamin750ml13g氮Insulin35u输液途径：中心静脉插管：锁骨下V、颈内外V经外周中心V置管：肘正中V、贵要V和头V置管往外周静脉输液缺点：静脉炎发生率高。仅适应短期营养支持<2w关于白蛋白白蛋白的药理作用：1 .增加血容量2 .增加胶体渗透压3 .不能直接参加组织合成。在分解成氨基酸的过程中消耗能量再合成蛋白。因缺乏色氨酸液也不是满意营养品。4 .半衰期W21天白蛋白的临床作用：1 .低白蛋白血症，如：胸水，腹水。2 .增加胶体渗透压，作抗容治疗。关于生长激素从21岁开始，生长激素每10年下降14%

7、。60岁仅为30岁的一半。1980年前天然生长激素1980后重组生长激素外科作用：促进蛋白质合成，促进创面愈合，围手术期及短肠综合症两个副作用：血糖增高，水钠潴留谷氨酰胺促进氮平衡，保持肠粘膜完整。防止细菌移位和肠道毒素入血。商品名：力肽（含7%谷氨酰胺）100ml力肽不能直接输液，与氨基酸或糖按1:5混合使用用于长期肠外营养支持，危重病人抢救，放疗、化疗病人等。肠外营养支持并发症肠外营养支持并发症包括：感染并发症代谢并发症置管并发症脏器并发症感染并发症诊断条件：突发寒战、发烧拔管症状减少导管细菌培养和血培养结果一致预防措施：进行皮下隧道10cm穿刺点定期消毒霉菌性中心V导管脓毒症发生率5.0

8、3%处理：拔管，氟康咏首次0.4/d再0.2/dVD,连用3天。代谢并发症糖：高血糖、低血糖、高渗性非酮症性昏迷脂肪：脂肪肝淤胆和肝胆功能异常检测：肝胆B超、肝功能临床表现：黄疸、尿胆红素T治疗：停用TNP改EN药物：思美泰（含腺甘蛋氨酸）一抗肝硬化药再灌综合征在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重可致死。（死于心衰、肾衰、水肿、电解质紊乱）原因：低磷血症等电解质紊乱、高渗脱水，高钠血症、肾前性氮质血症高危人群1、神经性厌食2、恶液质3、重度营养不良4、慢性酒精中毒5、肥胖而有大量体重下降6、禁食一周以上的应激和器官衰竭患者7、长期禁

9、食8、长期静脉脱水治疗的患者预防：TPN从小量开始肠内营养支持营养支持的治疗原则有胃肠功能就选择肠内营养选择肠内营养的理由1符合生理2.经济3营养完整供应，特殊的营养底物如膳食纤维供应4保护胃肠粘膜功能完整5维护胃肠免疫屏障，防止菌群移位，减少感染6维持和促进内脏血供7防止胆汁淤积，肝功能受损和脂肪变等实施肠内营养的给予途径1经口2经鼻胃3经鼻十二指肠/空肠4胃造口（手术、内窥镜）5空肠造口（手术、内窥镜）短期营养支持<30天经口、鼻胃管、鼻空肠管长期营养支持>30天造口术：胃造口、肠造口。禁忌：机械性肠梗阻肠内营养输液设备：喂养泵、喂养管、输液系统（储液器和输液器）肠内营养配方：家庭制备膳、多聚配方、要素和低聚配方、特殊配方放置鼻空肠管方法：1 .盲视成功率低2 .螺旋管3 .X线：介入室进行，费用高。4 .内镜：最常用。胃空肠造口术在内镜下经皮胃造痿术完整蛋白质肠内营养的选择消化道功能完好/复杂碳水化合物高脂肪消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠，旧D）要素饮食特殊疾病>特殊疾病型瑞素Fresubin瑞能？-肿瘤专用型营养产品瑞代-糖尿病专用型营养产品肠内营养支持并发症相比肠外营养，肠内营养（EN）具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点。肠内营养的并发症：胃肠道、代谢、机械以及精神。胃肠道并发症：；肠麻痹、5