伤寒论痞症原文

1、伤寒论痞症原文伤寒论原文中有关痞证的条文共计17条，其内容涉及痞证的概念、病因病机、类证鉴别及辨证治疗等。通过对这些条文的研读、分析，笔者对痞证有了比较全面、深刻的认识，为临床辨证施治奠定了基础。本文依据伤寒论原文将痞证的相关内容进行归纳、总结，不妥之处请指正。1何谓痞证痞证是以患者自觉心下（胃脘部）满闷不舒，堵塞胀满，按之濡软而不痛为主要临床表现的一类疾病。因其病变部位主要在心下，故又称心下痞，伤寒论多将其描述为“心下痞”、“心下痞硬”、“心下痞而满”。心下为脾胃所居地，故心下痞常兼见恶心、呕吐、腹胀、腹痛、纳差、肠鸣、大便溏泻等脾胃失和的症状。2痞证的病因病机伤寒论第151条：“脉浮而紧，

2、而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”阐释了痞证的成因是伤寒误下导致邪入中焦，气机不利，壅滞于心下。文中所论“但气痞耳”，强调了痞证的病机要点为中焦气机痞塞不通；而原文158条“复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”进一步明确指出了痞证不是有形实邪的结聚，即“非结热”，而是无形气机的壅滞，正如成无己注解伤寒论所云：“气涩不通，壅而为满。”痞通于“否”，首见于周易·否卦，否卦为坤下乾上，阴阳相背而不相交，呈闭塞不通之象。周易·彖传曰：“否之匪人，不利君子贞，大往小来。则是天地不交而万物不通也，上下不交而天下无邦也。”阴阳平秘则泰，阴阳相背则否

3、，这是自然的规律，也是人体的规律。可见，痞乃上下不通，阴阳不交，闭塞不通之状。众所周知，中焦脾胃是人体气机升降的枢纽，脾升胃降，纳化相因，燥湿相济，则阴阳、水火、气血正常输布，当中焦之气虚弱或受邪气干扰，导致中焦斡旋失司，枢机不利，气机壅滞，乃成痞塞不通之证。3痞证的鉴别诊断3.1痞证和结胸证痞证和结胸证发病部位相近，症状上又多有胀满不舒的表现，故应详加鉴别。原文149条指出：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”此条指出了痞证和结胸证区别，结胸证乃内陷之邪和痰饮互结在胸腹所致，故表现为心下满而硬痛；痞证是无形之邪内陷心下，气机痞塞而

4、成，故表现为心下满而不痛。在治疗方面：以大结胸汤为代表治疗结胸证的方药，多用大黄、芒硝等泻下祛邪，药力峻猛之品，以祛邪为首务；痞证则用半夏泻心汤等方，祛邪扶正，攻补兼施，意在恢复中焦气化功能。另外，结胸证多病情危重，病势较急，治疗不当预后较差；痞证相对病情较轻，病势比较和缓，预后较好。3.2痞证和心下痞类似证痞证和心下痞类似证都有心下痞的症状，但两者致痞的病机不同，临证亦应详加鉴别，具体内容见本文心下痞类似证部分。4痞证辨治痞证乃中焦气机乖逆所致，多以脾虚为本，部分患者可兼有寒热之邪或兼有痰浊。由于病邪性质不一，脾胃虚弱程度不同及患者体质存在差异，所以患者的临床表现也不尽相同，临证务必悉心鉴别

5、，用药才能准确有效。4.1大黄黄连泻心汤证原文第164条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”关脉以候中焦，浮脉通常主阳热或主表证，今无表证而阳热之脉见于关上，说明本证是无形邪热壅聚中焦，影响中焦脾胃气机而成痞。遵内经“中满者，泻之于内”之旨，方用大黄、黄芩、黄连以泻中焦之热。因本证为无形邪热壅于中焦，未与有形之物相结而成实，故以麻沸汤渍大黄、黄芩、黄连，绞汁即饮，意在取三黄寒凉之气以清中焦无形之热，如此巧妙用法，既清了中焦之郁热，使邪祛正安，中焦气机通畅，痞证得消，又不会因为三黄苦寒直下，损伤脾胃之阳气。4.2附子泻心汤证原文第155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤

6、主之。”此条心下痞证的突出特点是伴有恶寒汗出。以方测证，这里的恶寒汗出并非表证，而是肾阳虚，表阳不固，阳不摄阴，温煦失司所致。本条方证的病机为胃热气郁，卫阳不固。治以附子泻心汤泻热消痞，扶阳固表。方用大黄、黄连、黄芩清中焦无形之热以消痞，附子辛温，温经扶阳以固表，亦防三黄苦寒折中，本方三黄的煎法和大黄黄连泻心汤相同，附子另煎取汁和三黄同用，寒热异气，生熟异性，药虽同行，但各司其职，泻热而不伤阳，温阳而不助热，补泻兼施，使热邪祛，表阳复，气机得畅。4.3半夏泻心汤证原文第149条：“伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”结合金匮要略“呕

7、而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，可知，半夏泻心汤证的病机实质为少阳误下，损伤脾胃之气，湿浊内停，中焦湿浊与内陷邪热相互结聚，壅滞中焦，导致脾胃升降失常，胃气不降，而见恶心、呕逆；脾不升清，则见下利、肠鸣。半夏泻心汤作为治疗痞证的主方，其配伍亦别具特色，方中重用半夏旨在辛开散结，苦燥除湿，加干姜辛温通达气机，助半夏散结除痞，以降逆止呕；黄芩、黄连苦寒沉降，以清中焦之热，与干姜、半夏配伍，使其虽苦寒清热，但无伤阳凉遏滞气之弊；干姜之辛热，半夏之温燥，得黄芩、黄连之制，无助热之患；人参、大枣、甘草补中焦之虚，亦防黄芩、黄连损伤中阳。七味药合用，相反相成，辛开苦降以顺升降，寒温同用以和阴阳，补泻兼

8、施以调虚实，从而达到恢复中焦升降功能，消痞除满之效。4.4生姜泻心汤证原文第157条：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干嗳食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”本证“心下痞硬”的同时兼见“干嗳食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利”，其病机是脾胃虚弱运化无力，又受水邪的干扰，以致中焦斡旋失司，枢机不利而为痞，胃热气逆则见“干嗳食臭”，脾虚气陷则见“雷鸣下利”。治以生姜泻心汤，其方由半夏泻心汤减少干姜用量，另加生姜四两所组成。其组方原则和用意与半夏泻心汤相似，但因本证脾虚食滞，兼有水饮内停，故重用生姜以健胃降逆而消痞满，且生姜配半夏可和胃降逆，宣散水饮。4.5甘草泻心汤证伤寒论第1

9、58条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”本证因反复误下，损伤脾胃之气，其脾胃气虚的程度较半夏泻心汤、生姜泻心汤更为显著，因此，心下痞满的症状也更为明显，并以下利日数十行，谷不化为突出表现。治以甘草泻心汤，该方由半夏泻心汤加重炙甘草用量而成，方以炙甘草为君，甘温补中，健脾和胃；人参、大枣助甘草温补脾胃之力，意在调中益气；半夏、干姜温中散结消痞；黄芩、黄连清热而坚下，合而使中州得复，结散邪去，则痞、利、干呕诸症可除。4.6旋复代赭汤证伤寒论第1

10、61条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，嗳气不除者，旋复代赭汤主之。”本证除心下痞硬外，另一突出症状为嗳气。究其病机为：伤寒经发汗，或吐或下后，表证虽解，但脾胃之气已伤，运化失司，痰浊内生，阻滞气机，而见心下痞硬；土虚而木乘，肝胃气逆，而“嗳气不除”。治以旋覆代赭汤和胃化痰，镇肝降逆。旋覆花质轻辛散而上行，味咸又能下降，可以宣气、降逆、化痰，是为君药；代赭石质重，有镇肝降逆之能；生姜、半夏燥湿化痰，和胃降逆；人参、甘草、大枣补中益气，扶正祛邪。诸药共奏镇肝降逆，和胃化痰，调补脾胃之功，可使痞硬消，嗳气除。5心下痞类似证人体是一个有机的整体，五脏六腑相互作用，紧密联系。脾胃位居中焦，贯通上下

11、，为人体气机升降的枢纽，其正常升降有助于其他脏腑气机的调畅，而其他脏腑之气的运行对脾胃的气机亦有重要的影响。因此，临床中可以见另一类心下痞满的病症，其病机实质是其他脏腑的病变影响了脾胃气机，笔者将此归属为心下痞类似证，伤寒论中涉及的心下痞类似证，主要如下。五苓散证病机为膀胱气化不利，水蓄下焦，水气上逆，阻滞了中焦气机，治以行气化水法。十枣汤证病机是水饮停聚胸胁，使肺气不畅，影响了胃气和降，故有痞满不舒的症状，需攻逐胸胁之水饮。桂枝人参汤证病机为表里同病，在里为脾阳虚，气化失司，寒湿凝滞中焦而为痞，清阳不升而下利；在表为风寒袭表，正邪相争而发热恶寒，宜温中解表。大柴胡汤证病机为少阳实热邪气郁结胆腑，进而导致心下气机壅遏，而见痞满之症，须和解