安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设指导手册表格

1、附录三双重预防体系管理资料施工单位：工程名称：日期：双重预防体系管理资料文件目录厅P归档文件名称归档时间备注基本要求施工单位：工程名称：日期：组织机构建设施工单位：工程名称：日期：岗位管理职责施工单位：工程名称：日期：体系文件施工单位：工程名称：日期：实施方案施工单位：工程名称：日期：管理制度施工单位：工程名称：日期：教育培训施工单位：工程名称：日期：教育培训计划施工单位：工程名称：日期：教育培训记录施工单位：工程名称：安全生产风险分级管控体系施工单位：工程名称：日期：风险点登记台账施工单位：工程名称：日期：单位：编号:序号风险点名称类型（作业活动/设备设施）可能导致的主要事故类型区域位置所属

2、单位/部门备注填表人：审核人：审核日期：年月日注：此表是初步划分风险点时的记录表格。可能导致事故类型：参照GB6441企业职工伤亡事故分类标准填写，且包含职业病危害风险点风险点划分施工单位：工程名称：日期：作业活动清单施工单位：工程名称：日期：单位：编号:序号分部分项工程名称作业活动名称作业活动内容岗位/地点活动频率备注填表人：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日设备设施清单施工单位：工程名称：日期：单位：编号:序号设备设施设备设施名称类别型号位号/所在部位是否特种设备备注填表人：填表日期：年月曰审核人：审核日期：年月日职业病危害风险清单施工单位：工程名称：日期：单位：编号:序号分部分项工

3、程名称职业病危害风险点作业内容类别（作业活动/设备设施）作业区域备注填表人：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日风险评价记录施工单位：工程名称：日期：工作危害分析（JHA）+评价记录（作业活动）施工单位：工程名称：日期：工作危害分析（JHA）+评价记录JNJA-4-3-1-1序号作业步骤危险源或潜在事件（人、物、作业环境、管理）可能发生的事故类型及后果现有控制措施风险评价风险分级管控层级建议改进（新增）措施,注工程管理措施培训教育个体防护应急处置可能性严重性频次风险值评价级别工程管理措施培训措施个体防护应急处置rlCED单位:岗位:分部分项工程:编号:分析人：日期：年月日审核人：注：1、分

4、析人为岗位人员，审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。险、一般风险和低风险，分别用“红、橙、黄、蓝”标识。日期：年月日审定人：2、评价级别是指运用风险评价方法，确定的风险等级。日期：年月日3、风险分级分为重大风险、较大风安全检查表分析（SCL）+评价记录（设备设施）施工单位：工程名称：日期：单位：岗位：设备设施：编号:序号检查项目标准不符合标准情况及后果现有控制措施风险评价风险分级管控层级建议改进（新增）措施备注工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施可能性严重性频次风险值评价级别工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施LCED分析人：日期：年月日审

5、核人：日期：年月日审定人：日期：年月日注：1、分析人为岗位人员，审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。2、评价级别是指运用风险评价方法，确定的风险等级。3、风险分级分为重大风险、较大风险、一般风险和低风险，分别用“红、橙、黄、蓝”标识职业病危害分析+评价记录（职业病危害）施工单位：工程名称：日期：职业病危害分析+评价记录JNJA-4-3-3-1单位：岗位：编号:序号作业活动作业步骤职业病危害因素可能导致职业病或健康损害现有控制措施风险评价风险分级管控层级建议改进（新增）措施备注工程管理措施培训教育个体防护急置应处作业级别作业人员防控措施严重性风险值评价级别工程技术管理措施培训措施个

6、体防护应急处置ciPmsT分析人：日期：年月日审核人：日期：年月日审定人：日期：年月日注：1、分析人为岗位人员，审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。2、评价级别是指运用风险评价方法，确定的风险等级。3、根据作业岗位职业病危害风险分级结果，将风险分为重大风险、较大风险、一般风险、低风险四个级别，分别以“红、橙、黄、蓝”色标注重大风险统计表施工单位：工程名称：序号名称类型（作业活动/设备设施）区域ag可能发生的事故类型、后果及职业病危害现有主要风险控制措施管控层级责任单位责任人备注（评价/直判）单位:编号:注：重大风险统计应包含职业病危害风险。日期:年月日风险控制措施评审记录施工单位

7、：工程名称：风险控制措施评审记录JNJA-4-5-1评审单位：评审人员：评审负责人：评审日期：年月日序号风险名称类型（作业活动/设备设施）可能发生的事故类型、后果及职业病危害风险分级主要风险控制措施是否降到可接受风险否生危源是产新险否佳决案是最解方否行和效生是皿性存T是否改进控制措施否用实工中是应于际作评审结论改进（增加）主要风险控制措施注：风险控制措施评审应包含职业病危害风险。风险分级管控清单施工单位：工程名称：日期：作业活动风险分级管控清单施工单位：工程名称：日期：作业活动风险分级管控清单JNJA-4-6-1-1单位：编号:风险点作业步骤危险源或潜在事件评价级别I-IV风险分级可能发生的事

8、故类型及后果控制措施管控层级责任单位责任人备注编号类型名称序号名称工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施设备设施风险分级管控清单施工单位：工程名称：日期：单位：编号:风险点检查项目标准评价级别I-IV风险分级不符合标准情况及后果控制措施管控层级责任单位责任人备注工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施编号类型名称序号名称职业病危害分级管控清单施工单位：工程名称：日期：风险点作业内容职业病危害因素评价级别I-IV风险分级可导致的职业病或健康损害控制措施管控层级责任单位责任人备注编号名称序号名称工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施单位:编号:安

9、全生产风险告知施工单位：工程名称：日期：JNJA-4-7-1安全生产风险公示牌公示单位：施工单位：监理单位：公示日期：年月日序号风险点危险源风险级别可能出现的后果控制措施应急处置措施管控层级责任人/联系电话备注火警：119急救：120报警：110现场应急电话：负责人：注：1、公示牌应采用坚固、耐久并具有防雨防潮功能的材料制作。2、尺寸宜为2.4m或2m（长）x1.2m或1m（高），底边距地不低于1.2m,高度应适合作业人员阅读。3、公示牌尺寸、内容可根据工作实际调整。风险点作业名称区域位置风险描述危险源或潜在事件事故风险分级风险级别管控层级责任人/联系电话标志说明：多个标志在一起设置时，应按禁

10、止、警告、指令、提示类型的顺序，先左后右、先上后下排列。控制措施应急措施火警：119急救：120报警：110现场应急电话：负责人:注：1、标识牌应采用坚固、耐久并具有防雨防潮功能的材料制作。2、尺寸宜为0.9m或0.6m（高）x0.6m或0.4m（宽），高度应适合作业人员阅读。3、公示牌尺寸、内容可根据工作实际调整。4、标识牌一、二级风险必须设置，风险级别应分色标示。5、安全标志执行安全标志及其使用导则GB2894风险点作业名称区域位置职业病危害风险描述职业病危害因素职业病风险分级风险级别管控层级责任人/联系电话有毒物品，对人体有害，请注意防护/作业环境对人体有害，请注意防护（此栏可为红色）警

11、示标识工作场所职业病危害警示标识应急处理防护措施（文字或图形）急救：120报警：110现场应急电话：负责人：职业卫生咨询电话：注：1、告知牌应采用坚固、耐久并具有防雨防潮功能的材料制作。2、尺寸宜为0.9m或0.6m（高）X0.6m或0.4m（宽），高度应适合作业人员阅读。3、告知牌尺寸、内容可根据工作实际调整。4、风险级别应分色标示5、警示标识执行工作场所职业病危害警示标识（GBZ153。岗位名称风险点可能出现的后果风险分级管控层级配备劳动防护用品控制措施火警：119急救：120报警：110危险源或潜在事件风险级别责任人/联系电话应急措施现场应急电话：负责人：注：1、告知卡应采用耐用耐折材料制作或压膜。2、尺寸宜为120mm或90mm（高）x80mn60mm（宽）3、告知卡尺寸、内容可根据工作实际调整。4、告知卡应按工作岗位别分别设置，风险级别应分色标示。安全技术交底施工单位：工程名称：日期：单位工程名称施工单位日期施工部位施工内容安全技术交底内容总承包单位有关技术人员签名总承包单位专职安全生产管理人员签名分包单位工程项目相关技术人员签名注：本表一式两份。