加拿大双相障碍治疗指南CANMET解读PPT学习教案

1、会计学1加拿大双相障碍治疗指南加拿大双相障碍治疗指南CANMET解读解读证据水平与治疗建议第1部分第2部分双相躁狂急性期治疗第3部分双相抑郁急性期治疗第4部分第5部分第6部分双相障碍的维持治疗双相II型障碍急性期和维持治疗安全性和监测第1页/共38页证据水平和治疗建议加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新国际双相障碍学会2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Mac

2、queen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44第2页/共38页荟萃分析或重复双盲(DB), 包含一个安慰剂组的随机对照试验 (RCT)1级证据至少一项DB-RCT, 包含安慰剂或活性药物对照组2级证据前瞻性非对照试验, 包含有10个或更多的受试者3级证据轶事报道或专家意见4级证据证据水平和治疗建

3、议1级和2级 的证据+临床支持, 用于疗效和安全性评价一线3级或以上的证据+临床支持, 用于疗效和安全性评价4级或以上证据+临床支持, 用于疗效和安全性评价1级或2级据据, 但缺乏疗效不推荐二线三线Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44证据标准推荐治疗第3页/共38页新建议疾病分期新的一线治疗建议新的二线治疗建议新的三线治疗建议躁狂急性期阿塞那平单独治疗或辅助锂制剂、双丙戊酸钠、帕利哌酮ER、双丙戊酸钠ER进行治疗氟哌啶醇 卡利拉嗪双相 I 型抑郁鲁拉西酮、拉莫三嗪+ 锂制剂或双丙戊酸钠、鲁拉西酮+ 锂制剂或双丙戊酸钠E

4、CT、喹硫平+ 拉莫三嗪双相 II 型抑郁喹硫平XR喹硫平 + 拉莫三嗪、ECT辅助治疗、NAC辅助治疗、T3辅助治疗第4页/共38页双相躁狂急性期治疗加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新国际双相障碍学会2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Mil

5、ev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44第5页/共38页双相躁狂急性期治疗：2013年有哪些更新？ER = 缓释制剂新增一线治疗建议单独治疗: 阿塞那平、帕利哌酮ER、双丙戊酸钠ER辅助治疗: 阿塞那平Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第6页/共38页躁狂性发作的药物治疗评估安全性/功能确定治疗方案D/C抗抑郁药物找出医学原因

6、D/C咖啡因、酒精和非法物质行为策略/节律, 心理健康教育步骤1审查一般原则, 并评估用药情况 步骤2开始/优化, 确认依从性步骤3增加或更换治疗Li或DVP非典型抗精神病药2药联合使用(锂制剂或DVP + AAP)增加或换用AAP增加或换用锂制剂或DVP以其他一线药物更换其中一种或所有药物考虑增加或换用二线、三线药物或ECT以其他一线药物更换其中一种或所有药物步骤4增加或更换治疗无疗效不采用药物治疗或一线药物治疗无疗效+步骤5增加新的或实验性药物无疗效考虑增加新的或实验性药物采用一线药物治疗开始使用Li、DVP、AAP或2药联合使用治疗D/C = 中断; Li = 锂制剂; DVP =双丙戊

7、酸钠; AAP = 非典型抗精神病药; ECT: 电休克疗法; 新的/实验性药物: 佐替平、左乙拉西坦、苯妥因、美西律、 欧米珈-3脂肪酸、降钙素、快速色氨酸耗损、别嘌呤醇、 氨磺必利、叶酸、 美金刚Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第7页/共38页*如果发生代谢副作用，则使用时应严密监测目前尚未上市销售ECT = 电休克疗法; XR或ER = 缓释制剂Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第8页/共38页双相抑郁急性期治疗加拿大心境和焦虑治疗

8、指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新国际双相障碍学会2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipo

9、lar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44第9页/共38页SSRI = 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第10页/共38页双相I型抑郁的治疗程序DVP =双丙戊酸钠; OLZ = 奥氮平;RIS = 利培酮; ARI = 阿立哌唑; ZIP = 齐拉西酮;SSRI = 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂;BUP = 安非他酮; Li = 锂制剂; LAM = 拉莫三嗪 ; QUE = 喹硫平; ECT = 电休克疗法评估安全性/功能行为策略/节律 心理健康教育步骤1审查一般

10、原则, 并评估用药情况 步骤2开始/优化, 确认依从性LiOLZ+SSRI*Li+DVP增加SSRI*/BUP或 增加/换用Li、LAM或QUE增加 SSRI*/BUP或以LAM或QUE替换Li或DVP以其他一线或二线药物替换其中一种或所有药物步骤3增加或更换治疗 Li或DVP+SSRI*/BUP增加SSRI*/BUP或 增加/换用LAM或 QUE换用QUE、QUE+SSRI*、Li、Li + SSRI*/BUP或LAMaLAM增加/换用Li 或QUE治疗无疗效步骤4增加或更换治疗无疗效+以QUE或OLZ替换Li或DVP 或以LAM替换SSRI*/BUPb采用一线药物治疗步骤5增加或更换治疗考

11、虑ECT、三线药物和新的/实验性药物治疗无疗效采用DVP治疗QUE增加SSRI、Li或LAM或换用Li、LAM或 OLZ+SSRI*增加SSRI*、Li或LAM或换用 Li, LAM或 QUE不采用药物治疗*帕罗西汀除外a或者以另外一种SSRI替换当前SSRIb或者以另外一种SSRI或 BUP替换当前SSRI或BUP采用OLZ、RIS、ARI或ZIP治疗新的/实验性药物: 普拉克索辅助治疗、二十碳五烯酸(EPA)、利鲁唑, 托吡酯、乙酰半胱氨酸(NAC)、氯胺酮、阿莫非尼、时间疗法Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第

12、11页/共38页*在某些情况下可以作为一线或二线药物使用; 帕罗西汀除外SSRI = 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂;MAOI = 单胺氧化酶抑制剂; ECT = 电休克疗法; AAP = 非典型抗精神病药物; TCA = 三环类抗抑郁药不推荐加巴喷丁、阿立哌唑、Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第12页/共38页第13页/共38页抗抑郁药在双相抑郁患者治疗中的作用如何？(n=15 RCT) 7nAD较安慰剂具有很强的优效性趋势(p=0.06)nAD与显著性的躁狂转变风险无关n目前大多数阴性结果的双相抑郁AD研究中，采

13、用的是帕罗西汀6,8,91. Baldessarini et al. Psychiatr Serv 2007;58:85-91; 2. Schaffer et al. J Clin Psychiatry 2007;68:1785-92; 3. Brown et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1025-33; 4. Tohen et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:1079-88; 5. Sachs et al. N Engl J Med 2007;356:1711-22; 6. Shelton et al. J Clin Psych

14、iatry 2004;65:1715-9;7. Sidor et al. J Clin Psychiatry 2011;72:156-67; 8. McElroy et al. J Clin Psychiatry 2010;71:163-74; 9. Nemeroff et al. Am J Psychiatry 2001;158:906-12AD= 抗抑郁药; RCT = 随机对照试验第14页/共38页结论和建议SSRI = 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂; TCA: 三环类抗抑郁药Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44

15、第15页/共38页双相障碍的维持治疗加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新国际双相障碍学会更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha

16、K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44第16页/共38页双相障碍的维持治疗：2013年有哪些更新？Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44新增三线治疗建议单独治疗:阿塞那平辅助治疗:阿塞那平第17页/共38页双 相 障 碍 的 维 持 治 疗 ：依 从 性1. Devulapalli et al. Psychopharmacol Bull 2010;43:5-14; 2. Sajatovic et al. Compr Psychiatry 2009;5

17、0:100-7;3. Gonzalez-Pinto et al. Pharmacopsychiatry 2010;43:263-70; 4. Hou et al. European psychiatry 2010;25:216-9;5. Lang et al. J Med Econ 2011;14:217-26; 6. Bates et al. PCC J Clin Psychiatry 2010;12; 7. Gianfrancesco et al. Annals Clin Psychiatry 2009;21:3-16与以下呈正相关:对用药的高满意度单独治疗学历复发恐惧感与以下呈负相关:疾

18、病因素物质滥用既往住院治疗精神病症状疾病洞察力下降用药因素副作用每日获益不明显每日用药程序困难患者态度不认为有用药必要对用药态度消极感觉外貌变化明显感觉生活目标受到干扰第18页/共38页双相障碍的维持治疗：依从性1. Lang et al. J Med Econ 2011;14:217-26; 2. Gutierrez-Rojas L et al. J Affect Disord 2010;127:77-83;3. Bagalman E et al. J Occup Environ Med 2010;52:478-85; 4. Lage et al. Ann Gen Psychiatry 20

19、09;8:7; 5. Hassan et al. AJHP 2009;66:358-65第19页/共38页缓解和复发的预测因素1. Dikeos et al. World J Biol Psychiatry 2010;11:667-76; 2. Haro et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011;21:287-93;3. Gao et al. Psychopharmacol Bull 2010;43:23-38; 4. Pfennig et al. Bipolar Disord 2010;12:390-6症状缓解和恢复的预测因素1,2白种人既往躁狂发作史良好的社

20、会功能*门诊治疗对生活无所谓满意或不满意疾病非稳定/复发风险增加的预测因素3,4近期物质滥用障碍史 早期语言虐待史女性首次抑郁发作较晚非典型特征 (心境不一致的精神病症状)发作间残留症状快速循环* 不工作或社交损害, 单独生活或与家人一起生活第20页/共38页不推荐加巴喷丁、托吡酯或 抗抑郁药、氟哌噻吨辅助治疗*在预防躁狂时疗效有限如果发生代谢副作用，则使用时应严密监测主要用来预防躁狂LAI = 长效注射剂; ECT = 电休克疗法二线三线一线Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第21页/共38页双相II型障碍加拿大心

21、境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新国际双相障碍学会2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk

22、M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44第22页/共38页二线三线一线ECT: 电休克疗法; NAC: N-乙酰半胱氨酸; T3:三碘甲状腺氨酸Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第23页/共38页不推荐加巴喷丁AAP: 非典型抗精神病药物; ECT = 电休克疗法二线三线一线双相II型障碍的维持治疗Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第24页/共38页第25页/共38页双相 II型患者是否会产生认知功能障碍？

23、1. Bora et al. Acta Psychiatr Scand 2011;123:165-74BD: 双相障碍第26页/共38页第27页/共38页抑郁发作的临床特征是否会为双相 II型患者治疗决策提供更多信息？又少n临床经验和MDD研究表明可能需要抗精神病药治疗n单独治疗 (比如, 喹硫平)或与心境稳定剂联合治疗1. Goldberg et al. Am J Psychiatry 2009;166:173-81; 2. Mazzarini et al. J Affect Disord 2010;126:55-60BD: 双相障碍; MDD: 重度抑郁症第28页/共38页双相谱系障碍 (

24、BSD)*1.Alloy et al. J Abnorm Psychol 2012;121:16-272.DSMV.org*DSM-5指的是那些“未分类的双相疾病 (BD-NES)” BD: 双相障碍; BSD: 双相谱系障碍第29页/共38页双相谱系障碍 (BSD)*1. Merikangas et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:241-51;2. Merikangas et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-52; 3. Angst et al. Am J Psychiatry 2010;167:1194-201* D

25、SM-5指的是那些“未分类的双相疾病 (BD-NES)” *终生出现 1 种轻躁狂症状MDE: 重度抑郁发作; BD: 双相障碍第30页/共38页双相谱系障碍 (BSD)*n家族病史n心境障碍研究主要亟待解决的问题:n阐明BSD的性质，并确定BSD的最佳治疗方案，因为在很多MDD患者中也可能存在阈下双相性状况*DSM-5指的是那些“未分类的双相疾病 (BD-NES)” BSD: 双相谱系障碍; MDD: 重度抑郁症Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44第31页/共38页安全性和监测加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新国际双相障碍学会2013更新Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharm