ICU常用评估工具学习教案

1、会计学1ICU常用评估工具常用评估工具第一页，编辑于星期六：十五点 一分。一、一、Glasgow昏迷评分昏迷评分二、疼痛级别评估法二、疼痛级别评估法三、镇静评估三、镇静评估四、谵妄评估四、谵妄评估五、压疮风险评估五、压疮风险评估第1页/共33页第二页，编辑于星期六：十五点 一分。第2页/共33页第三页，编辑于星期六：十五点 一分。n数字评分法数字评分法（Numerical rating scale，NRS）n描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表n疼痛行为列表疼痛行为列表（Behavioral Pain

2、Scale , BPS）n重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)第3页/共33页第四页，编辑于星期六：十五点 一分。数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准为：程度分级标准为：0：无痛；：无痛；13：轻度疼痛；：轻度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛：重度疼痛第4页/共33页第五页，编辑于星期六：

3、十五点 一分。 0级级：无疼痛 I 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。第5页/共33页第六页，编辑于星期六：十五点 一分。表情图表情图 分值（分）分值（分）012345678910说明说明非常愉快非常愉快，无疼痛无疼痛有一点疼痛有一点疼痛有轻微的有轻微的疼痛疼痛，能能忍受忍受患者疼痛并患者疼痛并影响睡眠影响睡眠，尚能忍受尚能忍受疼痛难忍受疼痛难忍受，影响食欲影响食欲，影响睡眠影响睡眠剧烈

4、疼痛，剧烈疼痛，哭泣哭泣第6页/共33页第七页，编辑于星期六：十五点 一分。分值分值描述描述面部表情面部表情1放松放松2面部部分绷紧（比如皱眉）面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛做鬼脸，表情疼痛上肢上肢1无活动无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的顺呼吸机的顺应性应性1耐受良好耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗

5、人机对抗4没法继续使用呼吸机没法继续使用呼吸机第7页/共33页第八页，编辑于星期六：十五点 一分。第8页/共33页第九页，编辑于星期六：十五点 一分。观察指标观察指标描描 述述评分评分面部表情面部表情观察不到肌肉的紧张观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情放松、中性的表情0 0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）睁眼或流泪）表情紧张表情紧张1 1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）出张口

6、或紧咬气管插管）脸部扭曲脸部扭曲 表情痛苦表情痛苦 2 2身体活动身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位或正常体位 没有活动没有活动 0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意动获取别人注意防卫活动防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床击医护人员，试图爬离病床躁动不安躁动不安2 2第9页/共33页第十页，编辑

7、于星期六：十五点 一分。观察指标观察指标描描 述述评分评分呼吸机的顺呼吸机的顺应性应性 （插管患者）（插管患者） 无报警，通气顺畅无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动耐受呼吸机或活动0 0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受咳嗽但耐受1 1不同步：人机对抗不同步：人机对抗,报警经常被触发报警经常被触发人机对抗人机对抗2 2发声（拔除发声（拔除气管插管患气管插管患者）者） 正常音调交谈或不出声正常音调交谈或不出声0叹息，呻吟叹息，呻吟 1喊叫，哭泣喊叫，哭泣 2 2 肌肉紧张度肌肉紧张度 被动运动时无抵抗被动运动时无抵抗放松放松 0 0被动运动时有抵抗被动运动时有抵

8、抗紧张，僵硬紧张，僵硬 1 1强烈抵抗，导致不能完成被动运动强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬非常紧张或僵硬2 2第10页/共33页第十一页，编辑于星期六：十五点 一分。第11页/共33页第十二页，编辑于星期六：十五点 一分。1. Ramsay 评分评分 2. Richmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)4. 客观镇静评分系统客观镇静评分系统第12页/共33页第十三页，编辑于星期六：十五点 一分。分值分值状态状态临床症状临床症状1 1清醒清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2 2清醒清醒

9、能合作，定位感好，平静能合作，定位感好，平静3 3清醒清醒只对指令应答只对指令应答4 4睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5 5睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6 6睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规常规镇静镇静目标目标第13页/共33页第十四页，编辑于星期六：十五点 一分。第14页/共33页第十五页，编辑于星期六：十五点 一分。分值分值状态状态临床症状临床症状+4有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力行为+3非常躁动非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2

10、躁动焦虑躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静警觉但安静清醒自然状态清醒自然状态-1昏昏欲睡昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静轻度镇静无法维持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒-3中度镇静中度镇静对声音有反应对声音有反应-4重度镇静重度镇静对身体刺激有反应对身体刺激有反应-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应第15页/共33页第十六页，编辑于星期六：十五点 一分。RASS 评估步骤：得分1观察病人a.病人清醒

11、，烦躁不安，或躁动不安0-42假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a病人在身体刺激后出现任何动静-4b病人对任何刺激都没有反应-5第16页/共33页第十七页，编辑于星期六：十五点 一分。分值分值状态状态临床症状临床症状7危险躁动危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反

12、复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动焦虑，或身体焦虑，或身体躁躁动，经言语提示劝阻可安静动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒服从指令安静，容易唤醒服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后之后迅速入睡迅速入睡2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令第17页/共33页第十八页，编辑于星

13、期六：十五点 一分。评估评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和和SAS（B，2012IPAD指南指南）第18页/共33页第十九页，编辑于星期六：十五点 一分。镇静评分应用注意事项第19页/共33页第二十页，编辑于星期六：十五点 一分。第20页/共33页第二十一页，编辑于星期六：十五点 一分。第21页/共33页第二十二页，编辑于星期六：十五点 一分。最有效和可靠的谵妄监测工具是最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICUCAM-ICU和重症谵妄筛查表（和重症谵妄筛查表（ICDSCICDSC）（）（A A，2012IPAD2012IP

14、AD指南）指南）第22页/共33页第二十三页，编辑于星期六：十五点 一分。第23页/共33页第二十四页，编辑于星期六：十五点 一分。第24页/共33页第二十五页，编辑于星期六：十五点 一分。第25页/共33页第二十六页，编辑于星期六：十五点 一分。特征1：意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性阳性 阴性1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？或1B：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如 RASS）、GCS、或既往谵妄评估得分的波动是否第26页/共33页第二十七页，编辑于星期六：十五点 一分。特征2：注意缺损 2A或2B的得分小于8分为阳

15、性阳性 阴性2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标NT）跟病人说，“我要给你读10个字母，任何时候当你听到字母A，捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列字母 S A V E A H A A R T评分：如果读到字母A，病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。得 分 （ 共10分 ）： 2B：ASE图片法：记录得分（如果没有测试，标NT）指导语在图片部分注明得 分 （ 共 10分）：第27页/共33页第二十八页，编辑于星期六：十五点 一分。第28页/共33页第二十九页，编辑于星期六：十五点 一分。特征特征3：思维紊乱思维紊乱 如果相加总分小于如果相加总分小于 4 分为

16、阳性分为阳性阳性阳性 阴性阴性3A：是非题是非题 ：A 或或B组选一测试，必要时可以交替使用组选一测试，必要时可以交替使用相加总分相加总分（3A+3B）（共（共5分）分）A 组组 B 组组1石头是否浮在水面上？石头是否浮在水面上？1叶子是否浮在水面上？叶子是否浮在水面上？2海里是否有鱼？海里是否有鱼？2海里是否有大象？海里是否有大象？31斤是否比斤是否比2斤重？斤重？32斤是否比斤是否比1斤重？斤重？4你是否能用榔头钉钉子？你是否能用榔头钉钉子？4你是否能用榔头切割木头？你是否能用榔头切割木头？得分：（总共得分：（总共4分，病人每答对分，病人每答对1题得题得1分）分） 3B：指令指令 跟病人说跟病人说:1伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出 2 根手指）根手指） 2 现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数）手指数） 如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人“再增加再增加 1 根手指根手指”。如果病人能够成功地完成全部指令，就得如果病人能够成功地完成全部指令，就得 1 分