国医大师王绵之教授辨治小儿咳喘验案赏析

1、光明中医2011年3月第26卷第3期 CJGMCM March 2011.Vol 26.3433 【国医大师典型验案赏析】国医大师王绵之教授辨治/x JlJ咳喘验案赏析 刘淑红关键词:王绵之;小儿咳喘;验案d,JL咳喘是以小儿发热、咳嗽、气喘、鼻煽为主要 表现的肺系疾病,主要见于西医“支气管肺炎”、“大叶 性肺炎”等。国医大师王绵之教授,熟谙四大经典,精通中医理 论。博极医源,精勤不倦;勤求古训,博采众方。尤其 是对经方的研究造诣颇深,在用中医药治疗各种疑难 重症方面积累了丰富的经验,在治疗d,JL咳喘方面疗 效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识,并 通过对王老辨治本病验案的赏析,冀以弘

2、扬王老学术 思想和诊治经验,传承仁术。1病机阐微关于本病的病因病机,王丽认为小儿为稚阴稚 阳之体,因此易感风邪,而风为百病之长,常夹寒夹热 而病发咳喘之证。刘淑珍口1认为本病的发生多是因 肺经蕴热,灼津为痰,肺失清肃而致。李少JIrl认为, 小儿咳喘,每因寒温失调,或某物刺激,引动伏痰,以致 痰阻气道,失于宣肃,肺气上逆而发病。肺与大肠相表 里,大肠的传导变化常可影响肺气肃降。小儿哮喘,以 寒喘居多,热喘较少。小儿脾胃运化功能尚未健全,哮 喘日久,每易引起夹痰、夹湿、夹食,以致胃浊不降,肺 气难肃。国医大师周仲瑛H1教授认为,本病之发生, 多为肺有伏邪宿根,复因感受外邪引触而发,多邪实与 正虚

3、并见。而王老认为,本病因内因而发者,大多责之 于脾肾二脏。肾精虚损,肾阳不振,不能温煦他脏,使 他脏亏虚,或脾虚运化失司,肌腠失主,土不生金,肺虚 卫外不固,失于宣降,病发本证。2治则探幽关于本病的治疗,王妍炜”。认为,由于此病的发 生,外因责之于感受风邪,内因责之于小儿形气未充, 肺脏娇嫩,抗病能力低下,病位在肺。因此宣肺定喘, 清热化痰是治疗该病的根本大法。彭建红”1认为,由 于本病多因病邪久恋,致使肺气阴两伤,肺失清润,肃 降无权;如之小儿有肺脏娇嫩易感外邪,脾常不足易生 痰湿的病理特点,故易于出现虚实夹杂,以虚为主的表作者单位:河南省濮阳市中医院(濮阳457000 象,故治疗上以扶正祛

4、邪为主。倪珠英¨o认为,证治 汇补哮病指出:“因内有壅塞之气,外有非时之感, 膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,博击有声,发为哮 病”。因此,治疗进要标本同治。同时,要注意以下三 点:其一,痰热胶着,热易清而痰难祛,是以临证不但须 详审痰热之孰轻疏重,权衡用药;而且清热化痰务必彻 底,治痰需治气。故常以前胡、枳壳为对,配以青皮、橘 皮等宣降肺气之品,以助祛痰。其二,“肺朝百脉”,肺 气郁滞常致血瘀。故方中一般佐以川芎行气活血。其 三,当注重dxJL脾肾不足的生理特点,注意消食健脾以 绝痰源(如可用神曲、山楂、莱菔子,培植元气以固根 柢(如仙茅、淫羊藿。而王老认为,对于小儿咳喘因 脾肾

5、亏虚而致者,一定要注意抓住根本,从健脾益肾, 补气填精,调理气血人手,以扶助正气,促使患儿生理 机能恢复,其证自除。3方药撷萃关于本病的组方用药,范永红¨1认为治宜补脾益 肺,扶正固本,而用定喘汤(炙麻黄69,杏仁69,紫苏子 129,蝉蜕69,炙款冬花69,炙桑白皮129,地龙99,半 夏99,甘草69。水煎服,日1剂,少量频服。7天1疗 程治疗。李小侠一1认为,本病发作时多是因痰随气 升,气因痰阻,相互博结,阻塞气道,肺管因而狭窄。气 机升降不利,以致呼吸困难,气息喘促。因此治疗宜止 咳、平喘、定喘,辅以补肺、健脾、益肾。方用定喘汤化 裁治疗。祝咏梅¨叫认为本病多为风邪

6、犯肺,肺气失 宣,气道挛急所致。风为阳邪,久必化燥,燥盛则于。 故治当疏风宣肺,理气止咳,佐以清热,又因咳喘日久, 肺气上逆现象较著,故治疗时宜同时选用肃降肺气之 品以降逆平喘。方用麻杏定喘汤(药物组成:炙麻黄、 杏仁、桔梗、炙百部、紫菀、僵蚕、蝉蜕、法半夏、炒枳壳、 黄芩、甘草。现代药理研究表明:麻黄所含主要有效 成分麻黄碱的结构与肾上腺相似,能松弛支气管平滑 肌,其作用较肾上腺素弱而持久,故能平喘;百部、半夏 均能降低动物呼吸中枢兴奋性,抑制咳嗽反射;紫菀、 杏仁亦具镇咳作用;僵蚕、蝉蜕具有祛风止痰、祛瘀通万方数据络、调节免疫的作用;黄芪能调节和增强患儿细胞免疫 功能,改善机体免疫状态,增

7、强机体抗气道变应性炎 症,消除气道高反应性。吴康衡¨川认为,肺为娇脏,小 儿尤嫩,加之肌肤(藩篱不密,故较之成人更易感受 风寒。风寒闭肺,肺失宣降,则发哮喘。治宜宣肺散 寒,利肺降气。方宜用加味射干麻黄汤、麻胡六安煎加 减治疗。古人云:“病痰饮者,当以温药和之”。临床 实践证实,一般宣降气机及利肺之品,效验者洵以温性 药物为多,如宣肺之麻黄;降气之紫苏子;通彻表里,交 通气机之细辛等。细辛疑有促进细胞内呼吸的作用, 以利细胞内外氧气的交换。故重证哮喘或见危象,气 逆甚者,可用麻黄附子细辛汤;便结者,用大黄附子细 辛汤。均疗效卓然。而王老认为,d,JL咳喘日久,常致 脾肾亏虚,且肾虚可

8、轻及于脾,脾病也有损于肾,互为 因果,终使脏腑气血阴阳亏损,故治疗宜注意调补脾 肾,益气养血,燮理阴阳。4验案欣赏张某,男,10岁。自出生百日起近10年反复高热 咳喘,咽喉肿痛,并伴有淋巴结肿大,且发病频繁间隔 不逾月,每予抗炎治疗暂时缓解。经多家医院确诊为 “先天性免疫功能缺陷症”。查淋巴细胞转化率低于 正常值,T细胞亚群示:乃、T4、T4/T8处于低值状态, T8高于正常值,尤以NK细胞减低明显。体液免疫指 标尚属正常。10年来,患儿屡次住院,并予多种免疫 治疗,效果不显,且病情13渐加重。其家长特慕名请王 老诊治。患儿能食而体胖(日食2.5Kg牛肉,体重 80Kg,但不耐老,甚至坐下不能

9、自起。常自汗出,大 便不正常,或日一行或干而秘,面色淡白,颧微红唇亦 红,舍苔前薄,中部以后苔腻而润,脉弦大而数右寸弱。 王老以健脾益气,补肾填精为基本治法。处方:党参209,炒白术129,茯苓189,炒白芍189,枸杞 子129,生熟地黄各129,麦冬129,牡丹皮69,川石斛 129,玄参99,炒杜仲129,广木香29,火麻仁129。水 煎服,每Et 1剂。原法加减,治疗近一年,患儿上述诸症未发,食肉 大减,形体亦较正常(体重降至52kg,身高增长6cm, 活动自如,二便调畅,尤其T细胞亚群检查各项均达 到正常范围。王老嘱患儿家属效不更方,以巩固疗效。 其后随访3年,病未复发,化验指标正常

10、¨引。5大师心法观王老辨治此验案,其病机关键为脾肾亏损,阴阳 俱虚。脾胃为后天之本,气血生化之源。脾虚运化失 职,可致诸候蜂起,变证丛生。一则气血无源、四肢失 充,故见但不耐老,甚至坐下不能自起;二则水湿不运, 痰湿壅阻,泛溢肌肤,故见形体肥胖;三则脾虚及肺,卫 生不固,腠理疏松,故见面色淡白,常自汗出;四则脾虚 及肾,肾者胃之关,肾虚固摄无权,开合失司,故见大便 失常;病程日久,耗气伤阴,正不抗邪,火邪内伏,肺失 宣肃,故见反复高热咳喘,咽喉肿痛;舌质、舌苔、脉象 也均为脾肾亏损,气阴俱虚之证。由此可见,患者高热 咳喘、咽喉肿痛等肺系病候乃表象,而脾肾亏损,气血 阴阳俱虚才是本质。

11、故治宜温补脾。肾、养肝润肺,益气 生津,燮理阴阳。方中党参、白术、茯苓归经脾胃,补中 益气,健脾养胃;枸杞、杜仲、熟地黄归经归经入肾,温 补肾气,益精填髓,以上共为君药。白芍、当归、生地黄 归经入肝,补血养肝,和营敛阴;玄参、麦冬、石斛归经 肺胃,养阴润肺,益胃生津,以上共为臣药。火麻仁味 甘性平归经入脾胃、大肠,滋养补虚,益胃润肠;牡丹皮 味苦辛微寒归经心肝肾,善清伏火,凉血生新,以上共 为佐药。木香味辛苦性温归经脾胃、大肠,醒脾开胃, 升降诸气为使药。诸药合用,共奏温补脾肾,养肝润 肺,益气生津,燮理阴阴之功。综上所述,可以看出,王 老辨治此验案组方用药有四大特点:5.1治病求本燮理阴阳d

12、xJL为稚阴稚阳之体,脏 腑娇嫩,形气未充、易感外邪。本患者先天禀赋不足, 复因外邪侵入,邪热内伏,耗气伤阴,日久伤及脾肾,导 致真阴真阳极度枯竭,故病势缠绵,时起时伏。责之脏 腑,病在肺脾肾三脏,表象于肺而见高热咳喘、咽喉肿 痛等。但王老未被表象所干扰,据治病求本原则,补益 脾肾,燮理阴阳。因此王老在方中用气血双补、阴阳同 调的八珍汤化裁以峻补真阴真阳、培元固本,尤其方中 伍以熟地黄、枸杞子可谓匠心独具。熟地黄苦甘而温, 质润滋腻,能养五脏,化阴血,调肝气,养心血,为血中 之血药。且滋润纯静,其性缓和,守而不走,能补肾生 精,封填骨髓,为补肾生精之要药。故本草正:“熟 地黄性平,气味纯静,故

13、能补五脏之真阴,而又以多血 之脏为最要阴虚而神散者,非熟地之守,不足以聚 之;阴虚而火升者,非熟地之重,不足以降之;阴虚而火 燥动者,非熟地之静,不足以镇之;阴虚而刚急者,非熟 地之甘,不足以缓之”。而枸杞子,味甘气平,质地滋 润,能补肿m,益肾精、扶阳气、壮筋骨,为养血补精之 要药。故本草经疏日:“枸杞子,润而滋补,兼能退 热,而专于补肾。润肺、生津、益气,为肝肾真阴不足, 劳乏内热补益之要药”。本草正也日:“枸杞,味重 而纯,故能补阴,阴中有阳,故能补气,所以滋阴而不致 阴衰,助阳而能使阳旺”。同时,又用补气健脾和益胃 生津之药以培土生金,如此配伍,使其阴得得充,浮阳 得潜,肾能纳气,肺能

14、呼气,一呼一纳,气道通畅,咳喘 自IE。万方数据光明中医2011年3月第26卷第3期 CJGMCM March 2011.Vol 26.34355.2润肠通便 降肺平喘肺与大肠相表里,一方面 肺气不降固然腑气不通;另一方面,若腑气不通亦必肺 气难降,而使咳喘难愈。故时于此类咳喘,治疗关键在 于宣畅气机。王老深谙此道,因此在方中配用了润肠 通便,通腑气以复腹气肃降之法。尤其是火麻仁、当 归,对于津亏血虚之肠燥便秘功效尤佳。如沈氏尊 生书润肠丸、景岳全书之济川煎均取此义。火麻 仁,体滑滋润,为养阴润燥常用之品,尤以润肠燥、通肠 道、滑大肠、养阴血较为擅长。故本草思辨录:“脾 不散精于肺,肺宣降令亦

15、失,肺与脾胃俱困而便何能 下。麻仁甘平滑利、柔中有刚,能人脾滋其阴津,化其 燥气”。而当归苦甘质润,能化阴生血,润燥滑肠,解 结通便。故本经日当归能“主咳逆上气”。实乃归 结于能通便之功。如此相伍,腑气通则肺气降,肺气降 则喘息无,且能使邪热随大便而出。5.3升降气机轻用木香 为了防止大队的温补和 滋阴药物腻滞胃气,影响脾胃的升降。因此王老又配 伍了木香这味药物。本品芳香浓烈,善开壅导滞,升降 诸气,能醒脾开胃,疏肝理气,消积导滞。其作用有四:一可使补而不滞;二可使气顺则一身津液随之而顺矣, 气顺则气化正常,无水湿内停成痰成饮之忧;三可使气 行血行,营卫调和。使营阴内守,卫气外固,无外邪乘 虚

16、而入之虑;四可使胃气和顺降下,胃降带动肺气也 降。故本草纲目云:“木香乃三焦气分之药,能升降 诸气”。药品化义:“木香,香能通气,和合五脏,为 调诸气要药”。、但本品毕竟属温燥辛散之品,为防耗 气伤阴,故方老在方中只用了木香29之轻量。5.4血中驱火独取丹皮 本患者病程长达10年, 正虚邪恋,久病入络,邪热深入血分。前医却用他药反 复调治,则杯水车薪,隔靴搔痒,故诸药罔效,徒伤正 气。因此王老配以牡丹皮,本品性味和缓,善清血中伏 热,凉血而生新,可泻阴火,透烦热,为治疗血中伏热之 上品,则泻中寓养。故本草求真云I“世传以黄柏治 相火,而不知丹皮之功更胜。盖黄柏苦寒而燥,初则伤 胃,久则伤阳,苦

17、燥之性徒存,而补阴之功绝少,丹皮能 泻阴中之火,使火退而阴生,所以入足少阴而佐滋补之 用,较之黄柏不啻霄壤矣”。由此可见,王老临床辨证 之精,用药之妙,方证相符,故效如桴鼓,沉疴重疾,竟 收奇功。参考文献 。 1王丽.中西药联合治疗d'JL支气管肺炎60例J.中国中医药现 代远程教育杂志,2010,8(2:38.2刘淑珍.中西药联合治疗d'JL哮喘50例J.中国中医药现代远 程教育杂志,2010,8(7:47.3贺兴东,翁维良,姚乃礼.当代名老中医典型医案集-儿科分册 M.北京:人民卫生出版社。2009:40.王妍伟.中医经皮给药治疗d'JL肺炎喘嗽85例J.中国中医药

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