创伤性颅内血肿患者的护理(何昌艳)

1、创伤性颅内血肿患者的护理（ 2010 级昆医护理本科班-何昌艳）【摘要】目的 介绍颅内血肿的临床表现、发生时间、格拉斯哥评分及手术方法,做好手术前后的护理，可提高手术成功率，减少手术后并发症。方法 通过创伤性颅内血肿术后患者并发症观察及护理，并对22 例颅内血肿的术后护理措施并进行小结。结果22 例中， 6 例开颅术后出现脑组织膨出，另 15 例入院后确诊，均行手术治疗，并合理护理，仅死亡 1 例。结论临床合理及时地治疗及相应的手术前后护理可提高医疗质量，提高创伤性颅内血肿术的手术成功率，减少患者的死亡率，促进患者早日康复，取得良好社会效益和经济效益。【关键词】颅内血肿;护理颅内血肿是脑损伤中

2、最常见、最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40% 50%。颅内血肿按血肿症状出现的时间分为：特急型，为伤后3h 内出现脑受压征者;急性型，为伤后 3 日内出现脑受压征者，其中多数在24h 发生 ; 急型，为伤后 3 日 3 周以上出现脑受压征者;慢性型，为伤后3 周以上出现血肿症状者。根据GCS 评分法，14 15 分为轻度伤，9 13 为中度伤，3 8 为重度伤。该分类经随访观察，与治疗及预后有关。根据血肿部位又可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜

3、下血肿、脑内血肿、脑室内血肿和多发性血肿。1 临床资料本组 22 例，男 16 例，女 6 例 ;年龄46 94 岁，平均年龄 70 岁。外伤性颅内出血：硬膜外血肿12 例，硬膜下血肿7 例，脑内血肿3 例。出血量0 100ml。手术时间为发病6h以内 6 例， 24h 以内 11 例， 72h 以内 5 例。2 临床诊断主要根据症状与体征。2.1 头痛、 恶心、 呕吐 头部外伤后出现剧烈头痛、恶心、呕吐频繁时，应当考虑有颅内血肿的可能。2.2 意识障碍进行性意识障碍为颅内血肿主要症状之一。颅内血肿出现的意识变化过程，与原发性脑损伤的轻重有密切关系。若原发性脑损伤较轻时，伤后无原发昏迷，待血肿

4、形成后始出现意识障碍（清醒昏迷）。原发性脑损伤略重时， 则常能见到典型的 “中间清醒期”（昏迷清醒再昏迷）。 若原发性脑损伤严重，则常表现为昏迷程度进行性加重 （浅昏迷深昏迷），或一度稍有好转以后又很快恶化（昏迷好转昏迷）。 总之， 原发性昏迷的长短取决于原发性脑损伤的轻重，而继发性昏迷的迟早主要取决于血肿形成的速度。2.3 瞳孔改变颅内血肿所致的颅内压增高达到一定程度，便可形成脑疝。一侧瞳孔进行性散大，光反应消失，是小脑幕切迹疝的征象之一，系脑疝挤压脑干时，动眼神经受大脑后动脉压迫所致。单侧瞳孔散大多出现在血肿的同侧，若继续发展，脑干受压更加严重，中脑动眼神经核受损，则两侧瞳孔均散大，说明病

5、情已进入垂危阶段。2.4 生命体征变化血肿引起颅内压增高时，血压随之出现代偿性增高，脉搏徐缓、充实有力，呼吸减慢、加深，血压升高和脉搏减慢常较早出现，颅后窝血肿时，则呼吸减慢较多见。2.5 神经系统体征伤后立即出现的局灶症状和体征，系原发性脑损伤的表现，单纯硬脑膜外血肿，除非压迫脑功能区，早期较少出现体征。硬脑膜下血肿和脑内血肿立即出现偏瘫等征象，是因脑挫裂伤所致。当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，则可出现对侧锥体束征。脑疝发展，脑干受压严重时导致去脑强直。3 治疗3.1 硬脑膜外血肿3.1.1 手术治疗可根据 CT 所见采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬膜

6、下血肿时，应切开硬膜探查。对少数病情危急，来不及做 CT 等检查者，应直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗清除血肿。3.1.2 非手术治疗凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT 所示出血量少于30ml，中线结构移位小于1.0cm 者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好，目前死亡率已降至10%左右。导致死亡的主要原因有：(1)诊治延误，脑疝已久，脑干发生不可逆损害;(2)血肿清除不彻底或止血不善，术后再度形成血肿 ;(3)遗漏其他部位血肿;(4)并发严重脑损伤或其他合并伤。3.2 硬脑膜下血肿急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。需要强调的是，硬脑

7、膜外血肿多见于着力部位，而硬脑膜下血肿既可见于着力部位，也可见于对冲部位。所以，如果因病情危急或条件所限，术前未做CT 确定血肿部位而只能施行探查时，着力部位和对冲部位均应钻孔，尤其是额、颞极及其底部，是硬脑膜下血肿的最常见部位。此外，此类血肿大多伴有脑挫裂伤，术后应加强相应的处理。急性和亚急性硬脑膜下血肿患者的预后不如硬脑膜外血肿，因为前者大多伴有较严重的脑损伤。3.3 脑内血肿脑内血肿的治疗与硬脑膜下血肿相同，多采用骨瓣或骨窗开颅，清除硬脑膜下血肿和明显挫碎糜烂的脑组织。对少数脑深部血肿，如颅内压增高显著，病情进行性加重，也应考虑手术，根据具体情况选用开颅血肿清除或钻孔引流术。脑内血肿患者

8、的预后较差，病情发展较急者死亡率高达50%左右。4 护理要点4.1 密切观察病情变化4.1.1 瞳孔的变化早期应每30min 观察 1 次瞳孔的变化注意与术前和术后的每次观察做对比，如术前瞳孔散大，术后早期已恢复到基本正常水平，若随着时间的推移，一侧或双侧瞳孔呈进行性散大，说明有再次颅内出血和脑疝的可能。4.1.2 意识状态的变化患者由深昏迷逐渐发展到浅昏迷， 或有躁动，说明意识状态恢复;若由浅昏迷过渡到深昏迷，并伴有瞳孔、血压及呼吸的变化，应注意是否有病情进一步恶化的可能，并注意观察颅内引流或复查CT 以明确原因。4.1.3 呼吸的变化呼吸道通畅，并常规吸氧，同时注意患者的呼吸动作、频率及深

9、浅，监测动脉血氧饱和度，对于存在呼吸困难，血氧饱和度低的患者应早期行气管切开术。及时清除呼吸道分泌物，加强吸痰动作要轻柔，每次吸痰<10 15s，以免损伤黏膜，可施以雾化吸入，以预防感染，雾化用药:地塞米松5mg，庆大霉素16 万 U， -糜蛋白酶4000U 加入生理盐水20ml。4.1.4 血压的监测严密监测血压的变化，若血压逐渐升高 , 脉压差大,同时脉搏减慢( 60 次 /min), 伴有呼吸深大，往往提示颅内压升高危险,血压进行性下降,则观察是否伴有活动性出血（胸、腹腔内再次出血）,动态监测血常规，注意观察胸腔、腹腔引流的速度, 引流量每小时大于200ml 时可明确诊断。4.2

10、一般护理4.2.1 给氧 持续低流量、低浓度吸氧。4.2.2 高热护理监测体温，并做好记录，如有高热，应及时给予物理降温，必要时可用药物降温。注意头部降温，保护脑细胞，必要时给予冬眠一号或持续使用冰毯机降温，降温时出汗较多要及时更换衣物，注意病情变化，防止虚脱，鼓励患者多饮水，饮适当盐水。4.2.3 头部护理患者易头痛，烦躁较重时，可给予20%甘露醇 250ml 静滴或给予镇静剂，如安定、冬眠一号等。保持头部伤口敷料清洁干燥无渗出，保持头部引流管通畅，观察引流液的颜色、引流量及性质，如有病情变化及时通知医生。4.2.4 心理护理在毫无思想防范前提下车祸伤及头部，所以部分患者思想打击很大。我们针

11、对这种情况给予耐心地安慰，首先向患者表示同情和理解，帮助患者树立对生活的信心，与患者多接触交谈，生活上给予关心照顾，使其感到温暖，解除精神负担，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。4.2.5 抗感染 抗生素的不良反应，尤其是对血象的影响。注意观察痰、大小便有无真菌感染的表现，一旦发现应提醒医师注意真菌治疗。4.2.6 饮食护理鼓励患者进高热量、高蛋白质、富含维生素、清淡可口、易消化、半流质饮食，少量多餐，必要时静脉补充以供给足够多的热量及营养，提高机体抵抗能力，减少感染机会。4.2.7 皮肤护理保护皮肤，防止褥疮，患者卧床时间较长， 要定时翻身，防止皮肤受压过久，保持皮肤清洁、干燥，大小便

12、失禁时及时更换床褥。5 讨论外伤性颅内血肿是急性颅脑损伤的常见类型，多发生于青壮年人中，男性明显多于女性，致伤原因以交通事故伤多见，幕上明显多于幕下，硬膜下血肿和脑内血肿多伴有脑组织的器质性损害，硬膜外血肿多有颅骨骨折。其主要危害是导致颅内压增高，脑疝形成继发脑干损伤。单纯性血肿，特别是硬膜外血肿，如能及时正确的诊治，预后较好。如果诊治不及时或治疗不当预后较差。我们体会以下几点在颅内血肿的诊治过程中应加以注意。5.1 诊治要迅速，做到早诊早治颅脑外伤病人，特别是已昏迷甚至瞳孔散大的脑疝病人，只要生命体征平稳，要尽快行头颅CT 扫描，及时发现颅内血肿，明确其类型、部位及量。决定是否需手术治疗，如

13、果血肿量>30ml ，有脑室受压变形，中线结构移位>0.5cm，环池闭塞，要尽快开颅清除血肿 1 ，术后脑肿胀严重，或脑疝时间较长同时行去骨瓣减压术，以解除脑干受压及高颅压。5.2 要正确掌握非手术治疗的指征国内有人提出血肿量 <30ml ， GCS 计 分 >8 分 ， 中 线 结 构 移 位 8mm ，ICP<30mmHg ，环池无明显受压者可以非手术治疗2 ，我们体会还应结合临床、体征，如果临床症状体征明显，有脑疝或脑疝早期表现者应尽快手术。同时对于保守治疗的病人，要做好术前准备，严密观察，如果出现意识进行性恶化，或新的神经系统体征，及时复查CT 或改行手术

14、治疗。5.3 高度警惕迟发性颅内血肿所谓迟发性颅内血肿是指头部外伤后首次检查（CT 扫描）未发现颅内血肿，经一段时间后再次检查出现颅内血肿，或清除血肿后，经一段时间后复查，在不同部位发生血肿者3 。本组共22 例，其中6 例为开颅术中出现脑组织膨出，探查其他部位或复查CT 发现，另 15 例为入院后意识渐进性恶化经复查CT 而确诊， 均行手术治疗，死亡1 例。所以我们认为:在临床观察中，如果出现不能用 CT 结果解释的意识障碍或局灶性神经系统体征。开颅术中出现不明原因的急性脑膨出，均应想到迟发颅内血肿，及时复查CT 或根据受伤机制在相应部位手术探查。5.4 不要轻易放弃抢救颅内血肿的病人，不论病情多么危重，昏迷多深均应尽早手术清除血肿，解除脑受压。特别是伤后意识清楚或有中间好转期的单纯性颅内血肿，即使双侧瞳孔散大固定，深昏迷，及时手术清除血肿，部分病人仍