06预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施和

1、第六章预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施和核查表一、集束化护理措施1 .每日评估患者是否可拔管，及早移除不必要的导管。2 .每日唤醒使用镇静剂的患者至少一次（有禁忌症者除外）。3 .抬高床头30-450（有禁忌症者除外）。4 .控制细菌定植。4.1 每日进行口腔护理和使用0.12%-0.2%洗必泰漱口水以抑制牙菌斑的产生；4.2 对预计通气时间72h的患者常规行声门下分泌物吸引；4.3 气囊压力保持在25-30cmH2O;4.4 限制H2拮抗剂和抗酸剂，对于发生应激性溃疡或应激性胃炎风险不高的患者，避免使用H2拮抗剂和抗酸剂。5 .进行吸痰等与气道相关的操作时严格遵循无菌操作原则。6 .严格执

2、行手卫生。、核查表预防呼吸机相关性肺炎集束化护理核查表核查日期：核查人:科室：性别：患者姓名：住院号：置入时间：置管类型：口经口气管插管口经鼻气管插管口气管切开插管请勾选是否确实执行1.有气管插管/气管切开插管维护操作口是口否2 .每日评估患者是否可拔管，及早移除不必要的导管3 .每日唤醒使用镇静剂的患者至少一次（有禁忌症者除外）口是口否11是口否4.若无禁忌症，抬高床头（30-45）口是口否5.控制细菌定植5.1每日进行口腔护理和使用0.12%-0.2%洗必泰漱口水以抑制牙菌斑口是口否5.2对预计通气时间72h的患者常规行声丁下分泌物吸引口是口否5.3气囊压力保持在25-30cmH2O口是口

3、否5.4限制H2拮抗剂和抗酸剂口是口否6.进行吸痰等与气道相关的操作时严格遵循无菌操作原则口是口否7.严格执行手卫生口是口否附1:气管插管维护操作流程【操作前】1 .仪容仪表戴口罩、七步洗手法洗手。2 .确认患者身份通过两种以上方法进行身份识别。3 .评估。3.1 患者口腔、口唇、脸颊及固定处周围皮肤情况；3.2 牙齿完整性与活动性，口腔内有无异物；3.3 插管完整性、置管深度以及是否通畅；3.4 患者意识及配合度。4 .告知。4.1 向清醒患者解释操作目的；4.2 了解患者对病情的掌握程度和对气管插管维护的认知程度、心理反应；4.3 取得患者或家属的配合。【操作中】1 .体位的摆放协助患者取

4、半坐卧位，将患者床头抬高30。（禁忌者除外）。2 .清洁口腔及局部皮肤。2.1 清洁口腔，用生理盐水擦拭；2.2 观察口腔黏膜完整性；2.3 脸颊皮肤油腻者，可使用75%酉精擦拭去脂。3 .气囊压监测。用气囊压检测仪准确监测气囊压：成人25-30cmH2Qo4 .固定方法。4.1 Y型胶带固定法4.1.1 用物。剪取2条长18cm,宽3cm的Y字型弹力胶布，并纵行剪开；1条长10cm,宽2cm的弹力胶布。4.1.2 固定。弹力胶布整端从患者一侧口角贴至耳垂下，剪开端的两条胶布分别按顺时针、逆时针方向将气管插管和牙垫固定在一起，另一侧同上。4.1.3 二次固定：用长60cm的宽绳绕颈打结将口插管

5、二次固定，第一次打结于牙垫内插管侧，二次打结于牙垫外牙垫侧。4.1.4 检查。再次确认置管深度及气管插管是否固定牢固，松紧是否适宜，气道是否通畅、皮肤是否受压4.2 H型胶带固定法。4.2.1 用物。剪取2条长18cm,宽3cm的医用胶带，并纵行剪开呈H型；1条长10cm,宽2cm的医用胶带。4.2.2 固定。医用胶带上端粘贴于上唇处，下端分别缠绕导管和牙垫，另一侧同上。4.2.3 检查。再次确认置管深度及气管插管是否固定牢固，松紧是否适宜，气道是否通畅、皮肤是否受压4.3 固定器固定法。4.3.1 用物。气管插管固定器。4.3.2 固定。在确定插管深度不变的情况下，将口插管固定器牙垫面朝内置

6、入口腔，拧旋钮夹住口插管，固定带从颈后绕至另一侧将口插管固定器固定.4.3.3 检查。再次确认置管深度及气管插管是否固定牢固，松紧是否适宜，气道是否通畅、皮肤是否受压。5 .整理。帮助患者取舒适卧位，整理床单位。6 .健康宣教。6.1 向患者或家属讲解气管插管目的及维护的重要性;6.2 嘱患者或家属不宜随意拔除气管插管及撕扯胶布;7 .用物处理。医用垃圾生活垃圾分类处置。8 .洗手、记录。附2:气管切开插管维护固定操作流程1 .洗手，戴口罩。携用物至床旁。2 .核对患者信息，评估患者的病情、意识及合作程度、呼吸型态、痰液、血氧饱和度。向清醒患者解释气管切开换药的目的和注意事项，协助患者取舒适卧

7、位。3 .评估气囊压力、固定带松紧程度、伤口及周围皮肤情况。4 .观察患者生命体征，听诊呼吸音，如需要给予吸痰。5 .手消毒，戴一次性手套，取下需要更换的纱布并脱去手套，戴无菌手套。6用银子及血管钳夹酒精棉球，消毒气管切开周围皮肤。自切口远端至近端，弧形横向擦拭。自造口远端至近端，一个棉球两面擦拭、不得重复。步骤为：第一个棉球擦拭颈下，造屡口远端开始由上而下，第二个第三个酒精棉球同样擦拭至造口；第四个棉球开始擦拭造摩下方周围皮肤，自锁骨处开始依次向上擦拭，第五个及第六个棉球擦至造摩口下方；第七个及第八个棉球擦拭固定带下皮肤，剩余棉球可擦拭造屡处气管切开套管。7 .用银子及血管钳夹用碘伏棉球擦拭造屡口处：造口处上方一个（两面擦拭）、下方（两面）、左侧及右侧各一个（均两面擦拭）。8 .观察切口生长情况及周围皮肤颜色。9 .取出无菌开口纱布，倒Y型从下分两侧