北京地区结直肠癌早期筛查方案及模式的研究146

1、课题编号：密级：非密北京市科技计划课题实施方案课题名称：北京地区结直肠癌早期筛查方案及模式研究所属项目名称：结肠癌早期及筛查规范研究所属领域：医疗卫生课题承担：中国医学肿瘤医院项目主持：中国医学肿瘤医院市科委主管处室：生物处起止年限：2012 年 06 月至 2015 年 12 月北京市科学技术委员会制课题承担基本信息一名称中国医学肿瘤医院组织机构代码40000569-5隶属关系主管名称（一级法人）类型事业企业经济类型地址北京市朝阳区潘家园南里 17 号地所属区县朝阳区时间100021传真电子邮箱g高新号所在高技术开发区赫捷方式科技管理部门钟梅方式课题王贵齐方式01087788098财务杨慧方

2、式人贺舜方式市科委认定研发机构批准号课题基本信息课题所属技术领域医疗卫生课题所属学科临床医学课题类型公益应用类课题服务行业卫生保障和福利业课题所处阶段类型研究与发展成果应用课题主要技术的来源类型其它部委属院所成果预期表达形式技术标准技术创新类型引进消化吸收再创新编 写 说 明1.本方案适用于北京市科委立项、市科技经费支持的科技计划课题，由课题承担依据北京市科技计划项目（课题）管理办法组织编写，通过论证后由市科委审定。2.本方案需按照市科委统一提供的用户名和，登陆“北京市科委服务平台”（：）填写，字体统一用宋体小四；确认所填信息正确、完整并经课题检查无误后，提交市科委审核并网上提交确认后，进行打

3、印（用 a4 纸），用 a4 幅面纸复印，用普通订书钉装订。打印后的课题实施方案不得再行修改。3.“课题编号”和“课题所属项目”由市科委确定。“密级”由课题承担根据有关工作规定提出，项目主持审核，市科委确定。“密级”一经确定必须严格按照该级别“密级”文件管理规定执行。4.本方案表中所有栏目均需填写，凡无内容填写的栏目，请用“/”或“无”表示。第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写。5本方案各项内容填写应当实事求是，尊重他人知识产权，遵守有关知识产权。对于、篡改科学数据，他人著作、或者剽窃他人科研成果等科研不端行为，一经查实，将记入信用。6.课题经费预算要按照北京市科

4、技项目经费管理办法编写，对于虚假编制等行为，一经查实，将记入信用。7.本方案正本一式五份（市科委三份，主持、承担各一份），由课题承担和课题亲笔签署意见，经项目主持后，报送市科委(地址：北京市西城区西直门南大街 16 号，：100035)。8.编写内容可参考各项栏目括号内的说明(本方案正本应删除说明内容)。一、课题的目的、意义及必要性目的：制定适用于北京地区、符合卫生经济学要求、能够长效运行的结直肠癌筛查方案和模式；为将北京市结直肠癌的检出率和早诊率提高 10%以上提供科技支撑，为相关政策的制订和工作的开展提供参考依据。必要性：根据中国 发病与 登记年报资料，北京结直肠癌年 为 37/10 万，

5、并显示出持续增长的趋势。结直肠癌已成为北京市人群健康危害的主要慢 之一。实践表明，降低率及 的关键是要作到“三早”，即早期发现、早期诊断及早期治疗。国内外肿瘤筛查的经验表明，以社区为基础，开展以高危人群为重点的结直肠癌筛查策略是行之有效的。通过大力发展社区卫生服务，将肿瘤筛查列入基本公共卫生服务包，通过规范性、常规化的社区肿瘤筛查，有可能达到有效预控 的效果。然而我国目前进行城市社区结直肠癌筛查仍存在以下四个方面问题：1、社区服务机构缺少有效的人群动员机制；2、缺少具备有专业知识与技能的社区医疗服务 ；3、缺少能够融入现有社区医疗卫生服务项目中的筛查模式与方案；4、缺少早期结直肠癌诊断与治疗规

6、范。意义：以培训社区医疗卫生服务 结直肠癌筛查能力为项目主要实施基础，完善相关监督机制，与我国现有的社区基本公共医疗卫生服务项目相结合，探索以结直肠癌为主的慢 综合防治模式，利于结直肠癌筛查项目的可持续发展，进而提高北京地区结直肠癌早诊率；探索适合北京地区的早期结直肠癌筛查模式及方案将有利于推广结直肠癌筛查， 提高北京地区结直肠癌早诊率，改善结直肠癌治疗效果，如果模式成功将助于在全国城市地区推行结直肠癌筛查项目。制定早期结直肠癌内镜及病理诊断标准有利于临床对于提高临床医生早期结直肠癌的诊断与治疗的认识，提高结直肠癌的治疗效果。二、课题相关行业、领域国内外研究发展现状、趋势以及本在相关领域的工作

7、基础课题相关行业、领域国内外研究发展现状、趋势1、根据中国发病与登记年报资料，北京结直肠癌年为 37/10 万， 并显示出持续增长的趋势。结直肠癌已成为北京市人群健康危害的主要慢之一。2、研究表明，降低率及 的关键是要作到“三早”，即早期发现、早期诊断及早期治疗，对于多数 而言，以“三早”为主体的肿瘤二级预防措施是最终攻克肿瘤顽疾的主要 。而对于结直肠癌来说，由于结直肠的息肉、腺瘤等良性赘生物作为结直肠癌的主要 已经得到业内认可，通过筛查 ，及早发现和治疗结直肠癌、及早摘除这些赘生物，不仅可以达到二级预防的效果，也可达到一级预防的效果，针对 群长期、定期的筛查，可降低结直肠癌的 。3、国内外肿

8、瘤筛查的经验表明，以社区为基础、以高危人群为重点的筛查策略行之有效。开展社区以结直肠癌等 的早诊早治为主的慢 综合防治，通过筛查社区内高危人群（约 90%为无症状的人群），早期发现并治疗癌前病变及早期癌，阻断癌前病变的进展，降低 的 ，同时还要提高各种慢 的人群知晓率，从而减轻以 为主的各种慢 所致的 与经济负担。4、近年来，我国 大力发展社区卫生服务，期望将肿瘤筛查列入基本公共卫生服务包，期望通过规范性、常规化的社区肿瘤筛查，达到有效预控 的效果。但由于结直肠瘤防治的专业性使得我国目前单纯依赖社区机构进行筛查依然存在以下几个问题：1) 缺少有效的人群动员机制，不同社区人群聚居的方式以及 不同

9、，如何针对不同的人群建立有效的动员模式，充分发挥社区不同 的宣传动员力量，发动受检群众，提高筛查率以及肠镜检查顺应性是城市地区结直肠癌筛查得以顺利实施的重点难点问题。2) 社区医疗机构缺少具备有专业知识与技能的 。我国社区基本医疗建设中注重对全科医学的培训，而结直肠癌防治却要求筛查必须具备有较强的肿瘤专业知识，因此结直肠癌防治需要有大量经过相关肿瘤防治专业培训的。3) 缺少能够融入现有社区医疗卫生服务项目中的筛查模式，良好的结直肠癌筛查模式应当是开放性的，能够融入现有的社区医疗卫生服务项目中去，是对现有基本公共卫生服务项目的提升，这也是结直肠癌筛查能够长久进行的基础。4) 缺少早期结直肠癌内镜

10、与病理诊断规范。早期结直肠癌的诊断目前仍存在一些问题，首先是活检病理诊断与术后病理诊断不符合，导致部分患者诊断及治疗不足， 这一问题已引起内镜与病理学家的日益重视，越来越多的证据显示，准确的早期结直肠癌诊断依赖于内镜下的形态与显微镜下病理形态的密切结合；其次微创治疗术后标本的病理参数不能完全满足临床需要，如病变浸润深度不够精确等，无法指导患者后续治疗，最后病理报告欠规范，各家医院的病理报告不统一，没有统一的标准，影响相互间的交流。根据以往的文献以及咨询意见，建立合理的便于操作的早期结直肠癌内镜诊断与治疗规范，将有利地促进北京地区早期结直肠癌的诊断与治疗。5、有效的社区结直肠癌筛查方案取决于对三

11、个关键环节的设计与实施。一是有效的、符合社区特点的结直肠癌筛查技术方案，方案应符合科学、经济、适宜的原则，即筛查技术应有较高的信度和效度，符本效益的原则，简单、方便、可及， 易于为社区居民接受；二是有符合不同社区特点的结直肠癌筛查组织管理模式，能够有效动员居民参加筛查，保持较高的筛查率；三是有全面客观的评价计划，可以对筛查的效果、效益、效用、效率进行综合性评价。6、结直肠癌筛查技术方案是相关 学者长期理论研究与实践经验的结晶，“问卷 结合便潜血检测-肠镜检查”序贯筛查方法是经过科学验证的成 社区结直肠癌筛查技术，以此为基础的筛查技术方案适合于各类社区，粪便 则是近年来人群结直肠癌筛查的一种新技

12、术，有可能提高人群筛查的特异性。7、结直肠癌筛查模式是社区结直肠癌筛查的组织体系、项目活动和运行机制的总称，以提高居民依从性和提高筛查率为目标，需要符合社区特点。总结北京市各类社区的特点，可将其分城市生活社区、功能与生活 社区和农村社区三类。针对各类社区的特点，设计出适宜的筛查模式。1) 城区生活社区：这是北京市最主要的社区类型，也是筛查的主要场所。此类社区是“街道-居委会”的组织体系，卫生服务由“社区卫生服务中心”和“社区卫生服务站”提供。其特点是人口稳定、具有较详细的方式和完整居民健康、全科医生与居民关系密切、组织宣传动员畅通、能力强；影响筛查率的主要因素是人户分离、行动不便的老人比例较高

13、、长期外出和上班时间不在家；筛查模式的设计要点：一是提早动员，给筛查对象有一个准备时间；二是给每个家庭打， 约定筛查时间；三是筛查时间具有灵活性，需要在下班后或周末进行宣传动员和实施筛查；四是为行动不便的老人创造筛查条件。2) 功能与生活一体的社区：此类社区主要存在于一些大型企事业 ，生活区和工作区同在一个区域，形成一个 社区。此类社区的特点是存在两类组织体系， 一是街道-居委会体系，二是 内部的工会及 组织；影响此类社区筛查率的主要因素是，宣传 ，工作忙，不理解、不愿意参加（易对筛查的科学价值产生怀疑），出差不在家；设计要点：一是通过 和居委会两方面进行组织动员；二是将筛查项目纳入职工及家属

14、体检；三是针对性地准备宣传内容；四是合理安排筛查时间，为筛查期间出差的人创造筛查机会。3) 农村社区。农村是相对稳定的社区，组织方式是乡村模式的组织方式。这类社区的特点是正式组织的力度较强，动员有力，宣传效果好，人口相对稳定；影响查率的主要因素是 外出和不愿意参加；设计要点：一是通过正式组织的发动、宣传、动员和实施，筛查率一般比较高，二是合理安排筛查时间，集中技术 ，减少等候时间。8、筛查效果的评价方案是确定筛查效果的依据。随着评价理论的发展和评价技术的提高，仅限于对项目效果判断的“黑箱”评价理论早已过时，综合性的评价理论已经形成。综合世界卫生组织、世界 、我国财政部对项目评价的具体要求和近年

15、来的评价学研究文献，可将综合性项目评价分为四个方面：一是相关性评价， 即对项目的选题与 政策、居民需求和外部环境的相关性评价；二是效果评价， 一般采用“结构-过程-结果”的评价模式，即项目方案设计是否科学合理、合理的设计是否得到了不折不扣的执行、严格执行的项目是否达到了预期的结果，还需要回答这种结果与居民健 活质量和满意度的提高之间是否具有因果 ，即影响评价；三是卫生经济学评价，即项目是否符合投入产出的原则，一般包括项目成本分析、成本效果分析、成本效益分析和成本效用分析，其中效益一般通过干预成本与 相关医疗费用（门诊费、住院费等）比较得出，效用通过 和计算研究对象的质量调整生命年（QALY）、

16、失能调整生命年（DALY）等指标得出。四是可持续性评价，即评价在失去项目经费支持后的可持续性，主要包括项目的环境分析与（PEST 分析）：政治环境分析、经济环境分析、环境分析、技术环境分析；项目本身的可持续性分析（SWOT 分析）：项目的优势、劣势、机会、威胁四方面的综合分析。9、在各类筛查方案与模式研究设计中，社区干预试验是相对成熟、科学、严谨和最常用的研究方式。即以社区为进行分组，将同类型的社区分为筛查组（干预组）和对照组，以社区内的全部符合纳入标准的居民为研究对象；对研究对象实施基线、干预期间的活动、终末，按照综合评价的要求收集相关资料； 以内差法（DID）为基本分析方法。这种研究方案在

17、多项社区干预模式和社区干预方案的研究中，取得了较好的效果。10、在综合上述研究结果的基础上，本研究拟采用“社区干预试验”为基本研究方法、以“综合评价”为基本评价方法、以“便潜血检测-肠镜检查”序贯筛查技术方法、以“依据几类社区特点设计的筛查模式”为筛查的组织管理方法，设计、实施并评价北京市社区结直肠癌早期筛查方案与模式，同时小规模人群验证粪便 在人群结直肠癌筛查中的价值。为建立符合北京社区实际需要的肿瘤筛查方式提供依据。11、课题组与北京云岗、东高地、劲松、陶然亭等多个社区已经建立了良好的合作关系，这些社区均有较为固定人群，且与相应的社区医院及医疗服务中心有良好的关系，在上述每类社区中，选择情

18、况相近、工作基础好、对肿瘤筛查热情高、基层卫生机构配合好的两个社区，随机分组，一个作为筛查组，一个作为对照组。12、随着首都经济的高速发展，全 物质文明和精神文明的提高，客观上要求医学科技的发展必须兼顾居民需求的变化，并提供适应需求卫生 服务。社区内开展结直肠癌等 的早诊早治为主的慢 综合防治完全是适应当前形势发展的需要，同时也是适应我国卫生工作总方针和总目标的需要。本相关工作基础1、2003.6-2006.6 课题组承担了首都医学发展科研基金攻关项目-北京市社区消化道（食管、胃及结直肠）的早期诊断及早期治疗(项目编号： 2002-1022)。采用免疫法粪便潜血试验（连续 3 天 3 次）和问

19、卷作为初筛， 阳性者为结直肠癌发病的高危人群。进一步对高危人群使用乙状结肠镜或全结肠镜检查明确诊断，对发现的病变（良性或恶性）选择适当的进行治疗。项目筛查人口覆盖北京 4 个社区，目标总人数 32010 人，实际筛查人数为 14978 人，人群筛查率为 46.79，实际有效筛查人数为 12676 人，筛查的总阳性率为 27.39，进行肠镜检查 400 例，发现结直肠癌及息肉等各类结直肠疾病患者 307 例。所有高危人群均实施相应的干预，干预率为 100%，取得了良好的结直肠癌筛查效果。2、在首都医学发展科研基金项目基础上，课题组承担了 早诊早治项目结直肠癌早诊早治项目，对筛查对象进行以问卷 和

20、免疫法 FOB 检查为初筛， 肠镜为诊断性复筛的筛查方案进行结直肠癌早诊早治，每年完成初筛 7700 余人，完成高危人群肠镜检查 600 余例，发现各期别结直肠癌及息肉病变 200 余例。3、在上述两项社区结直肠癌筛查研究中，课题组根据北京市的特点，选择了功能社区、生活社区以及农村社区，探索符合不同社区特点的筛查方案和筛查模式， 并对不同类型社区居民参与筛查的影响因素进行了专门研究，如筛查动员时间的长短决定着后续筛查率的高低；提供方便的、易于接受的筛查条件是提高筛查效率的有效 ；建立筛查监督机制是提高筛查率的有效方法；而如何动员高危人群进行肠镜筛查则是筛查工作的难点等，为改进筛查方案和模式提供

21、了较可靠的依据。4、课题组现已形成以行政为，技术为依托，涵盖预防、检验、体检、内镜、病理等多学科的社区慢病综合防治体系，已形成一整套的社区结直肠癌筛查宣传动员方案，配有相应的宣传展板、画册、宣传手册以及宣传。现有专职筛查2 人，筛查25 人，内镜检查医师 7 人，所有项目均有较丰富的结直肠癌早诊早治经验，每年能投入项目筛项 130 个人月，将为项目的顺利实施垫定基础。5、目前课题组拥有各类肠镜 40 条，Olympus 内镜主机 20 余台，每年行肠镜检查20000 余例，现拥有高标准的内镜检查室 30 余间，并配备有内镜治疗室、内镜室、标本室、术后恢复室、术后观察室等，且一切相应的设备齐全，

22、设施完善，保证课题的顺利进行。课题组现具有国际先进水平的早诊早治仪器设备，包括各种治疗型肠镜，硬式直肠镜、腹腔镜、激光、冷冻等具有国际先进水平的仪器设备，能够常规开展各种早期结直肠癌内镜微创治疗，如黏膜切除、黏膜下剥离等， 每年完成早期结直肠癌及癌前病变内镜下治疗近 4000 余例。6、课题组近年来一直进行社区卫生工作的研究与探索，积累了丰富的社区工作与研究经验，其中，在北京市科委资助的“北京老年疾病医疗服务模式评价研究”、“宫颈癌人群普查适宜方法筛选研究”二项研究中，对社区干预效果评价和肿瘤筛查工作模式进行了深入的探索；主持和主要参与的“社区卫生服务”、“社区与医院间双向转诊服务模式与管理规

23、范的研究”、“社区-急救-网络医院转诊及康复模式研究”、“社区药品政策对居民用药行为的影响”等课题，使课题组具备了较丰富的社区研究经验。7、课题组长长期以来支持肿瘤高发现场的早诊早治工作，建立了包括林县在内的多个级早诊早治示范基地。课题组为医改项目早诊早治项目食管癌与贲门癌 组组长，负责 27 个省市 104 个肿瘤高发现场早诊早治工作，每年筛查人群 16 余万人，检出早期消化道肿瘤 2000 余例，有丰富的肿瘤高发区现场人群组织与筛查工作经验。在此基础上课题组承担了“内镜下应用 HALO 射频消融系 疗早期食管癌及癌前病变研究”，“多环套扎黏膜切除技术治疗早期食管癌的多中心随机对照研究”等多

24、项国际多中心临床试验研究，相关资料 于国际权威杂志，获得了国内及国际 的一致认可。8、课题组拥有肿瘤早诊早治 一个（），能够借助于网络平台的优势进行肿瘤早诊早治的宣传与教育，以及相关技术培训，为促进课题的顺利实施，提供有利条件。9、通过多年的项目实施，课题组与北京云岗、东高地、劲松、团结湖等多个社区已经建立了良好的合作关系，这些社区均有较为固定人群，且与相应的社区医院及医疗服务中心有良好的关系，如 731 医院负责云岗及周边社区健康服务，辖区下固定人群约 30 万，自 2005 年开始进行结直肠癌筛查项目至今，已建立完整的社区结直肠癌筛查体系，并与社区人群建立了良好的关系，保证课题能够充分利用

25、相关的 有利条件保证课题的顺利进行。10、本课题组年均结肠镜检查数量超过 20000 例，检查出结、直肠癌 4300 余例，其中早期癌 600 余例（内镜下治疗 500 余例），癌前病变 5000 余例（内镜下治疗 3500 余例），各项数据均列 首位。优良的设备、雄厚的技术、大量病源、成 科研能力可以保证本课题的顺利进行，并达到预期研究目标。11、北京捷迈德 科技课题第 监查机构，有丰富的科研监查经验。先后成功地承担了宣武医院 “茶多酚b 期临床试验”，北京市科委的“北京老年疾病医疗服务模式研究”， “十一五”计划“ 新药创制”科技专项“神经退行性疾病新药临床评价研究技术平台建设”项目，（8

26、63 计划）项目“老年神经变性疾病的分型和化诊疗”（编号 2006AA02A408）项目以及公益性行业科研专项“中年人综合评估和医疗服务体系建立及推广”（项目编号：201002011）项目等多个临床科研项目，高质量地完成了承接项目的数据收集与质量监查工作，获得了界内较好的认可。三、课题任务与目标、指标1、课题任务：本研究针对北京地区不同类型社区，设计相适应的人群筛查组织动员模式，采用“问卷 结合便潜血检测-肠镜检查”序贯筛查方案，在不同类型社区进行结直肠早期筛查模式及方案的验证，同时小规模人群验证粪便 在人群结直肠癌筛查中的价值。应用社区干预试验的流行病学研究方法，对筛查模式及方案进行以相关性

27、评价，效果评价，卫生经济学评价及可持续性评价为一体的综合评价。项目制定早期结直肠癌筛查模式及方案、早期结直肠癌内镜及病理诊断标准以及相应的培训方案与标准，以培训社区医疗卫生服务 结直肠癌筛查能力为项目主要实施基础，完善相关监督机制，充分发挥结直肠癌筛查模式的开放性特点，与社区基本公共医疗卫生服务项目相结合，探索包含结直肠癌在内的慢 综合防治模式， 以达到项目的可持续发展目的，为将北京地区结直肠癌早诊率提高 10%以上的目标提供依据。项目制定早期结直肠癌内镜及病理诊断标准，以社区筛查病例为基础， 结合临床病例，评价早期结直肠癌内镜及病理诊断标准的准确性、可操作性。同时收集早期结直肠癌及癌前病变的

28、患者血样本、粪便样本、结肠癌前病变及癌组织样本，建立结直肠癌发生、发展及转归的标本库。2、课题目标：1、筛查组与对照组相比，结直肠癌早期诊断率提高 10%以上。2、建立适合北京地区，符合卫生经济学要求、能够长效运行的结直肠癌早期筛查方案和模式，并完成结直肠癌早期筛查方案和模式的成本效益综合评价。3、指标：1、建立符合卫生经济学要求的结直肠癌早期筛查方案和模式 1 套，使结直肠癌早期诊断率提高 10%以上。2、根据方案完成研究社区目标人群结直肠癌筛查活动。3、培训 100 名社区医务及相关技术掌握结直肠癌早期筛查技术。4、SCI 收录1 篇。四、课题研究开发内容（1） 选择不同种类的社区为研究现

29、场。包括城市生活社区、功能与生活一体化社区和农村社区三类；设计筛查模式。按照“组织体系-系统活动-规章制度”的卫生管理结构，根据各类社区人群的特点，分别设计符合各类社区特点的筛查模式。（2） 设计筛查技术方案。以“问卷 结合便潜血检测-肠镜检查”序贯筛查为基本技术方法，根据各类社区人群的特点进行调整，同时小规模人群验证粪便在人群结直肠癌筛查中的价值。制定结直肠癌筛查相关的流行病学表、筛查技术标准、筛查程序与步骤、仪器设备要求、参照技术规范对相关筛查实施人员进行培训、提高肠镜检查依从性保证筛查质量，形成整套完备的结直肠癌筛查技术规范。（3） 在不同类型的社区中结合不同的筛查模式与筛查技术方案进行

30、社区干预试验，以寻找出适合北京地区结直肠癌早期筛查的方案，筛查方案的效果通过相关评价进行确定，主要包括以下四个方面：一是相关性评价，即对项目的选题与国家政策、居民需求和外部环境的相关性评价；二是效果评价，一般采用“结构-过程-结果”的评价模式，即项目方案设计、执行、预期的结果以及影响评价；三是效率评价，或经济学评价，即项目是否符合投入产出的原则，包括项目成本分析、成本效果分析、成本效益分析和成本效用分析；四是可持续性评价，即评价在失去项目经费支持后的可持续性。（4） 对于高危 进行肠镜检查，对于发现的早期结直肠癌进行早期微创治疗。结合文献 及 咨询方式，建立早期结直肠癌内镜与病理诊断规范，结合

31、筛查项目病例与临床工作对早期结直肠癌内镜与病理诊断规范进行验证，评价其实际应用价值。五、课题技术方案与技术路线1、技术方案与技术路线技术方案（1） 选择不同种类的社区为研究现场。包括城市生活社区、功能与生活社区和农村社区三类；以社区内 40-74 岁人群为筛查对象，分别拟定符合各类社区特点的筛查动员模式；针对每种不同的社区具体情况进行社区间整群抽样或社区内部整群抽样。（2） 以结直肠癌早诊率提高 10%为依据计算样本量，大约为覆盖人群为 60 万。研究组人群约 30 万人，4074 岁目标人群约占全人口的 47.86%，共计约 143580 人，按 50%依从性，参加筛查约 71790 人，按

32、照 15%的阳性率计算，阳性高危人群约 10768 人，按 33%的肠镜检查率共计肠镜检查约 3553 人。（3） 筛查方案：采用“问卷 结合便潜血-肠镜检查”序贯筛查方法为基本筛查方案，根据社区情况进行适当调整，同时小规模人群验证粪便 在人群结直肠癌筛查中的价值。（4） 以社区干预实验为基本研究方法，即采用同期对照的方法评价干预效果； 以各类型社区（包括干预社区和对照社区）的基线 和终末 为数据基础，对筛查方案和模式进行综合评价。（5） 干预目标：干预社区比非干预社区的人群中一年内结直肠癌早期诊断率提高 10%以上；总结出适合北京地区特点、投入产出原则、适宜不同类别社区居民的结直肠癌筛查的方

33、案与模式。（6） 资料收集：基线和终末 数据，主要包括人群基本特征、结直肠癌的可能 、环境、生活习惯、居民对结直肠癌的知信行情况、生活质量、结直肠癌患病情况及医疗费用等；项目执行数据：采用特尔菲法建立项目实施评价指标体系，详细 各种项目活动的开展情况和质量；干预效果数据：干预社区主要应用筛查结果数据，非干预社区主要是终末 数据和社区信息系统（健康 ）的相关数据。（7） 资料分析：以倍差法（DID）作为判断干预效果的基本分析方法。相关性评价和结构评价主要采用理论分析、文献研究和逻辑推断的方法；过程评价以现状统计描述的方法为主；效果评价采用单因素和多因素的统计分析方法，评价早期诊断率的提高及其他影

34、响因素；经济学评价采用作业成本法分析干预成本，应用量表法计算干预的效用，应用干预期间 医疗费用作为效益的评价指标，分别计算项目的成本效果、成本效益和成本效用比值；项目的可持续评价，主要应用环境分析（PEST 分析）、筛查方案与模式的适宜性分析的方法。（8） 项目发现的早期结直肠癌及癌前病变患者通过相应的转诊机制转入参加项目的各大医院内镜中心，行内镜下精确诊断及病变微创治疗，统一的早期结直肠癌内镜与病理诊断标准为基础进行诊断，结合术后病理结果，验证诊断标准的可靠性及可操作性。（9） 项目全过程中收集结直肠癌高危人群血、粪便 DNA、早期结直肠癌黏膜标本，正常结直肠黏膜标本，建立完整的结直肠癌发生

35、、发展及转归标本库。技术路线：（1）研究现场筛查模式的选择。根据不同种类的社区分别拟定与各类社区特点相适宜的筛查动员模式；1) 城市生活社区。建立由所在区卫生局、社管中心、街道、居委会、社区卫生服务中心、社区卫生服务站和本课题组参加的结直肠癌筛查管理小组，提供行政和支持。建立由社区卫生服务中心（站）和本课题组组成的筛查技术小组，具体负责筛查过程。2) 功能与生活 社区。建立由社区、 和课题组 组成的管理小组， 建立由社区卫生服务医院和本课题组组成的筛查技术小组，具体负责筛查过程。可充分利用职工与家属体检、开展工会与 活动等方式开展筛查，以提高筛效率。3) 农村社区。农村是相对稳定的社区，按照乡

36、村模式的组织方式。建立以村委会和村卫生服务机构和课题组组成的管理小组，加强组织管理工作。建立由村卫生服务中心（站）和本课题组组成的筛查技术小组，具体负责筛查过程。确定适宜的时间，可在短期内集中筛查。（2）建立规章制度。课题组制定社区结直肠癌筛查技术规范，编写社区动员、宣传教育、现场组织、质量控制、工作流程等一系列社区筛查的技术规范和管理制度；建立社区与医院之间的长期 机制，完善转诊制度，使社区居民从接受筛查到、初诊、确诊、治疗过程，都能够获得系统和连续的医疗服务，制定结直肠癌发生发展标本库收集及管理规范。（3）制定早期结直肠癌内镜及病理诊断标准，1) 早期结直肠癌内镜下形态学分类隆起型（I 型

37、）：有蒂型（Ip）：病变基底部有明显的蒂与肠壁相连；亚蒂型（Isp）：病变基底部有亚蒂与肠壁相连；广基型（Is）：病变明显隆起于黏膜面，但病变基底无明显蒂部结构，基底部直径小于或大于病变头端的最大直径。平坦型（II 型）：病变为紧贴黏膜面的地毯样形态，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏膜面，病变基底部直径接近或等于病变表层的最大直径。进一步分为 IIa，表明隆起型；IIb，表明平坦型；IIc，表明凹陷型；侧向发育型 LST： 于结直肠黏膜的一类平坦隆起型病变，这类病变极少向肠壁 垂直 ，而主要沿黏膜表面呈侧向浅表扩散，故称之为侧向发育型肿瘤。2) 放大内镜观察腺管开口分型的意义结合放大内镜进行观察，

38、但仅在有条件的 开展。放大内镜下将腺管开口分为以下几型。I 型: 圆型, 是正常黏膜的腺管开口；II 型: 呈星芒状或 状, 开口较正常腺管开口大, 其组织学表现为增生 变；III L 型: 腺管开口呈管状或类圆形, 较正常腺管开口大, 病理组织学为腺瘤, 多为隆起样病变；IIIS 型: 腺管开口呈管状或类圆形, 比正常腺管开口小, 此类腺管开口多发生于凹陷型肿瘤, 即 IIC 病变, 病理组织学为腺瘤或早期结直肠癌；IV 型: 腺管开口呈分支状、脑回状或沟纹状，病理组织学为绒毛状腺瘤；VA 型: 腺管开口排列不规则, 不对称, 开口大小不均, 也称之为 amorphous 征, 出现这种类型

39、的腺管开口绝大部分为早期癌；VN 型: 腺管开口消失或无结构( non-structure) , 该型皆为浸润癌。3) 超声内镜检查及其意义正常肠壁的 EUS 图像分为 5 层，由肠腔内向外依次为第 1 层高回声带相当于黏膜层；第 2 层低回声带相当于黏膜肌层；第 3 层高回声带相当于黏膜下层；第 4 层低回声带相当于固有肌层；第 5 层：高回声带相当于浆膜下层及浆膜层(腹膜返折以下直肠相当于外膜层)。根据病变所处的层次判断病变的浸润深度。4) 活检标本处理及病理诊断活检标本处理活检标本取出时，立即将活检组织展平，使标本平铺贴附在纸上，置入 10福尔 中固定 16 到 24 个小时，然后进行包

40、埋、切片、着色处理及读片。病理观察不满意时，应作连续切片。内镜切作标本固定前处理测量切除黏膜的最大直径、最小直径和厚度，病变与黏膜侧切缘最近距离。观察黏膜表面的颜色，肉眼是否可见明显的病变，大体分型，病变的轮廓是否规则， 有无明显隆起或凹陷，有无糜烂。观察病变是否有蒂部。多块切除（piecemeal） 的标本应在标本固定前进行重组。将标本的粘膜侧切缘处展平并向下用大头针固 定，如标本较小也可将蒂部朝上固定。内镜切除取材和制片规范取材之前，首先辨认黏膜侧切缘与基底切缘（标本的蒂部）。将黏膜侧切缘和基底切缘处涂染墨汁进行标记。标本应全部取材。测量标本的直径和厚度，首先从标本的蒂部剖开，在以蒂部为中

41、心向两侧做平行切面。每个切面宽度为 2mm 宽的黏膜条，直至全部的标本均被取材。将粘膜条垂直于包埋盒底面放置。每个包埋盒中只放一块粘膜条。多块切除的标本要测量标本的总大小和每块组织的大小，应分块取材，垂直于墨水标记的侧切缘。多块切除的标本要绘图或照相并详细 每条取材组织的部位。病理诊断a) 肠道良 变增生 肉 增生 肉示一种良性黏膜上皮增生。主要特征是腺体增生、扩张和延长，增值带位于腺体隐窝部，腺体上部分分化较成熟，腺腔缘呈锯齿状或星芒状。错构瘤 肉 主要包括幼年 肉和 Peutz-Jephers 息肉。幼年 肉常见于20 岁以下的青少年，主要特征是：息肉有蒂，表面糜烂，切面见大小不一的 性的

42、囊腔；间质丰富、水肿和炎症细胞浸润；腺体扩张，腺上皮往往无异型性改变。炎 肉 炎 肉是由于炎症组织增生所致的瘤样病变，如血吸虫病息肉、克罗恩病、溃疡性结肠炎等。炎 肉多为多发性，可发生在各个肠段。伴有轻度或不伴上皮异型性增生的炎 肉 风险低。非进展期腺瘤 腺瘤是指黏膜上皮具有上皮内肿瘤改变的特征的息肉，并且具有一个以上的腺体受累。肉眼大体上呈现为隆起、扁平和凹陷。依据腺瘤的组织学特点，腺瘤一般分为管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤三个类型。管状腺瘤是由异型的腺体组成，并占腺瘤表面积 80%以上。绒毛状腺瘤是由异型的叶状突起或状腺上皮组成，并占腺瘤表面积 80%以上。混合瘤是由管状和绒毛状上皮

43、结构混合组成。非进展期腺瘤是那些直径1cm，病理镜下以管状结构为主（绒毛状结构25%）和不伴有中、重度异型增生的腺瘤。大部分低级别上皮内肿瘤为非进展期腺瘤，可将低级别上皮内肿瘤归入非进展期腺瘤。b) 肠道癌前病变进展期腺瘤包括绒毛管状腺瘤（或混合腺瘤）、直径1CM 的腺瘤及伴中、重度上皮异型增生的腺瘤。除腺瘤的大小外，腺瘤的数目的多少也可影响 风险，如腺瘤数目多达数十或百枚以上，则可能为 型或典型的 瘤 肉病，其中腺瘤数目达百枚以上者 概率达 100%。WHO 在 2000 年 的消化道系统肿瘤的病理学和遗传学中推荐使用上皮内肿瘤的概念及诊断标准。上皮内肿瘤是指腺体被异型性增生上皮完全或 全性

44、取代， 杯状细胞明显减少或消失。增生的腺体排列密集，间质减少，病变的界限清楚。上皮内肿瘤的分级采用二级法，及低级别上皮内肿瘤和高级别上皮内肿瘤。低级别上皮内肿瘤包括轻度异型增生和部分中度异型增生；高级别上皮内肿瘤包括部分中度异型增生、重度异型增生、原位 和黏膜内癌。伴中、重度异型增生的其他病变 除腺瘤外，有些病变也可出现上皮组织中、重度异型增生，其中最常见的是溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎肠上皮细胞长期、反复炎症发作，易出现上皮异型增生直至 。c) 结直肠癌肿瘤侵过黏膜肌层进入黏膜下层。具有形态学特点的病变如果局限在上皮或仅侵及固有层，未浸润黏膜肌层进入黏膜下层，肿瘤无转移的。早期结直肠癌目前尚无

45、明确的定义。一般认为肿瘤浸润肠壁未肠壁肌层且无淋巴和血行转移者，其 5 年生存率可达 90%以上，目前临常把 T12N0M0 的癌看作早期癌。结直肠癌的组织病理学分为：（包括状、管状、黏膜、印戒细胞癌）、小细胞癌、腺鳞癌、未分化癌以及类癌，在结直肠癌筛查中常见的为 和类癌。大部分 以形成腺管状结构为特征，又称为管状 。管状 是结直肠癌中最常见的组织学类型，占全部结直肠癌的 66.9%82.1%。部分 的腺上皮全部或大部分呈 状或分叶状结构。 可细长或较粗短， 也可突出于囊状腺腔中。组织学分级标准是：高分化癌组织中腺管上皮分化较成熟，腺管成分占 95%以上。中分化癌组织中腺管成分约占 50%95

46、%。低分化癌组织中腺管结构不明显，细胞异形更为明显，腺管成分在 50%以下。以癌细胞大量并形成“湖”为特征，成分占 50%以上。印戒细胞癌以癌细胞富于胞质内为特征，印戒样细胞弥散性浸润性生长， 并占细胞成分 50%以上。腺鳞癌少见。癌细胞同时呈现与鳞癌分化特征，或两种成分的混合。 未分化癌 癌细胞弥漫成片或呈巢团状浸润生长，细胞异型较大，无腺管或鳞状上皮分化。5)病理报告规范： a)活检病理报告活检病理组织检查，需结合内镜下表现共同进行诊断，报告区分出病变性质， 主要分为：肠道良变，包括增生肉、错构瘤肉、炎肉以及非展期腺瘤。肠道癌前病变，包括进展期腺瘤与伴中重度异型增生的其他病变。结直肠及早期

47、，结合内镜及超声内镜报告其浸润深度，以准确指导临床治疗。b)微创治疗术后病理报告腺瘤病理组织学检查 , 腺瘤 早期较局限, 仅作活检检查常不能明确诊断, 作全瘤病理检查非常重要。病理报告应明确 腺瘤病理类型、分化程度、浸润深度、切缘是否有癌累及,以及是否有 淋巴管的浸润等, 以便指导临床治疗。腺瘤切除后病理报告示完全切除、切缘无累及、无 淋巴管浸润者, 可以随访。对分化差、有 淋巴管浸润或广基 腺瘤侵至黏膜下层超过 1000 微米的病灶都应进一步作结肠切除和淋巴结清扫术。（4） 培训1) 培训的对象：主要为社区医务 及相关项目参加2) 培训方案与内容：结合对社区医生的调研以及社区人群的 ，制订

48、了项目的培训计划和规范，开展以结直肠癌为主的主要慢 防治知识培训，以切实提高社区医生的专业素质和 要包括：目标人群常见疾病的健康教育知识，了解结直肠癌的基础知识，明确结直肠癌早期诊断与治疗的意义，了解结直肠癌的早期微创治疗方法，掌握结直肠癌筛查方案内容。项目参加成员应掌握课题实施相关研究方法。如：社区人群信息收集调研方法，问卷调研内容培训，调研数据录入的计算机操作方法，常见结直肠癌筛查规范及处理流程， 样本的随访与 管理， 标本库的建立与规范管理知识。3) 培训方法和形式：举办培训班（分级培训相关内容）；举办专题讲座（针对问题定期讲课）；项目实施中的指导（ 下社区点具体参加讨论会诊）；提高训练

49、（社区中心和站的医生到三级医院进行相关训练）。4) 组织管理；由中国医学 肿瘤医院和首都医科大学负责组织培训。5) 要求与指标：集中培训后进行理论 ，80 分合格。 包括以结直肠癌为主的慢 综合防治知识，结直肠癌筛查规范的掌握，结直肠早期微创治疗规范等。参与学习者给予北京市继续教育学分。6) 对课题组成员的要求：掌握社区人群信息 方法，理解问卷调研内容，掌握调研数据录入的计算机操作方法，掌握结直肠癌筛查的规范流程，能指导非课题组完成问卷及数据录入的计算机操作。（5） 实施筛查过程。按照上述筛查方案，在筛查社区开展筛查活动。收集筛查社区和对照社区筛查对象的基线资料，筛查活动过程，分析筛查结果。在

50、基线一年后进行终末；在终末时，同时利用社区卫生服务信息系统，收集一年内容筛查对象（包括筛查组和对照组）各类疾病和医疗信息。（6） 评价筛查结果。对各类社区的筛查效果进行评价。比较筛查组和对照的基线 数据、终末 数据、一年内的健康 信息、筛查活动实施 、筛查结果分析等，对各类结直肠癌筛查方案与模式进行相关性评价、结果评价、经济学评价和可持续性评价。提出相关政策建议。（7） 结直肠癌发生、发展及转归队列标本库的建立。在项目进行过程中，收集筛查人群及高危人群血、结直肠标本组织、粪便、结直肠息肉、各级别腺瘤组织以及早期结直肠癌组织建立结直肠癌发生发展队列标本库。标本库的建立将与北京市“ 疾病临床数据和

51、样本 库”标准一致，规范统一，为纳入北京市“ 疾病临床数据和样本 库”做好准备。（8） 结肠癌早期内镜及病理诊断规范的建立。以筛查中检查发现的早期结直肠癌及腺瘤病例为基础，对照相应病理结果，建立结肠癌早期内镜及病理诊断规范。2、课题组织实施与管理措施（1） 建立项目监督机制。在项目实施全过程中进行项目监督，由第公司负责实施。项目监督内容包括：项目培训效果的监督，项目实施操作过程的监督， 标本库建立规范的监督。对于监督发现不合格、或项目操作中操作者， 将及时通知项目，进行相应的警告及暂停其项目参加资格。（2） 建立规章制度。课题组制定社区结直肠癌筛查技术规范，编写社区动员、宣传教育、现场组织、质

52、量控制、工作流程等一系列社区筛查的技术规范和管理制度；建立社区与医院之间的长期 机制，完善转诊制度，使社区居民从接受筛查到、初诊、确诊、治疗过程，都能够获得系统和连续的医疗服务，制定结直肠癌发生发展标本库收集及管理规范。（3） 管理小组负责开展社区动员、宣传教育、提供居民基本信息和方式、组织筛查过程，以行政和动员方式号召居民参加；提供现有的组织和宣传， 如小区局域网、闭路电视、宣传栏等；相关部门配合，如派出所、计生办等与居民关系密切的部门。（4） 课题组提供筛查技术方案，提供技术支持、编写培训和培训筛查、建立筛查技术规范，派专人常住筛查现场，进行了技术指导。（5） 以社区卫生服务机构为基础的筛

53、查技术小组负责提供宣传、组织、动员的技术方案，开展宣传动员活动， 社区居民，确定筛查的时间、地点，组织筛查过程， 筛查结果。使社区卫生服务机构有能力 承担筛查任务，这是可持续性的基础。3、课题委托任务（需另附委托或合作协议）首都医科大学卫生管理与教育学院卫生管理系制定并实施相关结直肠癌筛查技术培训；按照既定的筛查技术方案协助课题实施，对于各课题参加协助进行人群宣传、组织、动员，开展结直肠癌筛查活动，筛查结果。负责筛查技术方案与模式的整体综合评价。 指标：1、完成结直肠癌筛查方案与模式的综合评价 1 套。2、培训结直肠癌筛查医务 及相关技术 。航天 731 医院接受相关结直肠癌筛查技术培训；按照

54、既定的筛查技术方案，进行人群宣传、组织、动员，开展结直肠癌筛查活动， 筛查结果，筛查出的高危人群按既定的肠镜检查技术方案，进行肠镜检查。早期结直肠癌及结直肠癌前病变患者进行早期微创治疗或负责转诊至课题组相关 医院内镜中心进行微创治疗。在整个筛查过程中负责相关病例信息的收集以及相关标本的收集。 指标：掌握结直肠癌筛查技术的相关 ，按照方案进行相关筛查的人数。北京航天总医院接受相关结直肠癌筛查技术培训；按照既定的筛查技术方案，进行人群宣传、组织、动员，开展结直肠癌筛查活动， 筛查结果，筛查出的高危人群按既定的肠镜检查技术方案，进行肠镜检查。早期结直肠癌及结直肠癌前病变患者进行早期微创治疗或负责转诊至课题组相关 医院内镜中心进行微创治疗。在整个筛查过程中负责相关病例信息的收集以及相关标本的收集。 指标：掌握结直肠癌筛查技术的相关