国家临床重点专科评价试点工作方案(1)

1、浙江省区域专病中心建设项目骨科评分标准（征求意见稿）一、 本标准分五个部分，总分1000分，其中“基础条件”占100分，“医疗技术队伍”占120分，“医疗服务能力与水平”占400分，“医疗质量状况”占300分，“科研与教学”占80分。二、 申报浙江省区域专病骨科中心应当具备以下基本条件：1.所在医院认真落实医药卫生体制改革和公立医院改革各项任务；2.所在医院积极开展对口支援工作，开展患者预约诊疗服务；3.所在医院认真开展抗菌药物临床应用专项整治，并取得明显效果；4.专科整体实力强，医疗技术水平高，医疗安全保障好。三、 标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。四、 标准中部

2、分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。五、 学科带头人是指具有高级职称、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。六、 学术带头人是指在各亚专科临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动各亚专科持续发展和梯队建设的高级职称人员。七、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上的人员。八、本标准中所指论文(包括SCI论文、中文期刊论文等)、科研项目或课题、科研成果等，均指临床应用方面的论文、项目、课题或成果。序号检查内容标准分检查方法评分标准备注一基础条件100

3、1发展环境（10）医院专科建设发展规划3查相关医院文件、会议纪要等材料专科建设管理的组织完善得2分；规划合理得2分；执行效果好得1分。医院有扶持专科建设的政策或措施2查有关资料政策、措施齐全，得5分；政策措施不完善或不得力，得3分；无明确的政策、措施或者不落实，不得分。医院开展优质护理服务5查有关资料全院优质护理病房数80%得5分，少10%扣1分，依此类推。2专科规模（30）独立单元，科室布局合理 10现场查看科室布局、就诊流程指示、科室标识专科设置符合相关标准得6分；科室标识规范、清楚得4分。床位数10听取汇报，现场检查至少有1个护理单元，病床总数80张，得6分；每增加20张床加2分，总分不

4、超过标准分。每张病床净使用面积6平方米10查医院有关文件，并实地查看6平方米得10分；每减少1平方米，扣5分；少于4平方米不得分。3支撑条件（30）相关科室能够满足专科发展需要10现场核实，查重症医学科、麻醉科、医学影像科等的诊治能力各科医疗技术队伍整体实力强得5分，设备设施满足需要得5分。医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性10听取汇报，现场核实满足需要得5分；医疗设备具有先进性得3分；具有适宜性得2分。医院对专科经费投入情况5查医院账薄、报表，核对有关数据评估前5年投入200万元得5分，每少20万元减1分；未专款专用的，不得分。医院对护理专科建设投入情况5查医院账薄、

5、报表，核对有关数据占医院对专科总投入经费10%，得5分，少1%减1分，依此类推。4科室管理（30）科室有详细的发展规划及具体实施计划2查看资料有科室规划及具体实施计划得1分；计划现实合理得0.5分；有落实的措施得0.5分。病区整洁，管理有序2看现场及有关资料病区整洁得1分；管理制度落实到位得0.5分；各项工作合理有序得0.5分。依法执业，落实医疗核心制度3查看资料医疗核心制度在内的规章制度健全得1分；依法执业得2分。遵守诊疗技术操作规范5查看资料有诊疗技术操作规范得2分；操作规范执行到位得3分。科室有质量管理方案和风险防范预案，并组织落实5查看资料有质量安全保障方案得3分；落实情况良好得2分；

6、无方案，不得分。岗位职责明确，行业作风优良，科室人员团结协作，有良好的医德医风5查看资料岗位职责明确得1分；科室文化良好得2分；重大医疗项目全科参与得2分。开展优质护理服务8查看资料（1）改变护理工作模式，实行责任制整体护理（2分）；开展得2分，未开展不得分。（2）依据科室专业特点及护理工作量，合理配置护士，病房护患比不小于0.4： 1；手术室护患平均比例2.5:1，护患比达标得1分，不达标不得分。实行弹性排班，夜班每班次大于等于2人得1分，少于2人不得分。（3）实施护士岗位管理（2分）；实施得2分，未实施不得分。（4）后勤保障支持系统及合理的护工配置（2分）。完善得1分，一般得0.5分，没有

7、不得分。二医疗技术队伍1205技术团队（10）整体实力10听取汇报，查有关资料，并进行医师技术能力考核医护人员配备满足工作和发展需要，形成技术团队，处理疑难重症能力强得5分；各级医师能够掌握相应技术得3分；对中青年医师进行科室核心技术的培养和锻炼得2分。学科带头人或科主任实行技术垄断的，单项否决6学科带头人（15）学术地位5听取汇报，查有关资料正高专业技术职称得3分；省级学术委员任职得1分；省级期刊任职得1分。临床能力5听取汇报，查有关资料能够掌握代表本专业先进水平的技术得1分；具有本专业疑难病种较高的诊治能力，诊疗效果好得1分；年主持开展新技术新业务1项以上得1分；年主持科内专科查房30次以

8、上得1分；年应邀参加医院间疑难危重病例重大会诊次数10次以上得1分。教学科研水平5听取汇报评估前5年：主持在研省级课题1项以上得3分；中文核心期刊(参考中文核心期刊要目总览源)临床方向论著2篇得1分；获得省级科研成果二等奖1项以上得1分。7学术带头人（15）数量3听取汇报，查有关资料有2个以上明确的学术带头人得3分， 1名得1分。学术地位2听取汇报，查有关资料副高以上专业技术职称得1分；省级学术委员任职得0.5分；省级期刊任职得0.5分。临床能力5听取汇报，查有关资料能够掌握代表本专业先进水平的技术得1分；具有本专业疑难病种的较高诊治能力，诊疗效果好得1分；年主持开展新技术新业务1项以上得1分

9、；年主持科内专科查房30次以上得1分；年应邀参加医院间疑难危重病例重大会诊次数5次以上得1分。教学科研水平5听取汇报评估前5年：主持在研国省级课题1项以上得3分；发表临床方向论著2篇得2分； 8学科骨干（20）数量10听取汇报，查有关资料有明确的学科骨干人员，能够满足各专业方向可持续发展的需要（同时考虑床位规模），得10分。临床能力5听取汇报，查有关资料，从事临床工作（出门诊、查房、病历讨论、手术等）情况；主持开展新技术新业务情况；查有关诊疗记录，被邀请参加院外会诊次数能够掌握代表其专业方向先进水平的技术得1分；具有其专业方向疑难病种的较高的诊治能力，效果好得1分；有技术水平持续提高的制度保障

10、得1分；年主持开展新技术新业务1项以上得1分；年主持科内专科查房平均每周一次，年应邀参加医院间疑难危重病例重大会诊次数5次以上得1分。教学科研水平5听取汇报主持省部级以上课题得3分；发表临床论著1篇得2分。9医师队伍（15）年龄结构5查档案资料年龄结构合理，能满足可持续发展需要得5分。学历结构5听取汇报，查档案资料研究生学位人员比例大于20%，得5分。职称结构5听取汇报，查职称证书，高级医师总数比例为20%，中级医师约占30%，初级约占50%各级人员比例可上下浮动20%范围，符合要求得5分。10护士队伍（25）年龄结构、学历结构、职称结构7查档案资料年龄结构合理，能满足可持续发展需要得2分；本

11、科学历人员比例大于30%，得2分，每低10%，扣1分，依此类推；副高级及以上职称1人得1分。护理专业能力8查档案资料有市级及以上课题，一项得2分；有二类及以上杂志期刊发表论文，1篇1分，依此类推，最高8分。护理专科业务培训及能力10查档案资料科室有护士分层培训计划，得2分；落实培训计划，并有记录得3分；培训有反馈和评价2分；评价方法能反映护士临床专业能力得3分。11人才培养（20）有专科人员培训计划并保证落实5查人才培养计划及落实情况培养方向明确得2分；规划合理得2分；落实到位得1分。进修学习情况5查看有关资料评估前5年进修人次数超过10人次得5分，5-10人次得3分，1-4人次得1分。护士培

12、养情况10查看有关资料（1）30%的护理人员，每年类学分满5分，得5分，每低10%扣1分，依此类推。（2）评估前3年，到上级医院专业进修人次数超过3人次得5分，2人次得3分，1人次得1分。三医疗服务能力与水平40012总体水平（90）整体实力强，特色突出50听取汇报，对病区设置进行现场核实。调取2009年以来评分标准中所列技术项目病例情况，并抽查病历，评价专科技术的总体水平和地位能够独立开展常规临床技术项目（骨盆骨折内固定、髋臼骨折内固定、肱骨近端四部分骨折、多发创伤骨折的救治、肘关节恐怖三联症、全髋关节置换、全膝关节置换、人工关节翻修、人工关节感染的处理、膝关节交叉韧带的重建、复杂颈椎病治疗

13、、断肢再植与再造、脊柱微创手术、显微外科手术、腰椎滑移融合术）15项内的10项得30分，缺1个项目扣3分；专业特色显著，有1项或1种以上疾病诊断、诊疗技术达到国内先进地位，得20分。平均住院日15听取汇报，查有关资料小于14天得10分。每增加1天扣1分，超过20天不得分，每减少1天加1分。住院患者4类手术比例25查有关资料住院患者中4类手术比例应大于40%；得20分，每下降2%扣1分；增加2%，加1分。13亚专科建设（60）亚专科与专科发展适应性10听取汇报，查有关资料有二个亚专科设置，每个亚专科有独立科室和专业技术队伍得满分。各亚专科的技术水平和服务能力50对医院提供2009年以来该项病种的

14、病历资料（如手术录像等）进行抽查评价，并进行手术实际操作评价评估复杂四肢骨折的处理、脊柱骨折治疗、骨盆髋臼固定、人工关节置换、复杂颈椎病治疗、关节镜手术的技术水平，每项技术水平高得6分。评估各亚专科诊疗疑难病种能力14分。14技术特色（50）技术特色和先进性50听取汇报，评定其先进性对医院汇报的5项技术进行评估，单项技术的先进性，在国内先进、省内领先得6分；单项技术的成熟度得4分。15诊治能力（120）能否独立诊治本专科主要病种40听取汇报，到病案室抽查2009年-2010年骨科各病种情况进行核实能够独立诊治临床诊疗指南中规定的病种得40分。疑难病种诊治能力40医院报告上一年度疑难病种的收治总

15、体情况，并介绍1-2个特色病例（20分），医院提供5份反映本院最高诊疗水平的疑难病种病历（10分），抽查另外5份疑难病种的病历（10分）根据医院收治疑难病种总体情况以及诊疗方案合理性，核心技术应用合理性，诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率判断）等打分。疑难病种由医院确定危重症诊治能力40医院报告上一年度危重病例的收治情况，并介绍1-2个特色病例（20分），医院提供5份反映最高诊疗水平的危重病种病历（10分），抽查另外5份危重病种的病历（10分）根据医院收治危重病例总体情况，以及病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性，诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率判断）等打分

16、。危重症病例由医院确定16创新能力（40）创新项目的数量10听取汇报，审查资料近5年均有创新项目，带动诊疗技术水平不断提高，得满分；创新项目少，临床诊疗水平停滞不前，不得分。创新项目包括本院在疾病诊疗方面的新理念、新技术、新方法等。创新水平20医院汇报2项创新项目2项创新项目（各10分）；综合其先进性和临床应用性情况，综合评价打分。创新项目的临床转化能力10查有关资料创新项目的临床转化能力强，得10分。未转化为临床能力不得分。17辐射能力（40）年出院患者中市外患者比例6查病案统计年出院患者中市外患者比例大于5%得6分。不达标，不得分。进修医师来源情况16查进修医师统计表进修医生来源1个市得4

17、分，每增加1个市加4分 对其他医院技术帮建情况8查有关资料，调取下级医院相关资料对多于3家医院进行技术帮建，并取得明显效果，得4分。帮扶主要内容反映本院相应技术水平得4分。受邀在学术会议上作学术报告情况7查有关资料评估前5年，有5人次在学术会议上作学术报告得10分，4人次6分，3人次4分，2人次以下不得分。护士在省级及以上召开的学术会议上授课或大会交流3查有关资料评估前3年，授课每人次得2分，大会交流每人次得2分，最高不超过3分。四医疗质量状况30018质量概况（45）合理检查10抽查10份病历，检查项目是否合理有一项次不合理，扣2分合理用血10抽查10份输过血的患者病历，检查用血是否合理评估

18、项目：输血适应症是否明确、是否进行输血前相关检查、输血申请单填写是否规范、申请用血的医生是否具备规定的资质、输血记录是否完整、是否对有输血反应的病例填写输血反应汇报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml是否履行报批手续、输血后是否进行评价等。具体内容按照临床输血技术规范和医疗机构临床用血管理办法（试行）实施。有1项次不合理，扣2分。合理用药15抽查10份病历，检查用药是否合理 评估项目：用药适应症是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无药物配伍禁忌、是否结合临床治疗效果并根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，具体按抗菌药物临床应用指导原则判定；有一项次不合理扣2分。骨

19、科大手术后规范抗凝药物治疗，有一项次不合理扣2分。病人满意度调查5现场调查20名病人（10名看完门诊的病人、10名住院病人），电话调查已出院10名病人满意度大于90%得5分，每下降1%扣1分。尊重和维护患者的权益，医患关系和谐5抽查10份出院病历，了解手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、药物临床实验、手术中特殊医疗器械使用、医疗器械临床实验前、假体植入等是否获得患者或其代理人书面知情同意；随机抽查5名住院患者，了解医患沟通情况 1例未履行知情同意，不得分；1名患者不了解相关情况扣1分。19病区质量(160)手术前后诊断符合率10查有关资料大于95%，得10分。手术感染率25查阅资料，并抽查病历核实

20、参评医院按各感染率排名打分，手术感染率及开放骨折清创内固定感染率、I类切口感染率、颈椎前路手术感染率、关节置换术后感染率各5分。单病种质量30查阅资料，并抽查病历核实骨盆骨折手术、骨关节炎、脊柱骨折、脊柱退变、膝关节镜、髋部骨折的例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率、并发症发生率6项手术的单病种质量状况各5分，各指标2分。每个手术的各项指标进行各参评医院排名，前5名得2分，第6-10名得1分，第11名后不得分。诊疗效果20抽查1份死亡病历每个病历诊断治疗处置得当得20分。1处不当扣5分。疑难病例讨论质量25抽查5次疑难病例讨论记录每个病例讨论全面，水平高，得5分。甲级病案率10现场查阅病历不

21、少于20份甲级病案率大于90%得10分，每降1%，扣2分；有丙级病历，不得分。出院患者随访及治疗效果评价结果10医院提供随访的资料并根据随访名单电话核实建立患者随访制度，得5分，重点病种的出院患者随访率大于50%,加5分。 择期手术患者术前平均住院日10查有关资料参评医院排名打分，前5名得10分，第6-10名得5分，11名后不得分。应用管理工具持续改善质量10查有关资料有质量改进项目得2分；管理工具使用正确得3分；有成效（用数据说明）得2分。有多专业合作质量改进项目额外加3分。预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况10查有关资料制度健全，落实到位，得10分。有1项欠缺或1处不落实扣2分。2

22、0护理质量管理（80分）根据分级护理的原则和要求，落实护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。10查有关资料有护理质量评价标准得3分，落实得5分，有质量追溯持续改进得2分。有专科护理常规，密切观察病情，专科护理措施到位，安全措施有效，记录规范。10查有关资料有专科护理常规（体现本科室特色）得3分，落实得5分，记录规范得2分。保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。5查有关资料有管理制度得2分，落实得2分，有持续质量改进得1分。为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。10查有关资料有相关资料得2分，方法多样性得3分；落实得3分，有持续质量改进得2分。有配合临床路径的单病种护理质量控制标准和流

23、程，有可追溯机制。10查有关资料有单病种护理质量标准得3分，落实得5分，有可追溯持续改进得2分，建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。5查有关资料有制度得3分，落实得5分，有持续质量改进得2分。有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。10查有关资料组织健全、职责明确得5分，落实得3分，有持续质量改进得2分。有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。10查有关资料有不良事件主动上报得3分，有根本原因分析得3分，有持续质量改进得4分。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。10查有关资料有预案得3分，有培训及演练得5分，有持续质量改进得2分。2