加强医疗质量医疗安全长效管理机制方案

1、滦南县中医院开展“医疗安全年”活动实施方案医疗质量是医院管理的核心内容和永恒主题，需要不断完善和持续改进。为了进一步提高我院医疗质量管理水平，强化全体员工的危机意识，进一步增强全员服务意识、改进服务方式、改善医患关系，认真贯彻落实卫生部医疗核心制度，加强医院临床和医技科室服务管理，强化医疗安全，防范医疗缺陷，杜绝医疗事故，院委会决定将2013年定为我院“医疗安全年”，为了更好指导全院开展工作，特制定本管理方案。1、加强医院管理，坚持依法办院。强化医院管理，依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗安全的需要。在医疗工作中要严格贯彻落实执业医师

2、法、护土管理法、传染病防治法、母婴保健法、医疗事故处理条例、处方管理办法、药品管理法等法律法规，通过学习培训，增强全体员工的法律意识，聘请医院法律顾问，坚持以冷静、科学的态度解决医院运行过程中的矛盾冲突，保障医院各项工作在健康、持续、法治、和谐的轨道上运行。二、医疗质量医疗安全实行院科两级管理，主任为科室第一责任人，院长为医院质量管理体系第一责任人。院科两级认真组织医务人员学习贯彻落实核心制度及法律法规、部门规章。3、医疗质量医疗安全实行责任追究制，年初各科要制定医疗安全工作目标，职能部门随时严格督导检查规章制度的落实及兑现奖惩。4、建立医疗质量医疗安全分级警示管理体系，根据不同情况启动警示，

3、按警示级别进行相应处置。1、医疗安全警示范围根据医疗过程中的缺陷性质、程度，将医疗安全分为三级警示。(1) 一级警示 未及时完成首次病程记录、术前讨论(术前诊断)、麻醉记录：未及时签订各种重要的医患协议书、沟通记录、特检、特治同意等影响病案内涵质量的重要医疗文献。 连续两次以上未及时查房，病人投诉，但未发生医疗缺陷后果者。在诊疗过程中有一定缺陷，但无后果。医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果。 其它未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。(2)二级警示超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、手术记录等重要医疗文书或超过6小时未补记急诊抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉者。非特殊疑难病人，

4、超过72小时未及时确诊或未及时确定更正、补充治疗方案，延误医疗，造成病人投诉者三级医师查房不及时(特别是上级医师查房)，造成病人投诉者经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽不属于医疗事故，但有一定过失或差错。一年内受到两次一级警示者。(3)三级警示经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故或法院判决为医疗缺陷。由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损毁。由于责任人的过失造成医疗缺陷，经调解，给病人以经济补偿，其金额超过5000元人民币者一年内被两次二级安全医疗警示。2、医疗警示处理程序3、医疗安全警示制的相关措施(一)认真落实住院病人的谈话制度(

5、1)住院病人谈话制度住院医师接诊病人后，在实施三级查房的同时,认真向病人介绍自己的姓名、职称、技术专长，同时将疾病初步诊断及治疗方法、可能出现的并发症，预付医疗费用等告知病人，并记入病程记录或医患沟通记录中。谈话记录须有患者本人或家属签字。(2)术前谈话制度经治医师(术者)在术前要与病人谈话，将病人的术前诊断、手术方案、术中及术后可能发生的并发症、合并症、医疗意外及医生采取的应对措施告知病人；在实施探查手术时，对术中依据病情可能变更术式或拟进行的其他操作，应在术中向病人或家属通报。上述谈话及术中通报都要及时记入病程记录或沟通记录，并请患者或家属签字。若需脏器摘除应报审批同意并签字。(3)对其它

6、非手术科室实施有创性检查与治疗时，如：胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、心包穿刺、透析、治疗等，必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，并将谈话内容记入知情告知同意书或医患沟通记录；有可能危及病人生命或其他严重合并症者，在患者其家属签署同意书的同时，并在谈话记录上签字。(二)严格执行医疗操作规程，提高诊治水平(1)对所有患者(包括亲属)在诊治过程中，都要认真执行医疗操作规程,完善各项检查，做好充分术前准备，不能只考虑费用而承担风险。(2) 重视诊疗过程中所有症状，涉及其他科室疾病及时会诊，明确诊断，积极治疗合并症。时刻警惕猝死发生，有猝死隐患病人

7、要及时和家属沟通，适当降低家属对治疗效果期望值。(三)认真落实高风险环节签字制度(3) )为了充分尊重病人的知情权、同意权，认真履行中华人民共和国民法通则、中华人民共和国侵权责任法中规定的“作为”义务，在系列诊疗环节中实施规范性签字制度，如麻醉同意书、输血同意书、手术申请书、各种腔镜手术检查同意书、各种穿刺检查同意书、特殊用药协议书、医患沟通记录等等。这些协议书规定了向病人告知的内容、可能发生的并发症及医疗意外等，要求履行签字。(4) 对上述高风险医疗环节，在尊重病人的知情权、同意权的同时，也尊重病人的拒绝权，病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，但应有记录，并有患者签字。对院内等待检查

8、或诊治的病员发生病情变化时，就近科室相关人员先抢救再报告专业相对应科室参加会诊抢救。(5) 医务人员在危重病人交接班环节中要班班签字书面交班。(6) 夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，手术科室实行值班（待班）双轨制，使医疗工作始终处于警戒、应急状态，使医疗安全各个环节不留缝隙。（四）开放绿色生命通道(7) 建立以急诊科为龙头的全方位、全天候院前、院内急诊急救体系。（2）抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度,因超时影响急救工作者追究其责任。五、医疗安全责任追究1、凡发生医疗纠纷投诉的科室，24小时内由医务科立案，调阅病历，下达医疗纠纷投

9、诉通知单。2、在调查取证后，医疗质量管理委员会，根据情节轻重，分别给予不同级别的医疗安全警示。3、在发出医疗安全警示的同时，医务科对责任人下达医疗缺陷限期整改通知书，并与责任人签订限期整改医疗缺陷协议书并存档。4、被三级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知的当天到医务科接受“警示”谈话，根据谈话后责任人的认识和悔错表现，酌情给予处罚。5、警示处罚分为：通报批评（科内、院内）、扣发当月部分或全部绩效工资、技术职称低聘、离岗待聘、追偿经济责任等。六、建立医患关系沟通制度并认真实施，做到100%沟通，不断提高医患沟通技巧。七、对医疗能力正确评价，对医务人员严格考核，把好医疗技术和医务人员准入关八

10、、组织医务人员认真学习，自觉遵守医疗卫生法律、法规，部门规章和诊疗、际工作中护理规范、常规，规范医疗行为，熟知医疗核心制度，并落实在实九、培养医务人员树立高度的责任心和主人翁责任感，认真学习，不断提高业务技术水平，不断消除医疗安全隐患，杜绝医疗差错事故的发生。十、制定医疗安全救援方案，建立反应迅速、行动高效、机动灵活的医疗救援队伍，实施在紧急情况下的医疗求援行为。十一、要求医务人员在诊治病人过程中，充分尊重病人的知情同意权、选择权和隐私权等权益，作好耐心细致的解释工作。十二、履行各项必要的签字工作，经耐心解释病人或家属仍拒绝签字者，应如实记录，并有两人以上签字旁证。十三、加强病历书写与管理，提高病历书写质量。继续保持提高甲级病历、减少乙级病例、消灭丙级病历。十四、科室制定医疗差错、事故处理预