医疗服务需求调查表

1、医疗卫生服务体系建设调查问卷为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。一调查对象个人基本情况1.您的性别： 男（ ） 女（ ）2.您的年龄： 18岁30岁（ ） 30岁45岁（ ） 45岁60岁（ ） 60岁75岁（ ） 75岁以上（ ）3.配偶情况： 在婚（ ） 离异（ ） 丧偶（ ）4.文化程度： 未上过学（ ） 小学（ ） 初中（ ） 高中（ ） 中专（ ） 大专（ ） 大学本科及以上（ ）二、医疗需求、您一般就医所选择的医院（）、社区卫生服务站，、乡镇医院，、市级医院，、民营医院、私人诊

2、所，、小病一般不去医院。6、你选择就医地点的原因是（ ）（可多选）、距离家近，、服务态度好，、医生专业水平高，、医疗费用低，、医疗设备齐全，F、就医环境好， G、能报销， H、其他。7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )A 很大 B较大 C一般8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( )A能满足 B一般 C不能满足9、您觉得医院药价( )A比药店高， B差不多， C比药店低 ，D不清楚10、您清楚合作医疗的报销制度吗（ ）。A .很清楚，B.知道， C.知道报销一说，不知道怎么实现，D .不知道。11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（ ）。A.太麻烦，难以顺利完成所有程序

3、。 B.有点复杂，但是可以接受，C.很简单，非常方便，D.不知道。12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？A、有， B、没有， C、不知道有该项服务13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（ ）A、知道， B、不知道。15、您是否知道国家实行基本药物制度（ ）A 不知道， B 知道。16、您觉得国家基本药物目录的出台对您就医看病是否有帮助？（ ）A 没有帮助， B 有一些帮助，C 有很大帮助，能指导医生临床合理用药17、实施基本药物制度前后

4、，您觉得医生处方金额是否有变化？（ ）A 明显增加，B 略有增加， C 没有变化，D 略有减少，E 明显减少 F 不清楚。18、实施基本药物制度后，您觉得医疗机构的药品单价（ ）A 全部降低，B 大部分降低，其余持平；C 大部分降低，一部分持平；少量增高，D 小部分降低，大部分持平，少量增高；E 小部分降低，大部分增高，一部分持平。三、医疗服务与建议：1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）拥有更专业社区全科大夫；（2）在社区建立护理院，提供服务；(3) 家庭病床；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加；（6）贫困户的医疗

5、救助；（7）健身器械；（8）其他（ ）。最需要项： 需要项： 不需要项： 1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人员的评价 2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议 四、医疗服务满意度1、您对医疗卫生服务各方面的满意程度（）（在所选格中打“）项目很满意满意一般不满意很不满意方便程度服务态度就诊环境医生技能治疗效果医疗设备服务内容工作效率医疗费用药品种类2、您对医疗卫生服务的总体满意度是 （ ） A、很满意 ，、满意， C、一般， D、不满意， E、很不满意。3、您所接受的医疗卫生服务项目包括（ ）（可多选）A、看病开药，B、健康教育，C、慢性病随访，D、预

6、防疫苗接种，E、定期体检 ，F、咨询 ， G、其他。4、您对所接受的医疗卫生服务项目的满意程度（ ）（在所选格中打“）服务内容很满意满意一般不满意很不满意看病开药健康教育慢性病随访疫苗接种定期体检咨询他们继续往前走。走到了沃野，他们决定停下。被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。”一旁好奇的朋友问到：“为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？”另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它；相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。”朋友之间相处，伤害往往是无心

7、的，帮助却是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的友谊历久弥新！友谊是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂；是我们压力时的流泻口，是我们灾难时的庇护所；是我们犹豫时的商议者，是我们脑子的清新剂。但最重要的一点是，我们大家都要牢记的：“切不可苛求朋友给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对朋友。”爱因斯坦说：“世间最美好的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的朋友。”他们继续往前走。走到了沃野，他们决定停下。被打巴

8、掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。”一旁好奇的朋友问到：“为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？”另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它；相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。”朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的友谊历久弥新！友谊是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂；是我