肝癌的病理进展

1、肝癌的病理肝癌的病理进展进展2015年年11月月 有慢性肝病硬化背景 肝细胞病变（HCC, LGDN, HGDN, NRH）其他肿瘤 无慢性肝病硬化背景: 转移性肿瘤肝细胞良性肿瘤（FNH, HCA)和恶性肿瘤（HCC, ICC)流行病学 HCC 5th常见肿瘤 HBV-所有HCC的52.3% , HCV-HCC中20% 1%6% 肝硬化HCC 40% HBV-相关HCC 无硬化 (少数正常，部分为消退的硬化)肝细胞癌形成中的结节病变小肝细胞病灶的命名（2cm,通常0.51.5cm) 异型增生灶异型增生灶Dysplastic foci (仅仅见于显微镜下见于显微镜下) 镜下特征: 成簇肝细胞,

2、 1cm； 数量：实际计数； 悬浮细胞： 5个MVI，或MVI发生于远癌旁区域（1cm） MVI评估数量，程度，距离包膜脉管侵犯HPB surg 1996; 10: 97-104门脉癌栓与肝静脉癌栓癌栓？浸润？MVI-动脉内栓子Iguchi T, Transplantation 2015MVI-淋巴管内栓子Iguchi T, Transplantation 2015淋巴管癌栓MVI-悬浮癌细胞Iguchi T, Transplantation 2015MVI-栓子与悬浮癌细胞Iguchi T, Transplantation 2015MVI-胆管内癌栓Iguchi T, Transplanta

3、tion 2015肝细胞癌伴微血管侵犯是影响预后的重要因素复发风险：复发风险：手术切除后，肿瘤5年复发率超过70%，原因包括肿瘤播散和新发肿瘤。出现微血管侵犯微血管侵犯和/或在原发灶旁的肿瘤病灶是复发最强的预测因子。微血管侵犯是复发和生存公认的预测因子，与肿瘤结节的组织学分化、数目和大小直接相关。出现肉眼或镜下血管侵犯被认为是肝癌复发的强预测因子。研究结果：研究结果：766例患者中有63例（8.22% ）发现残留肿瘤多变量分析显示，与肿瘤残留相关的3个独立因素为：术前AFP (OR=1.68)肿瘤大小 (OR=1.73)微血管侵犯 (OR=1.91)合并微血管侵犯：与肝癌肝切除术后潜在肿瘤残留

4、相关研究目的：研究目的： 找出与肝癌术后肿瘤残留（术后3个月内发现肿瘤）相关的临床病理危险因素研究方法：研究方法： 回顾性分析766例行根治性切除的HCC患者（其中BCLC A/B为85.6%/14.4%） “肿瘤残留”的定义：在术后2月内碘油造影，之后4周内行CT，发现残余病灶 中位随访时间26个月 通过Logistic多变量回归模型分析肿瘤残余相关的危险因素MVI对肝切除/肝移植后生存的影响MVI与肝癌患者的不良预后，包括复发风险增加和远期生存率降低密切相关微脉管侵犯的程度脉管侵犯与肝切除后生存的关系微脉管侵犯与肝移植后无病生存的关系50 invading carcinoma cells

5、in the portal vein and multi-invaded vessels was defined as high MVI group. Multi-invaded vessels, but 50 invading carcinoma cells in any vessels or bile duct was defined as low MVI group The RFS curve for non- MVI, low MVI and high MVI group in 61 transplanted patients with HCC exceeding Milan crit

6、eria (P=0.0034) 脉管侵犯程度与生存关系MVI的相关因素术前预测 肿瘤大小 肿瘤个数 MRI: more contrast washout, presence of capsule18F-FDG PET: 6064% 血清AFP, DCP水平 分子改变：B-cat mutation, p53 mutation, N-cad decreased expression, liver-intestine cadherin over expression肿瘤直径与MVI的关系6.5cm 63%肿瘤直径与脉管侵犯肿瘤直径与脉管侵犯,包膜侵犯包膜侵犯,肝内转移的关系肝内转移的关系42 多项国

7、际指南指出：微血管侵犯是肝癌术后复发和生存多项国际指南指出：微血管侵犯是肝癌术后复发和生存的的强预测因子；强预测因子； 研究提示：研究提示： 微血管侵犯降低肝癌术后无病生存率，是潜在的肿瘤残余及肝外转移的重要危险因素； 微血管侵犯是影响肝癌术后生存的转折点，如果在微血管侵犯阶段能够及时干预，将对提高肝癌术后生存率，降低复发率，延长生存期起重要作用。小结小结卫星结节的定义及意义卫星结节通常指主瘤旁肝组织内出现的小瘤结节。Roayaie等将卫星结节定义为距主瘤2cm范围内出现直径2cm的瘤结节。Lim等将主瘤所在的同一肝段内出现的肝内转移称为卫星结节。研究表明，卫星结节的发生与MVI的形成相关，卫

8、星结节的数量与肿瘤大小和不良预后有关。Chiche等人的研究显示，无论是单因素还是多因素分析，卫星结节均是术后复发的重要预测因素之一。卫星结节的病理诊断 卫星结节（子灶）主要是指主瘤周边近癌旁肝组织内出现的肉眼或显微镜下小癌灶，与主瘤分离，两者的组织学特点相似。卫星结节主要起源于MVI，当两者在组织学上不易区分时可诊断为卫星结节。 Lim等发现，卫星结节发生率在5cm肝癌中分别为7%和23%，是总生存率差的预测因素。另有研究显示，92.3%的肝癌标本近端和91.7%的肝癌标本远端出现微转移灶的最大扩散距离分别为1.5cm和3cm ，可作为检查和治疗的重点区域， 卫星结节还是术后复发风险的重要预

9、测因素。MVI和卫星结节的病理诊断对临床治疗模式的选择也有实际参考价值。卫星结节的病理诊断应包括：卫星结节的数量；卫星结节的分布范围；远癌旁肝组织内出现的癌结节（包括多结节性肝癌）既可能是肝内转移灶，也可能是多中心起源的新生肿瘤，需要时可做分子克隆检测以明确癌灶的来源。 卫星结节（Satellite nodules）子灶离主灶2cm，子灶直径2cm间隔正常肝组织主灶与子灶同源主灶体积常大于子灶提示肝内转移提示肝内转移2. 标本取材 多切面多结节？门脉癌栓？VariableNumber of patients(%)with MVI(%)without MVI(%)P valueAge,yrs60

10、624136(21.8)488(78.2)0.000160397275(69.3)122(30.7)SexMale874355(40.6)519(59.4)0.5639Female14756(38.1)91(61.9) tumorRecurrence14715(10.2)132(89.8) 0.0001Primary874396(45.3)478(54.7)Pre-operation AFP value(ng/ml)20494157(31.8)337(68.2) 0.000120400295119(40.3)176(59.7)40010006528(43.1)37(56.9)100016710

11、7(64.1)60(35.9)TACE thearpyY14615(10.3)131(89.7) 0.0001N875396(45.3)479(54.7)Single671288(36.9)383(57.1)0.0162Multiple350123(51.3)227(64.9)Tumor size(cm)215820(12.7)138(87.3) 0.00012.1-5.0322111(34.5)211(65.5)5.0191113(59.2)78(40.8)CirrhosisY529211(39.9)318(60.1)0.0363N492200(40.7)229(46.5)Capsule f

12、ormationY655271(41.4)384(58.6)0.3292N366140(38.3)226(61.7)Tumor borderY899354(39.4)545(60.6)0.1206N12257(46.7)65(53.3)Tumor differentiationG1231(4.3)22(95.7)0.0015G2-G3983405(41.2)578(58.8)G4155(33.3)10(66.7)门脉癌栓与多结节之影像手术病理对照Table 3.门脉主干一级分支癌栓多结节肿瘤病理报告v.s 手术纪录P0.0001P0.0001病理报告v.s 影像报告P0.0001P0.0001

13、手术纪录v.s 影像报告P=0.1506P0.0001脉管侵犯的报告模板中山医院大脉管侵犯（巨检手术所见）： 无 有 门脉或一级分支 肝静脉或一级分支 肝动脉分支 不确定微脉管侵犯（显微镜下所见）： 无 有 累犯脉管个数累犯脉管个数侵犯脉管与肿瘤最远距侵犯脉管与肿瘤最远距离离1cm脉管内悬浮癌细胞脉管内悬浮癌细胞50个个 50个个门脉分支（包括包膜内脉管）肝动脉分支肝静脉分支淋巴管不能明确脉管类型Multicentric or MetastasisThis finding likely explains the frequent postoperative recurrence of HCC, which results from the multic