实习生冠心病护理查房

1、冠心病介入治疗的护理冠心病介入治疗的护理实习生 李珊珊时间：时间：20152015年年8 8月月2 2日日1717：5050地点：心内一科会议室地点：心内一科会议室主持人：周谜主持人：周谜查房者：李珊珊查房者：李珊珊参加人员：参加人员：病例分析一般资料 患者杨廷瑞，男，68岁，初中，农民主诉 活动性胸闷气喘半年，加重伴双下肢浮肿一周疾病史 有高血压病史20年，最高血压260/120mmHg，平素口福尼莫地平、卡托普利等药物诊断冠心病 不稳定心绞痛 高血压病（3级 极高危） 现病史 患者于2015年7月25日19：00 T：37.1 HR：74次/分 BP：141/90mmHg ADL评分：40

2、分 Nordon评分：21分 Morse评分：35分 管道滑脱评分：4分。患者近半年出现活动胸闷气喘呼吸急促，休息半小时可好转，无明显胸痛，肩背部放射痛。上述症状时有发作，未正规治疗，平时口福卡托普利等药物。近一周内患者活动胸闷气喘症状加重，夜间不能平卧入院。病程中无畏寒发热，近日无纳差、睡眠差。大便性状正常，小便量减少，双下肢水肿，体重有所增加。否认肝炎结核病史，有高血压病史20年，最高血压260/120mmHg，平素口福尼莫地平、卡托普利等药物，否认2型糖尿病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史否认家族遗传性疾病。患者于2015年8月1日做冠状造影与支架植入术，术后恢复良好。 辅助检查201

3、52015年年7 7月月2626日日 生化报告示：谷草转氨酶：51U/L 尿素：11.6 电解质：二氧化碳：21.0 心肌酶谱：乳酸脱氢酶：756UI/L 肌酸激酶：184.0U/L BNP：10493.89pg/ml 20152015年8 8月月1 1日日 生化报告示：尿素10.49mmol/L 血糖：6.34mmol/L 尿常规：潜血 1+护理问题1. 胸闷 与心肌缺血缺氧有关2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关3.恐惧 与心绞痛反复发作、濒死感、监护室环境及担心预后有关4.舒适的改变 与术后右侧手背肿胀、绝对卧床休息、使用心电监护有关。5.知识缺乏 缺乏冠心病的预防保健知识及介入治疗的

4、相关知识6.潜在并发症 心律失常、心源性休克、冠状动脉痉挛、桡动 脉出血、血肿 1. 1. 胸闷胸闷 与心肌缺血缺氧有关与心肌缺血缺氧有关 I1: (1) 休息:发作时立即休息,病人停止活动后症状即可消除(2)给氧:采用鼻导管或闭塞法吸氧,2-4L/min (3)药物治疗:选用作用较快的硝酸酯类制剂。硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2min内显效，约30min后作用消失。硝酸异山梨酯：5-10mg舌下含化，2-5min见效，作用维持2-3h。(3)心理护理：减轻其紧张焦虑心理（4）遵医嘱予心电监护，严密观察心率心律变化（5）遵医嘱应用止痛药物（6）严密观察胸痛的性质、部位、缓解方式、

5、疼痛时间 O1：病人胸闷逐渐减弱或消失2.2.活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关I2（1）评估活动耐力：了解病人过去和现在活动形态，确定既往活动的类型、强度、持续时间、耐受力。（2）制定活动目标和计划：确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量，根据心功能分级决定活动量，当病人活动耐受力有所增加时应给以鼓励，增强病人信心。（3）监测活动中反应：若活动种出现明显呼吸困难，面色苍白，极度疲乏时，应停止活动，就地休息，若休息症状仍不缓解，应报告医生协助处理。（4）协助和指导病人生活自理：病人卧床卧休期间加强生活护理进行床上主动被动肢体活动02：患者活动后无胸闷气喘现象O

6、2病人活动能力和耐力逐渐增强P P3 3： 舒适的改变舒适的改变 与术后右侧手背肿胀、绝对卧床休息、使用与术后右侧手背肿胀、绝对卧床休息、使用心电监护有关。心电监护有关。I3： 1、严密观察右侧桡动脉穿刺处情况，注意有无肿胀、皮温是否正常、有无渗血渗液。 2、观察加压器的使用情况，定时减压。 3、责任护士予被动按摩肢体，增加舒适度。 4、每班检查电极片处皮肤情况，血压器袖带使用情况，定时更换血氧饱和探头 5、协助更换体位，保持床单清洁、干燥O3：患者舒适度增加，无手背肿胀现象。4 4. .恐惧恐惧 与心绞痛反复发作、濒死感、监护室环境及担心预与心绞痛反复发作、濒死感、监护室环境及担心预后有关后

7、有关 I4： （1）.向患者介绍病区环境，护理人员应态度和蔼 （2）.向患者介绍相同疾病恢复好的患者情况，增强信心 （3）. 取得患者的信任，耐心听其主诉，予心里疏导 O4:通过护理人员心理疏导，患者恐惧情况消失 035 5. .知识缺乏知识缺乏 缺乏冠心病的预防保健知识、及介入治疗的缺乏冠心病的预防保健知识、及介入治疗的相关知识相关知识 I5 1.向患者详细介绍疾病相关知识 2.多与患者沟通，说明疾病、饮食、用药注意事项 3.可用录像或宣传手册向患者讲解疾病的治疗与愈后 O5：患者及家属对自身疾病相关知识有所了解,主动参与制定康复 计划04 6 6. .潜在并发症潜在并发症 心律失常、心源性

8、休克、冠状动脉痉挛、桡心律失常、心源性休克、冠状动脉痉挛、桡动脉出血、血肿动脉出血、血肿I6 （1）.介入手术的患者回到病房后要进行心电监护，要严密观察患者的心率、心律、血压及心电图变化，如有异常及时处理。（2）.严密观察桡动脉或股动脉穿刺处有无出血血肿 (3). 行股动脉穿刺者24h绝对卧床休息，穿刺侧肢体制动 (4) .对于需要拔除鞘管者，术后6h方可拔除，拔管时最易出现迷走神经反射，因此拔管前要建立静脉通路，生理盐水快速静点，准备好阿托品备用，拔管完毕按压15min后立即弹力绷带包扎，盐袋加压。 (5).观察术侧肢体皮肤的颜色、温 度、末梢循环情况 (6). 严密观察患者有无胸闷、气喘情

9、况O6：患者未发生术后并发症O5概述概述 冠状动脉粥样硬化心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，与冠状动脉功能性改变（痉挛）所致者统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 我国冠心病死亡人数已列世界第二位！粥样硬化形成的过程粥样硬化形成的过程病因病因年龄和性别血脂异常高血压肥胖糖尿病吸烟分型分型隐匿型或无症状型冠心病心绞痛心肌梗死猝死缺血性心肌病213易发部位易发部位并发症并发症心脏破裂乳头肌功能失调心室壁瘤栓塞乳头肌断裂心绞痛心绞痛 心绞痛是指由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、短暂的缺血缺氧而引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的

10、临床综合症。分类不稳定型心绞痛稳定性心绞痛【护理评估】 （一）、健康史 (1)询问病人有无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟及肥胖等危险因素。 (2)有无劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等诱发因素。 (3)了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等.（二）、身体状况（二）、身体状况 1.症状症状 以发作性胸痛为主要表现以发作性胸痛为主要表现常由体力活动、情绪激动等诱发，疼痛发生于体力活动或情绪激动当时，而不是其后；饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发.诱因主要位于胸骨体中、上段之后或心前区,界限不很清楚,常放射至左肩背、左臂尺侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部.

11、部位疼痛出现后常逐渐加重,持续3-5分钟,一般不超过15分钟.休息或含服硝酸甘油可迅速缓解.可数天或数周发作一次,亦可一天内发作多次.持续时间和缓解方式常为压迫样不适、憋闷感或紧缩感,也可有烧灼感,偶伴濒死感.发作时,病人往往不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解.性质、01心率加快 03血压升高 02面色苍白、出冷汗 04心尖区听诊时出现奔马律,可闻及短暂收缩期杂音2.2.体征体征（三）、心理（三）、心理- -社会状况社会状况心电图心电图检查检查静息心电图；心绞痛发作时心电图；心电图连续动态监测；心电图负荷试验放射性放射性核素检核素检查查冠状动冠状动脉造影脉造影（四）、辅助检查（四）、辅助检查

12、（五）、治疗要点（五）、治疗要点 1。发作时治疗 (1) 休息与给氧:发作时立即休息,病人停止活动后症状即可消除.并采用鼻导管或闭塞法吸氧,2-4L/min。 (2) 药物治疗:选用作用较快的硝酸酯类制剂。硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2min内显效，约30min后作用消失。硝酸异山梨酯：5-10mg舌下含化，2-5min见效，作用维持2-3h。 2。缓解期治疗 (1) 药物治疗:使用作用持久的抗心绞痛药物,预防发作.受体拮抗剂:常用美托洛尔、阿替洛尔等。硝酸酯制剂:常用硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。钙通道阻滞剂：常用药物有维拉帕米、硝苯地平缓制剂等。 (2)非药物

13、治疗 运动:合理的运动可减轻心肌缺血,提高运动耐量而减轻症状。稳定型心绞痛病人每天可进行30min有氧运动，每周运动不少于5d。 血管重建治疗：常用方法有冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等。 增强型体外反搏治疗:能减少心绞痛发作,改善心肌缺血 冠心病的介入治疗（一）、诊断方法 冠状动脉造影是一项用于检查动脉血管是否正常的辅助检查。冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。冠状动脉造影是唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法，医学界号称其为“金标准”。（二）、冠状动脉造影 1.方法：将导管经大腿股动脉或其它周围动脉插入，送至升主动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造

14、影剂，使冠状动脉显影。能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。冠状动脉造影是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法。 2.适应症第一类-为明确诊断 : 不典型胸痛者 :无心绞痛发作或心肌梗死病史，但心电图（包括动态心电图，运动试验）有缺血性ST-T改变或病理性Q波而不能以其他原因解释者。 :瓣膜性心脏病有动态ST-T变化者。 :原因不明的心衰、心大、心律不齐者。 :阵发性无力、黑朦、晕厥，特别是伴发作时血压低者。 :成功救治的心脏性猝死者。第二类-为指导治疗 :急性心肌梗死早期（起病12小时内），可行急诊PCI，合并机械并发症需行紧急心脏手术时。 :已确诊冠心病,内

15、科治疗效果不好，拟行PCI或CABG者。 :梗死后再发心绞痛或运动试验阳性者。 :冠心病人的追踪观察，第一次造影之后，如病情加重，可再次造影，以了解病变的进展情况，探讨内科治疗是否合适。 :冠脉搭桥后再发心绞痛，了解桥血管是否通畅，是否出现新的病变。第三类-为术前评估 :心脏手术： 心脏瓣膜病 先天性心脏病 :非心脏大手术前 有冠心病高危因素的患者3.禁忌症 :急性肾功能衰竭 :继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭 :活动性胃肠道出血 :严重凝血功能障碍 :活动性卒中 :严重尚未控制的高血压 :有可能和感染有关的不明原因发热 :尚未治愈的感染 :主动脉瓣感染性心内膜炎 :失代偿充血性心力衰竭或急性肺水

16、肿 :洋地黄中毒患者 :严重贫血 :伴有相关临床症状的严重电解质紊乱 :由于心理或全身疾病使患者无法配合 :伴有显著缩短患者生命或增加介入风险的严重疾病 :拒绝进行PTCA/CABG治疗的（三）、介入治疗 1.概述：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA)冠状动脉内支架植入术切割球囊成行术旋磨术冠脉内血栓抽吸123452.2.介入治疗包括介入治疗包括: :3.介入过程: 将选用股动脉，或肱动脉、桡动脉作为穿刺部位，消毒铺手术巾，局部注射麻醉剂，穿刺后将鞘管插入所选的动脉，指引导管通过此

17、鞘管到达要治疗的冠状动脉。通过指引导管将导丝送过冠脉梗阻部位，再通过此导丝，将带有球囊扩张器的导管送到梗阻部位，然后气囊充气，通过挤压斑块和扩张动脉使梗阻解除，就像用手撑开弹性袜一样。逐渐用大球囊减轻梗阻程度。成功的球囊成形术使狭窄减少到2030%以下。4.介入途径: (1)、股动脉路径：股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点是术后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高，如：出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后血肿等。 (2)、桡动脉路径：术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较股动脉路径轻，而且并发症较少，因此逐渐成为目前PCI治疗的首选路径。 5.术前准备: (1)询问有无过敏史及近期下肢疼痛

18、史。 (2)常规检查:血尿便常规、出凝血常规、肝肾功能、表面抗原、EKG、胸片及超声心电图等。 (3)心理护理:向患者讲明手术的过程、危险性、可能的并发症及处理措施。 (4)拟行股动脉穿刺者，触诊双下肢足背动脉搏动，了解患者下肢血液循环及术后对比足背动脉搏动；拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验以了解患者血液循环。 (5)指导患者训练床上大小便，术前进食少量易消化饮食；准备两袋食用盐（代替沙袋）。 (6)备皮：会阴部及双上肢腕关节上10cm。 (7)药物准备：术前三天口服氯吡格雷，首次口300mg，以后每天一次，一次75mg；阿司匹林100300mg/d，急诊手术者一次顿服氯吡格雷及阿司匹林

19、各300mg。6.术后护理: (1) 介入手术的患者回到病房后要进行心电监护，要严密观察患者的心率、心律及心电图变化，如有异常及时处理。 (2) 监测血压:术后要进行四次血压监测，即返回即刻、术后30分钟、术后60分钟、术后120分钟血压。如有异常需要密切监测血压变化。 (3) 行股动脉穿刺者24h绝对卧床休息 (4) 对于需要拔除鞘管者，术后6h方可拔除，拔管时最易出现迷走神经反射，因此拔管前要建立静脉通路，生理盐水快速静点，准备好阿托品备用，拔管完毕按压15min后立即弹力绷带包扎，盐袋加压。 (5) 对于卧床期间排尿困难者，应及时导尿，以免引起心率和血压的波动。 (6) 植入支架者，术后

20、双联抗血小板药物至少12个月（阿司匹林100325mg，每次1次；氯吡格雷75mg，每日1次),之后阿司匹林长期服用，定期检测血小板的数目、凝聚功能及有无消化道出血等情况。(7) 术后应鼓励患者多饮水：行冠脉造影及PTCA术后，患者应尽快排出造影剂，因为造影剂是通过肾脏排出，所以术后患者应该适当的多饮水，一般要求达3000ml以上，术后4小时内应排尿800ml。(8) 术后饮食：患者返回病房后先饮水，再进食少量流食。如果患者食欲欠佳，可以喝一些平时喜欢的不产气的饮料，不要强迫进食油腻、不易消化的食物。如果手术时间短，患者术后食欲好，可以根据病人喜好选择食物。但注意禁食牛奶，豆制品及产气的饮料,

21、防止出现腹胀。7.穿刺部位不同的护理: (1)桡动脉穿刺者： 术后使用加压阀止血，观察术侧肢体皮肤的颜色、温 度、伤口敷料有无渗血及穿刺周围有无血肿，腕关节制动24小时，46小时后可给予气囊放气12mL，12h后如未出血，可去除气囊（及时去除气囊很有必要，临床观察发现气囊压迫时间超过12h，水疱发生率明显增高）；如果去除气囊后发现水疱，应局部消毒后，用无菌注射器将液体抽出，不可弄破水疱表皮，以免增加感染概率。 (2)股动脉穿刺者： 术后使用盐袋加压止血6h，观察穿刺部位有无渗血，血肿及双下肢皮肤温度、颜色、双足背动脉搏动（注意观察的结果是要和术前、对侧肢体比较），12h后可指导患者向对侧翻身，

22、24h可拆除绷带下床活动。按摩腓肠肌以促进下肢的血液循环，预防血栓形成。8.术后病人的不适及预防措施: (1) 腹胀：于术中受凉，卧床后胃肠蠕动减慢引起的。预防措施是：术前合理饮食，多吃含纤维素多、易消化的食物，少吃产气多的食物，如蛋白质、甜食等。术前训练患者在床上练习排便，一旦患者有轻度腹胀，可按摩或热敷腹部以缓解症状，注意防止烫伤。 (2) 腰酸背痛：此并发症术后发生率很高，一是由于卧床时间长引起的；二是由于患者年龄大；多数是合并骨质增生和腰椎病变引起的，预防措施是：可以在腰部垫一些柔软、舒适的棉织品，定时做腰部按摩，严重者可使用止痛剂、镇静剂等，活动后症状可逐渐消除；为了避免此并发症的发生，告诉患者术后床上适当卧位变动，一般不会发生出血和血肿，可以让患者放心，消除紧张情绪，以减少不良反应发生。 (3) 排