特种设备作业人员考核申请表样表

1、特种设备作业人员考核申请表（样表） 姓名××性别×（照片）通信地址××市××县（区）××街道××××学历××××邮政编码××××身份证号××××××联系电话××××申请考核作业种类此栏参照作业人员目录填写打印申请考核作业项目（代号）此栏参照作业人员目录填写打印是否委托考试机构申请办理领证手

2、续：是 否工作简历××××年××月至××××年××月，在××××公司从事××××项目工作（与作业种类和项目一致）。安全教育培训和 实习情况××××年××月××日至××××年××月××日，参加了××××

3、组织的安全教育和培训。××××年××月××日至××××年××月××日，在××××单位参加了××××项目的实习，并具有3个月以上申请项目的实习经历。相关资料身份证复印件1份照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张）毕业证复印件1份或学历证明原件1份安全教育和培训证明原件1份实习证明原件1份医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件1份（

4、适用于锅炉水处理作业人员）其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 （签字）： 年 月 日注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。3、所提供的相关资料应使用A4纸。安全教育和培训证明*同志于*年*月*日至*月*日参加了公司组织的为期*天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故

5、防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。经考核，成绩合格。 （单位印章） *年*月*日实 习 证 明*同志于*年*月*日至*年*月*日在我单位实习。该同志的实习职位是*。实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排, 完成了实习任务。基本具备了*实际操作水平。 特此证明。 （实习单位印章） *年*月*日特种设备作业人员作业种类与项目目录种类作业项目项目代号备注特种设备相关管理特种设备安全管理负责人A1国

6、家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证。特种设备质量管理负责人A2国家局指定的考试机构负责考试，省局发证。锅炉压力容器压力管道安全管理A3适用于锅炉、压力容器、压力管道及气瓶充装的安全管理电梯安全管理A4起重机械安全管理A5客运索道安全管理A6国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证大型游乐设施安全管理A7国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证场(厂)内专用机动车辆安全管理A8锅炉作业一级锅炉司炉G1操作范围：额定工作压力0.4MPa且额定蒸发量0.5t/h的蒸汽锅炉；额定热功率0.7MW的热水锅炉；有机热载体炉。二级锅炉司炉G2操作范围：热水锅炉、

7、有机热载体炉和额定工作压力3.8MPa的蒸汽锅炉三级锅炉司炉G3操作范围：锅炉参数不限锅炉集控作业G3、R1操作范围：电站锅炉及附属固定式压力容器操作一级锅炉水质处理G4操作范围：热水锅炉和额定工作压力2.5MPa的蒸汽锅炉二级锅炉水质处理G5操作范围：锅炉参数不限锅炉能效作业G6国家局指定的考试机构负责考试，省局发证。特种设备作业人员作业项目目录种类作业项目项目代号备注压力容器作业固定式压力容器操作R1操作范围：一类、二类、三类固定式压力容器移动式压力容器充装R2适用于罐车充装氧舱维护保养R3国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证。气瓶作业永久气体气瓶充装P1液化气体气瓶充装

8、P2溶解乙炔气瓶充装P3液化石油气瓶充装P4车用气瓶充装P5压力管道作业压力管道巡检维护D1带压封堵D2适用于压力管道操作中的带压封堵（国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证）带压密封D3适用于压力容器操作中和压力管道操作中的带压密封（国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证）电梯作业电梯机械安装维修T1省局指定的考试机构负责考试，省局发证。电梯电气安装维修T2电梯司机T3特种设备作业人员作业项目目录种类作业项目项目代号备注起重机械作业起重机械机械安装维修Q1省局指定的考试机构负责考试，省局发证起重机械电气安装维修Q2起重机械指挥Q3不适用于房屋建筑工地和市政工程

9、工地用起重机械的作业人员桥门式起重机司机Q4塔式起重机司机Q5门座式起重机司机Q6缆索式起重机司机 Q7流动式起重机司机Q8升降机司机Q9机械式停车设备司机Q10客运索道作业客运索道安装S1国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证。客运索道维修S2客运索道司机S3客运索道编索S4特种设备作业人员作业项目目录种类作业项目项目代号备注大型游乐设施作业大型游乐设施安装Y1国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证大型游乐设施维修Y2省局指定的考试机构负责考试，省局发证大型游乐设施操作Y3水上游乐设施操作与维修 Y4省局指定的考试机构负责考试，省局发证场(厂)内专用机动车辆作业车辆维修N1省局指定的考试机构负责考试，省局发证叉车司机N2不适用于房屋建筑工地和市政工程工地用场(厂)内专用机动车辆的作业人员