王月霞修改稿

1、适应性支持通气在COPD合并肺栓塞老年患者中的应用观察王月霞第一作者：王月霞，通讯作者：忽新刚，作者单位：河南省人民医院呼吸与危重症医学科 通讯地址：郑州市纬五路七号 河南省人民医院东院病房楼8楼 ，马利军，张罗献，陈献亮，刘豹，忽新刚河南省人民医院呼吸内科，郑州，450003【摘要】目的 探讨适应性支持通气在COPD合并肺栓塞老年患者中应用的临床意义。方法 选择COPD合并肺栓塞老年患者56例，将其随机分为两组，每组28例，治疗组患者接受适应性支持通气(Adaptive Support Ventilation, ASV)，对照组压力支持同步间歇指令通气+呼气末正压(P-SIMV+PEEP组)

2、，记录两组患者机械通气治疗直至撤机过程中，呼吸力学和临床监测指标变化。应用呼吸机辅助通气前对患者做好心理护理，同期过程中注意患者一般情况及呼吸机监控数据变化，注意人工气道护理，如有气管切开，保持敷料干燥。对于抗凝或溶栓患者，注意此类药物的监测疗效及不良反应。协助完成各项出凝血指标的测定。结果 同对照组比较，治疗组患者呼吸频率明显下降，潮气量(VT)明显升高(P0.05)，吸气阻力(Ri)下降显著(P0.05)，静态顺应性(Cstat)增加(P0.05)，呼吸附加功(WOBimp)和吸气压力时间乘积(PTP)均低于对照组(P0.01)。平台压(Pplat)、气道峰压(Ppeak)有所升高，但两组

3、相比较差异无统计学意义(P0.05)，动脉血氧分压两组相比较差异无统计学意义(P0.05)。结论 相对于SIMV通气模式，适应性支持通气可提高患者潮气量，降低呼吸频率，呼吸肌做功减少，改善人机协调性。【关键词】适应性支持通气；慢性阻塞性肺疾病；肺栓塞；护理【中图分类号】R574.9 【文献标识码】B Effect of adaptive support ventilation on eldly patients with COPD complicated with pulmonary thromboembolism WANG Yue-xia, MA Li-jun, Zhang Luo-xian

4、, CHEN Xian-liang, LIU Bao, HU Xin-gang. Respiratory Medical Department, Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou 450003, ChinaAbstracts Objective To investigate the clinical value of the adaptive support ventilation(ASV) in eldly patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) co

5、mplicated with pulmonary thromboembolism. Methods Fifty-six cases with COPD complicated with pulmonary thromboembolism and respiratory failure needed mechanical ventilation were randomly divided into two groups, 28 cases each group. The treated group was assigned to adaptive support ventilation, whi

6、le the other 28 cases of the control group were assigned to pressure support synchronized mandatory ventilalion exhaust ventilation plus positive end-expiratory pressure(P-SIMV+PEEP) support. Two groups were all ventilated until weaning, compared respiratory mechanics indices between two groups. Res

7、ults Compared with the control group, there is a significantly reduced respiratory frequency, increased tidal volume ( VT ), declined plateau pressure(Pplat), peak airway pressure(Ppeak) and inspiratory resistance(R), increased static compliance (Cstat). Reduced WOBimp and PTP, and shorter duration

8、of mechanical ventilation( all P0.05). Conclusion Compared with P-SIMV mode, ASV support could enhance spontaneous tidal volume, reduce respiratory rate and respiratory muscle work, increase man-machine harmonization, and shorten the duration of mechanical ventilation.Key words Adaptive support vent

9、ilation Mechanical ventilation Chronic obstructive pulmonary disease pulmonary thromboembolism老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者活动耐力下降而活动减少，血流速度减慢；同时，继发性红细胞增多导致血液黏度增高，因此存在深静脉血栓形成和肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)的高危因素1。COPD和肺栓塞均可导致呼吸衰竭，需要呼吸机辅助呼吸，而老年肺自身具有顺应性下降及退行性变等生理特点，机械通气容

10、易导致人机对抗2。适应性支持通气(adaptive support ventilation, ASV)是近年来发展出来的应用“最小呼吸功”法来给予呼吸支持的通气模式3。本研究对COPD合并肺栓塞的老年患者应用ASV模式进行通气，报道如下。1资料与方法1.1一般资料选择2010年12月2013年12月间在我院住院的COPD合并肺栓塞并接受有创机械通气的老年患者56例，其中男性患者34例，女性患者22例，年龄5683岁，平均年龄65.3±10.5岁。随机分为治疗组28例，对照组28例。COPD诊断均符合2010年GOLD指南诊断标准1，肺栓塞诊断均符合2001年中华医学会制定肺血栓栓塞症

11、的诊断标准4。动脉血气分析均提示存在呼吸衰竭。剔除标准：使用呼吸机后血氧饱和度(blood oxygen saturation, SaO2)仍90%，且通过液体复苏2h后有创动脉平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)仍低于65mmHg的患者，人院后24 h内死亡的患者。两组间患者年龄、APACHE评分、氧合指数差异均无统计学意义，具备可比性(P0.05)。1.2通气方法 使用Hamilton-G5呼吸机(HAMILTON，瑞士)进行机械通气。参数设置：治疗组：选择ASV模式，设置每分钟通气百分数(60% MV)；对照组：选择压力支持同步间歇指令通气+呼气末正压(P

12、-SIMV+PEEP)通气模式。参数设置：呼吸频率1218次/min，吸呼比为1:11:2，压力限制预设为3545 cm H2O。吸氧浓度为0.40.6，均常规加呼气末正压(PEEP) 515 cm H2O。依据血气分析结果调整呼吸机参数。1.3 观察指标 在通气前和通气24h后对呼吸力学指标进行测定与记录。各项参数直接从呼吸机参数显示屏上记录，通气结束前每间隔1 min监测连续5次通气的通气参数，共5 min，取其均值作为统计用数据。包含呼吸频率(RR)、潮气量(VT)、吸气峰压(Ppeak)、平台压(Pplat)、吸气阻力(Ri)、静态顺应性(Cstat)、附加呼吸做功(WOBimp)和吸

13、气压力时间乘积(PTP)，同时检测血气分析及血液动力学指标：动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数:PaO2/FiO2。所有数值均以测定状态开始20min后的平均值作为记录数值。1.4 护理此类患者多为高龄，心肺功能均较差，加之疾病打击，多存在呼吸困难加重，甚至出现呼吸窘迫现象。在机械通气、抗凝或溶栓之前，给患者详细耐心讲解治疗的必要性和可能出现的情况，协助患者做好思想准备；同时鼓励患者在治疗中积极配合，对出现的问题及时解决和解释，消除其疑虑，提高患者对治疗的依从性。在治疗过程中，我们发现夏美顿G5呼吸机单独使用压缩机进行工作过程中，噪音较大，因此我们申请利用已有

14、的中心压缩空气技术来取代压缩机进行送气，消除了治疗中的噪音对患者造成的可能的不良影响。同时在夜间我们将报警音量调节到适中水平，加强床旁巡视及观察，尽量减少报警噪音对患者休息的影响。一旦发现高压或潮气量减小等报警，立即通知值班医师，同时密切观察患者生命体征变化，同医师一起查找呼吸机报警原因。对于抗凝或溶栓患者，密切观察皮肤出血情况及患者刷牙、排泄过程中的出血情况。密切关注患者凝血功能结果，一旦发现危急值立即报告主管或者值班医师，采取相应措施，避免不良反应产生。尽量减少和避免各种容易引起出血的操作，尽量避免搬动患者，嘱托患者血栓形成急性期内绝对卧床，避免下床活动。1.5 统计学方法数据采用SPSS

15、10.0软件包分析，结果以均数±标准差（）表示，组间进行两小样本之间的t检验，以P0.05为有差异有统计学意义。2结果2.1治疗后两组呼吸力学指标比较治疗前两组患者RR、VT、Ppeak、Pplat、Ri、Cstat、WOBimp和PTP比较差异无统计学意义(P0.05)。治疗24h后，治疗组患者RR、Ri、WOBimp和PTP均低于对照组(P均0.05)，而Cstat和VT高于对照组(P0.05)。Ppeak、Pplat高于对照组，但两组相比较差异无统计学意义(P0.05)。表1 两组患者呼吸力学指标的变化（）组别RR(次/分)Ri(cmH2O/L/s)Cstat(ml/cmH2O

16、)VT(ml)Pplat(cmH2O)Ppeak(cmH2O)WOBimp(J/min)PTP(cmH2O·s)治疗组18.14±5.01*13.65±3.88*34.18±5.33*574.36±104.81*20.51±3.9320.90±5.5315.82±3.15*0.32±0.02*对照组24.06±6.5319.21±3.0321.54±4.87526.27±106.9019.60±4.8521.72±6.2721.71±2

17、.660.43±0.03*与对照组比较，P0.05；2.2 治疗后两组血气分析指标比较治疗前和治疗后24h两组间动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表2 两组患者血气分析指标的变化（）组别PaO2(mmHg)PaO2/FiO2PaCO2(mmHg)治疗组95.55±18.82230.61±52.1043.90±12.45对照组94.47±16.45241.69±49.4146.07±12.853讨论3.1 原发疾病治疗COPD

18、患者是具有不完全可逆性气流受限为特征的慢性气道疾病，近年来COPD的并发症及其对全身的影响受到越来越多的重视，其中肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)尤其受到关注5。COPD患者多有长期慢性缺氧，继发红细胞增多和血液黏稠度增加，同时缺氧会导致血管完整性破坏；机体长期存在慢性炎症，凝血功能受到体液因素影响，血液处于高凝状态；另外，此类患者多有活动耐力明显下降，卧床时间较长，血流速度较慢。以上因素均会增加血栓的风险，使COPD患者发生PTE的可能性大大增加6。研究显示，无感染的临床症状、血浆 NT-proBNP 以及血D-二聚体升高（500 g/L）是预测CO

19、PD 急性加重发生PTE 的危险因子，其中无感染的临床症状以及血D-二聚体升高（500 g/L）具有统计学差异7。同时，由于COPD 急性加重期与肺栓塞具有诸多相似的临床表现，如呼吸困难、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心功能不全等。临床上容易发生误诊和治疗延误。而COPD患者多为老年人，此类患者多有肺和支气管的退行性变、横膈位置变化等。造成老年COPD合并PTE患者往往诊断确立前已经存在严重的低氧血症，此时，机械通气成为治疗此类患者的重要手段。AECOPD与PE均可导致呼吸衰竭，但两者的机制不同。前者主要为阻塞性通气功能障碍，其血气分析特点是缺氧伴(或)不伴二氧化碳潴留；而后者引起呼吸衰竭的主要原

20、因是通气/血流比例失调，表现为顽固的低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉氧分压差增大。两者同时存在时，低氧血症的表现更加顽固，而PaCO2反而会有所下降8。为纠正低氧血症而实施的PEEP加大和潮气量增加，极易引起呼吸机相关性肺损伤9。因此，在监测肺功能状态的前提下，提供最小气道压具有重要的临床意义。ASV通气能够综合监测患者的肺部即时情况，自动调校和设置呼吸机参数，来适应患者的呼吸能力和通气需求，最终达到呼吸频率、潮气量和分钟通气量最佳的平衡点10。本研究结果显示，同P-SIMV通气模式相比较，ASV组患者呼吸频率明显下降，呼吸窘迫症状有所改善，自主潮气量有所升高。同时吸气阻力下降，静态顺应性增加

21、。同以上的研究结果一致。ASV组患者自主潮气量同P-SIMV组相比有所升高，同理论上的ASV能够提供最小潮气量似乎不一致。我们的理解是，ASV可以通过监测连续5次通气来测定患者呼吸系统的有效动态顺应性，计算并以最低的气道压力达到所需目标潮气量，从而使自主呼吸负荷减至最小，而随着呼吸负荷的减轻，患者自主呼吸功能有所恢复，患者的自主潮气量随之增加。3.2 护理 心理护理 虽然大部分患者都有过使用无创通气的经历，但绝大多数未曾接受过建立人工气道行有创机械通气。有少数病人虽然之前接受过此类治疗，但尚未使用过G5呼吸机，同时也未曾接受过ASV模式通气。因此多数患者在有创机械通气开始有明显的恐惧及悲观情绪

22、。护理人员在通气之前即对患者及其家属详细讲述机械通气的必要性及安全性。上机伊始，对于患者家属的各种疑问，热情及耐心地回答，需要详细解释时联系主管医师同患者及其家属沟通。在患者病情允许脱机时，事先向患者通俗地解释脱机的必要性和可能发生的各种不适。同时，在脱机过程中嘱托患者及其家属，一旦感觉过于劳累或者发生神志障碍，立即通知医护人员协助恢复机械通气。 人工气道的固定 采用经口气管插管固定器来固定气管插管，当患者建立气管切开时利用锁定装置固定气管切开套管。 保持呼吸道通畅 严格注意呼吸机报警所提示的信息，一旦发生高压报警，或者潮气量下降时，密切观察患者状况，同时听诊以了解患者呼吸道内是否有黏稠痰液堵

23、塞。一旦发现有痰堵情况，立即及时充分负压吸痰。必要时，协助医师给予床旁支气管镜协助廓清气道。 气道湿化 及时为呼吸机湿化罐添加纯净水，并根据所抽吸出的痰液形状来及时调整湿化量。如果痰液过于黏稠，频频发生痰堵情况，可给予气道湿化液气道内短暂滴入以保证气道湿润。对于气管切开患者，使用人工鼻以起到主动湿化的作用。 基础护理 人工气道患者容易发生口腔鼻窦等部位的感染，需注意以上部位的护理，以尽量减少或避免感染。定期翻身拍背，促进骨突部位皮肤血液循环及痰液排出。 营养支持 对于接受机械通气的患者，联系营养科对患者营养状况进行评估，同时制定不同的营养计划。使用营养餐过程中，一旦发现患者有腹胀、腹泻等情况，

24、立即通知营养科和主管医师，及时调整营养方案。 加强监护 通过指脉氧饱和度仪和心电监护仪密切监测患者重要生命体征变化情况，结合患者神志、认知情况了解患者是否存在缺氧和(或)二氧化碳潴留等情况。 抗血栓治疗的护理 掌握抗凝溶栓治疗的适应证和禁忌证，结合医嘱正确、及时地对患者进行抗凝及溶栓治疗。治疗过程中，密切观察患者日常生活中是否有出血情况，如了解其皮肤是否有新发出血点、刷牙过程中是否有牙龈出血不止、粪尿变红等情况，以辅助观察治疗的不良反应。密切观察患者凝血功能各项指标的变化情况，一旦出现持续增高，甚至出现危急值时要立即联系医师进行及时处理。治疗期间，尽量减少避免各种容易出血的有创操作如各种肌内和

25、静脉注射。 防再栓塞护理 反复嘱托患者尽量卧床，减少避免活动和搬动体位，禁止热敷、局部按摩及针灸等理疗措施以免栓子脱落。综上所述，相对于P-SIMV通气，适应性支持通气可减少患者自主呼吸做功，提高自主潮气量，降低呼吸频率，改善人机协调性。对老年COPD合并PTE患者是一种安全有效的通气支持模式。参考文献1 Cavaillès A, Brinchault-Rabin G, Dixmier A, et al. Comorbidities of COPD. Eur Respir Rev. 2013,22(130):454-4752 Carlucci A, Pisani L, Ceriana

26、 P, et al. Patient-ventilator asynchronies: may the respiratory mechanics play a role? Crit Care. 2013,25;17(2):R54.3 Agarwal R, Srinivasan A, Aggarwal AN, et al. Adaptive support ventilation for complete ventilatory support in acute respiratory distress syndrome: a pilot, randomized controlled tria

27、l. Respirology. 2013,18(7):1108-1115. 4 王辰,翟振国. 关注静脉血栓栓塞症的防治与管理第9版ACCP抗栓治疗及血栓预防指南的启示. 中华医学杂志, 2013,93(24):1857-1859. 5 Torres-Macho J, Mancebo-Plaza AB, Crespo-Giménez A, et al. Clinical features of patients inappropriately undiagnosed of pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2013,31(12):1646-1650. 6 Casali L, Carratù P, Sofia M. Clinica