心肺复苏心肺复苏讲座

1、西安交通大学医学院第二附属医院急诊科西安交通大学医学院第二附属医院急诊科 王小闯王小闯1讲者简介讲者简介王小闯王小闯 医学博士医学博士 教授教授 主任医师主任医师西安交大二院西安交大二院 急诊科急诊科 副主任副主任西安市重症医学分会主任委员西安市重症医学分会主任委员西安市急诊医学分会副主任委员西安市急诊医学分会副主任委员陕西省急诊医学分会常委陕西省急诊医学分会常委陕西省院前急救分会常委陕西省院前急救分会常委陕西省健康教育促进协会理事陕西省健康教育促进协会理事陕西省医疗事故鉴定委员会委员陕西省医疗事故鉴定委员会委员美国美国AHA/ACC BLS/ACLS PROVIDERAHA/ACC BLS/

2、ACLS PROVIDER中国灾害防御协会救援医学会全国理事中国灾害防御协会救援医学会全国理事研究方向研究方向 心肺复苏、危重症、中毒心肺复苏、危重症、中毒 2u心肺复苏的相关概念心肺复苏的相关概念u心肺复苏术的发展史心肺复苏术的发展史u基本生命支持基本生命支持u高级生命支持高级生命支持u综合的复苏后治疗综合的复苏后治疗u相关问题的探讨相关问题的探讨u观看视频观看视频内容提要内容提要3 心脏骤停心脏骤停-心肺复苏心肺复苏生存链生存链心脏骤停心脏骤停是指心脏突然停跳，心电图表现为：是指心脏突然停跳，心电图表现为：VF /VT PEA Asystole心肺复苏心肺复苏是指是针对心跳、呼吸停止所采取

3、的急救技术和方法是指是针对心跳、呼吸停止所采取的急救技术和方法生存链生存链是指心肺复苏的五个紧密相连的急救环节是指心肺复苏的五个紧密相连的急救环节相关概念相关概念4中国中国外国外国朝代朝代时间时间记载记载作者作者时间时间技术技术人物或出处人物或出处东汉东汉145-208金匮要略金匮要略张仲景张仲景前前1300-100人工呼吸人工呼吸圣经圣经 Elijah华佗神方华佗神方1543间隙正压通气间隙正压通气Vesalius晋代晋代284-364肘后方肘后方葛洪葛洪1771口对口人工呼吸口对口人工呼吸 Tossach隋代隋代610诸病源候论诸病源候论巢元方巢元方1874抬颌畅通气道抬颌畅通气道 Hei

4、berg 唐代唐代581-682千金要方千金要方孙思邈孙思邈1880经喉气管插管经喉气管插管Macewen明代明代1627醒世恒言醒世恒言冯梦龙冯梦龙 1878CPR/动物动物Boehm清代清代 1673急救危症简便验方急救危症简便验方胡其重胡其重 1892CPR/人人Maass清代清代1801救急备用经验汇方救急备用经验汇方叶廷荐叶廷荐1900CPR/开胸开胸Igelsrud清代清代1803急救广生集急救广生集程鹏程程鹏程 1956-1960 现代现代CPR技术确立技术确立心肺复苏发展史心肺复苏发展史5现代心肺复苏技术核心环节的形成：现代心肺复苏技术核心环节的形成：u胸外按压：胸外按压：60

5、年年 William B. Kouwenhovenu人工呼吸：人工呼吸：58年年 Peter Safaru电除颤：电除颤： 56年年 Paul M. Zoll 现代心肺复苏发展与完善现代心肺复苏发展与完善6指南的制定与更新指南的制定与更新1966年第一届年第一届CPR会议会议1973年第二届年第二届CPR国家会议国家会议1979年第三届年第三届CPR国家会议国家会议1983年第一届儿科复苏会议年第一届儿科复苏会议1985年第四届国家年第四届国家CPR和和ECC会议会议1992年第五届国家年第五届国家CPR和和ECC会议会议2000年第一届国际年第一届国际CPR和和ECC会议会议2005年年AH

6、A心肺复苏及心血管急救指南心肺复苏及心血管急救指南2010年年AHA心肺复苏及心血管急救指南心肺复苏及心血管急救指南现代心肺复苏发展与完善现代心肺复苏发展与完善7 现代心肺复苏的基石现代心肺复苏的基石-基本生命支持基本生命支持人工呼吸人工呼吸胸外按压胸外按压电除颤电除颤Zoll BLS包括立即识别心脏骤停并启动急救系统，尽早胸外按压包括立即识别心脏骤停并启动急救系统，尽早胸外按压人工呼吸并强调高质量心肺复苏，针对室颤迅速除颤人工呼吸并强调高质量心肺复苏，针对室颤迅速除颤82010年心肺复苏及心血管急救指南年心肺复苏及心血管急救指南成人基本生命支持成人基本生命支持9成人基本生命支持成人基本生命支

7、持v识别心脏骤停并启动急救系统识别心脏骤停并启动急救系统v尽早胸外按压人工呼吸并强调高质量心肺复苏尽早胸外按压人工呼吸并强调高质量心肺复苏v针对室颤迅速除颤针对室颤迅速除颤成人基本生命支持成人基本生命支持10识别心脏骤停识别心脏骤停没有反应：没有反应： 呼之不应，摇之不动呼之不应，摇之不动没有呼吸：没有呼吸：呼吸停止或呈叹息样抽泣样呼吸呼吸停止或呈叹息样抽泣样呼吸 （通过判断）（通过判断）成人基本生命支持成人基本生命支持11启动急救系统启动急救系统v单人单人 先呼救后急救先呼救后急救 例外：儿童、窒息、溺水例外：儿童、窒息、溺水v双人及多人双人及多人 一人呼救一人呼救 其他人急救其他人急救v呼

8、救时注意呼救时注意 地点地点 人数人数 带除颤仪带除颤仪 留联系方式留联系方式 确认对方清楚无误后挂电话确认对方清楚无误后挂电话 l不同场合不同场合 不同急救系统不同急救系统 成人基本生命支持成人基本生命支持12胸外按压胸外按压v部位部位 双乳头连线的中点双乳头连线的中点v深度深度 5cm以上以上v频率频率 100bpm以上（以上（100-120bpm）v按压与放松按压与放松 1:1v按压与呼吸按压与呼吸 成人成人 30:2 儿童儿童 单人单人30:2 双人双人15:2成人基本生命支持成人基本生命支持13胸外按压胸外按压姿势姿势频率：频率：100100次次/ /分以上分以上深度：深度：5cm5

9、cm以上以上位置：双乳位置：双乳头连线中点头连线中点成人基本生命支持成人基本生命支持14 人工呼吸人工呼吸要开放气道要开放气道用仰头抬颏法用仰头抬颏法u开放气道，清理可见异物或分泌物开放气道，清理可见异物或分泌物u口对人工呼吸口对人工呼吸u潮气量潮气量500-600mlu吹起吹起1秒，呼气秒，呼气1秒秒成人基本生命支持成人基本生命支持15人工呼吸人工呼吸每次吹每次吹1秒钟，秒钟，500-600ml气或气或6-8ml/kg或产生可见的胸廓起伏或产生可见的胸廓起伏口对口人工呼吸口对口人工呼吸口对口鼻人工呼吸口对口鼻人工呼吸成人基本生命支持成人基本生命支持16胸外按压与人工呼吸的配合胸外按压与人工呼

10、吸的配合v同步指的是按压与呼吸交替进行同步指的是按压与呼吸交替进行v30：2v5组或组或2分钟为一个周期分钟为一个周期v终止操作：终止操作： 自主循环与呼吸恢复自主循环与呼吸恢复 有人来接替有人来接替 至少至少30分钟分钟成人基本生命支持成人基本生命支持17 心肺复苏质量要高心肺复苏质量要高v按压频率要在按压频率要在100次次/分以上分以上v按压深度要在按压深度要在5cm以上以上v每次按压后要让胸廓弹回来每次按压后要让胸廓弹回来v尽量减少按压的中断尽量减少按压的中断v不要过度通气不要过度通气成人基本生命支持成人基本生命支持18儿童异物阻塞的急救儿童异物阻塞的急救成人基本生命支持成人基本生命支持

11、19成人异物阻塞的急救成人异物阻塞的急救成人基本生命支持成人基本生命支持20 除颤除颤v先除颤还是先先除颤还是先CPRv除颤能量：除颤能量： 单相电一次单相电一次360J 双相方波双相方波120J，双相截断指数波，双相截断指数波150-200J 或者根据厂家的建议或者根据厂家的建议v除颤后先作五组除颤后先作五组CPR再检查循环及呼吸再检查循环及呼吸v儿童除颤首次是儿童除颤首次是2J/kg，再次除颤，再次除颤4J/kg（单双相电均如此（单双相电均如此） 成人基本生命支持成人基本生命支持21成人基本生命支持成人基本生命支持22室颤与时间重要性室颤与时间重要性室颤发作室颤发作5分钟内分钟内除颤容易除

12、颤容易室颤发作室颤发作5分钟后分钟后除颤困难除颤困难成人基本生命支持成人基本生命支持23除颤、除颤、CPRCPR、时间、时间-0.4-0.200.20.40.6-0.4-0.200.20.40.6-0.4-0.200.20.40.6室颤室颤 5 分钟分钟CPR 3 分钟分钟CPR 5 分钟分钟成人基本生命支持成人基本生命支持24除颤、除颤、CPR、时间、时间响应时间响应时间 5分钟分钟:首先做首先做CPR (3 分钟分钟) : 22 % (14 /40)首先进行除颤首先进行除颤: 4 % ( 2/41) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34,3) p=0,006Wik L, et a

13、l. JAMA 2003; 289:1389-95成人基本生命支持成人基本生命支持25 有关除颤的结论有关除颤的结论u要求院内初次除颤要求院内初次除颤3分钟内完成分钟内完成u再次除颤要在完成再次除颤要在完成2分钟分钟CPR以后进行以后进行u尽量缩短末次按压与除颤的时间间隔尽量缩短末次按压与除颤的时间间隔u除颤完成后立即除颤完成后立即CPR2分钟再除颤分钟再除颤u除颤成功的标志是室颤消失除颤成功的标志是室颤消失5秒钟以上秒钟以上u不主张盲目除颤不主张盲目除颤u不主张胸前叩击复律不主张胸前叩击复律成人基本生命支持成人基本生命支持2627儿童基本生命支持儿童基本生命支持婴儿：婴儿： 1岁岁儿童：儿童

14、：1岁至青春期岁至青春期按压深度：婴儿按压深度：婴儿4cm 儿童儿童5cm有循环：呼吸有循环：呼吸20次次/分分心率心率60bpm 要按压要按压婴儿的胸外按压与简易呼吸器呼吸婴儿的胸外按压与简易呼吸器呼吸28儿童基本生命支持儿童基本生命支持29新生儿基本生命支持新生儿基本生命支持 基本生命支持是关键但还不够基本生命支持是关键但还不够v心脏骤停心脏骤停5分钟内给予及时分钟内给予及时BLS，ROSC恢复率恢复率45-79%v院内心脏骤停的存活率院内心脏骤停的存活率10%左右，院外不足左右，院外不足1%v原因？原因？ 1.心跳、呼吸停止的时间过长心跳、呼吸停止的时间过长 2.长时间的低组织灌注，缺血

15、及缺血再灌注损伤长时间的低组织灌注，缺血及缺血再灌注损伤 3.ROSC后心律失常、低血压后心律失常、低血压 4.ROSC后内环境的紊乱：高热、高血糖、水电解质酸碱平衡紊乱后内环境的紊乱：高热、高血糖、水电解质酸碱平衡紊乱 5.ROSC后脏器功能损伤：昏迷、肾、肝损伤、后脏器功能损伤：昏迷、肾、肝损伤、ARDS、复苏后综合症、复苏后综合症 6）引起心脏骤停的病因尚未纠正）引起心脏骤停的病因尚未纠正 高级生命支持高级生命支持30 高级心血管生命支持的主要内容高级心血管生命支持的主要内容v治疗心脏骤停治疗心脏骤停 立即识别和启动急救反应系统、早期立即识别和启动急救反应系统、早期CPRCPR、快速电除

16、颤、快速电除颤 药物治疗以进一步提高药物治疗以进一步提高ROSCROSC 高级气道管理和生理参数监测高级气道管理和生理参数监测v预防心脏骤停预防心脏骤停 ACLSACLS措施包括气道管理通气支持措施包括气道管理通气支持 治疗缓慢型心律失常和快速型心律失常治疗缓慢型心律失常和快速型心律失常v综合的心脏骤停后治疗综合的心脏骤停后治疗高级生命支持高级生命支持31高级心血管生命支持的核心技术高级心血管生命支持的核心技术v高质量的高质量的CPRv呼吸管理与氧疗呼吸管理与氧疗v液体通路与药物治疗液体通路与药物治疗v稳定血流动力状态与内环境稳定稳定血流动力状态与内环境稳定32高级生命支持高级生命支持高质量的

17、高质量的CPR对操作者的要求对操作者的要求v尽量减少胸外按压的中断尽量减少胸外按压的中断v按压的频率要在按压的频率要在100-120BPM100-120BPMv按压的深度按压的深度5cm5cmv按压后要让胸廓完全弹回来按压后要让胸廓完全弹回来v避免过度通气避免过度通气 呼吸时产生最小的胸廓起伏呼吸时产生最小的胸廓起伏 每分钟呼吸频率每分钟呼吸频率12BPM 80%CCF 80%vCPP 20mmHgCPP 20mmHgvDBP 25mmHgDBP 25mmHgvPETco2 20 mm HgPETco2 20 mm HgvSaO2 35 mm HgSaO2 35 mm Hg33高质量的高质量的

18、CPR是高级生命支持的基础是高级生命支持的基础高级生命支持高级生命支持 人工气道人工气道人工气道的种类人工气道的种类 1）球囊面罩（简易呼吸器）球囊面罩（简易呼吸器） 2）声门上气道包括）声门上气道包括 喉罩（喉罩（LMA）、）、 食管食管-气管导管（气管导管（Combitube，联合导管），联合导管） 喉管喉管(Laryngeal Tube或或 King LT) 3）气管插管）气管插管高级生命支持高级生命支持34喉管喉管喉罩喉罩喉罩喉罩气管插管气管插管球囊面罩球囊面罩球囊面罩球囊面罩高级生命支持高级生命支持35 气管插管气管插管1、气管插管的优点、气管插管的优点 1）保证气道专用）保证气道专

19、用 2）可以吸除气道内分泌物）可以吸除气道内分泌物 3）可以输入高浓度的氧气）可以输入高浓度的氧气 4）可作为一些药物的备用给药途径）可作为一些药物的备用给药途径 5）便于调节潮气量和使用气囊保护防止误吸。）便于调节潮气量和使用气囊保护防止误吸。2、气管插管的缺点、气管插管的缺点 延长胸外按压停止的时间，导管误插或移位导致灾难性后果延长胸外按压停止的时间，导管误插或移位导致灾难性后果3、和球囊面罩通气相比不提高、和球囊面罩通气相比不提高ROSC，但便于气道管理，但便于气道管理高级生命支持高级生命支持36建立人工气道时如何减少胸外按压的中断建立人工气道时如何减少胸外按压的中断v尽量减少按压中断的

20、次数和时间，中断时间不超过尽量减少按压中断的次数和时间，中断时间不超过1010秒秒v放置声门上气道时不要中断放置声门上气道时不要中断v插管前不要中断插管前不要中断v插管中须看清声带时，中断插管中须看清声带时，中断10 10 秒以下。秒以下。v气管导管通过声带后，立即继续按压。气管导管通过声带后，立即继续按压。v如果首次插管不成功，应早考虑声门上气道或更换操作者如果首次插管不成功，应早考虑声门上气道或更换操作者37高级生命支持高级生命支持 如何早期发现和处理插管误插及插管移位如何早期发现和处理插管误插及插管移位38高级生命支持高级生命支持 合理的氧疗与通气合理的氧疗与通气氧疗氧疗vROSCROS

21、C前，前， FiO2FiO2 100%100%可能有益可能有益，但询证医学证据不足临床上经验性应用，但询证医学证据不足临床上经验性应用的目的是的目的是SaO2SaO2达到最大化达到最大化vROSCROSC后用尽可能低的后用尽可能低的FiO2FiO2达到达到SaO2SaO2不低于不低于94%94%v长时间吸入高浓度氧气会引起长时间吸入高浓度氧气会引起氧中毒及肺损伤氧中毒及肺损伤39高级生命支持高级生命支持 过度通气不仅没用必要而且有害过度通气不仅没用必要而且有害过度通气没有必要过度通气没有必要v CA最初几分钟，组织主要是缺血，血液氧还最初几分钟，组织主要是缺血，血液氧还 够用几分钟够用几分钟v

22、 心肺复苏时，肺循环的血流较正常时低心肺复苏时，肺循环的血流较正常时低过度通气有害过度通气有害v 过度通气胸内压升高，回心血量减少过度通气胸内压升高，回心血量减少v 过度通气，脑血流减少脑损害加重过度通气，脑血流减少脑损害加重v 过度通气产生的呼吸性碱中毒不利于组织氧利用过度通气产生的呼吸性碱中毒不利于组织氧利用40高级生命支持高级生命支持 如何做到合理的通气？如何做到合理的通气？vROSC前，未建立人工气道时，前，未建立人工气道时，30:2；建立人工气道后：；建立人工气道后：8-10次次/分分vROSC后，建立人工气道后呼吸：后，建立人工气道后呼吸：10-12次次/分分v每次潮气量每次潮气量

23、500-600ml，产生最小可见的胸廓起伏，避免过度通气，产生最小可见的胸廓起伏，避免过度通气v对于对于CA前已经存在缺氧或窒息者，最初的通气也非常重要前已经存在缺氧或窒息者，最初的通气也非常重要v最初几分钟通气时，简易呼吸器优于气管插管，几分钟后气管插管更优最初几分钟通气时，简易呼吸器优于气管插管，几分钟后气管插管更优41高级生命支持高级生命支持建立液体通路建立液体通路v静脉途径静脉途径 选上肢外周静脉，注射后推注选上肢外周静脉，注射后推注20ml液体液体 建立外周静脉不应中断建立外周静脉不应中断CPRv 经气管途径经气管途径 适用于已经插管，静脉通路难于建立者适用于已经插管，静脉通路难于建

24、立者 用量是经静脉给药剂量的用量是经静脉给药剂量的22.5倍倍 用用510ml注射用水或生理盐水稀释后注入注射用水或生理盐水稀释后注入 碳酸氢钠不能气管内给药碳酸氢钠不能气管内给药v经骨髓途径经骨髓途径 适用于无法建立静脉者适用于无法建立静脉者 复苏药物均可经骨髓腔给药包括血及血浆复苏药物均可经骨髓腔给药包括血及血浆 v 中心静脉通路中心静脉通路 只在特殊情况下使用只在特殊情况下使用42高级生命支持高级生命支持复苏时的药物应用复苏时的药物应用v促进自主循环恢复促进自主循环恢复 肾上腺素、血管加压素肾上腺素、血管加压素v纠正低血压休克纠正低血压休克 去甲肾上腺素、血管加压素、多巴胺、肾上腺素去甲

25、肾上腺素、血管加压素、多巴胺、肾上腺素v纠正缓慢性心律失常纠正缓慢性心律失常 阿托品、多巴胺、肾上腺素阿托品、多巴胺、肾上腺素v纠正快速心律失常的纠正快速心律失常的 胺碘酮、利多卡因、硫酸镁胺碘酮、利多卡因、硫酸镁v纠正酸中毒的纠正酸中毒的 碳酸氢钠碳酸氢钠43高级生命支持高级生命支持 促进自主循环恢复的药物促进自主循环恢复的药物肾上腺素肾上腺素(epinephrine)v主要作用是激动主要作用是激动受体，提高复苏过程中心脏和脑的灌注压受体，提高复苏过程中心脏和脑的灌注压v-肾上腺素能兴奋增加心肌做功，减少心内膜下心肌的灌注肾上腺素能兴奋增加心肌做功，减少心内膜下心肌的灌注v静脉或骨髓腔内注射

26、：静脉或骨髓腔内注射：l mg/3-5minv气管内给药：气管内给药：2-2.5mg/3-5min ，加生理盐水，加生理盐水5-10mlv高剂量肾上腺素增加高剂量肾上腺素增加ROSC，抢救成功率不增加，抢救成功率不增加v高剂量可用于高剂量可用于-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量v高剂量也可在有血流动力学监测如高剂量也可在有血流动力学监测如DBP或或CPP指导下应用指导下应用44高级生命支持高级生命支持 促进自主循环恢复的药物促进自主循环恢复的药物血管加压素（血管加压素（vasopressin）v 血管加压素与肾上腺素合用能提高血管加压素与肾上腺素合用能提高ROSC v

27、血管加压素可以与第一剂或第二剂肾上腺素合用血管加压素可以与第一剂或第二剂肾上腺素合用v 血管加压素的剂量是血管加压素的剂量是40IUv 血管加压素有较长的半衰期，不重复给药血管加压素有较长的半衰期，不重复给药45高级生命支持高级生命支持 促进自主循环恢复的药物促进自主循环恢复的药物阿托品阿托品(atropine) v只用于机磷中毒等引起的只用于机磷中毒等引起的CAv对无脉性心电活动（对无脉性心电活动（PEA）/心搏停止无治疗价值心搏停止无治疗价值v可用于可用于ROSC后缓慢性心律失常后缓慢性心律失常0.5-1mg/3-5min，总量不超过，总量不超过3mg46高级生命支持高级生命支持关于碳酸氢

28、钠常规应用不合理常规应用不合理v 碳酸氢钠通过降低全身血管阻力降低碳酸氢钠通过降低全身血管阻力降低CPPv 引起细胞外碱中毒，血红蛋白氧离曲线左移，抑制氧释放引起细胞外碱中毒，血红蛋白氧离曲线左移，抑制氧释放v 产生高钠血症，引起高渗血症产生高钠血症，引起高渗血症v 产生过多的产生过多的CO2，扩散入心肌和脑细胞，引起细胞内酸中毒，扩散入心肌和脑细胞，引起细胞内酸中毒v 抑制儿茶酚胺的活性。抑制儿茶酚胺的活性。下面情况可以用下面情况可以用v CA前存在代谢性酸中毒前存在代谢性酸中毒v 高钾血症高钾血症v 三环类抗抑郁药过量三环类抗抑郁药过量v 长时间心肺复苏的患者长时间心肺复苏的患者 用法和用

29、量用法和用量v起始剂量为起始剂量为1mEq/kg，再次应用参考血气分析，再次应用参考血气分析 47高级生命支持高级生命支持生理参数的监测有利于达到高质量的生理参数的监测有利于达到高质量的CPR难以实现难以实现ROSCvPETCO2 10mmHgv冠脉灌注压冠脉灌注压（CPP） 15mmHgv动脉舒张压（动脉舒张压（DBP） 20mmHgv中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度（ScvO2 ） 80%CCF 80%vCPP 20mmHgCPP 20mmHgvDBP 25mmHgDBP 25mmHgvPETco2 20 mm HgPETco2 20 mm HgvScvO2 35%48高级生命支持高级

30、生命支持 纠正低血压纠正低血压液体复苏液体复苏v 30-60min给静脉注射给静脉注射1-2L生理盐水生理盐水儿茶酚胺类药物儿茶酚胺类药物v 去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.1-0.5mcg/kg/minv 多巴胺多巴胺5-10mcg/kg/minv 肾上腺素肾上腺素0.1-0.5mcg/kg/minv 多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10mcg/kg/min49高级生命支持高级生命支持低血压液体复苏用晶体还是胶体低血压液体复苏用晶体还是胶体?50高级生命支持高级生命支持应用胶体或晶体对应用胶体或晶体对ICU患者进行液体复苏时，患者进行液体复苏时，90天病死率一样天病死率一样 胶体组需要肾替代的几率更高胶体组需要肾替代的几率更高低血压液体复苏用晶体还是胶体低血压液体复苏用晶体还是胶体?51高级生命支持高级生命支持 胶体复苏增加严重脓毒症患者胶体复苏增加严重脓毒症患者9090天的病死率天的病死率 需要肾替代治疗的比例更高需要肾替代治疗的比例更高血管活性药用多巴胺还是去甲肾上腺素？血管活性药用多巴胺还是去甲肾上腺素？52高级生命支持高级生命支持在休克的治疗中多巴胺和去甲肾上腺素对病死率的影响在休克的治疗中多巴胺和去甲肾上腺素对病死率的影响 是一样的但是多巴胺的副作用更多是一样的但是多巴胺的副作用更多血管