第十七章_病情观察1

1、 病 情 观 察 安艳丽安艳丽LOGO2学习目标学习目标 1. 熟悉病情观察的概念及意义。熟悉病情观察的概念及意义。 2. 护理人员应具备的条件。护理人员应具备的条件。 3. 病情观察的基本方法病情观察的基本方法 4. 病情观察的内容。病情观察的内容。LOGO3一、病情观察的概念一、病情观察的概念LOGO4 病情观察：病情观察： 即护理人员在工作中积极启即护理人员在工作中积极启动视、听、动视、听、 嗅、触等嗅、触等感觉器官感觉器官及及辅助工具辅助工具来来获得获得有关病人及其有关病人及其情境的情境的信息信息过程。过程。 LOGO5二、病情观察的要求二、病情观察的要求要求要求：对病情的观察应具有：

2、对病情的观察应具有 整体性整体性 连续性连续性LOGO6l 及时发现病情变化及时发现病情变化l 预见病情发展预见病情发展l 为治疗护理提供科学依据为治疗护理提供科学依据l 为抢救赢得时间为抢救赢得时间三、三、 病情观察的意义病情观察的意义 LOGO7四、护理人员应具备的条件四、护理人员应具备的条件1. 1. 广博、扎实的医学知识；广博、扎实的医学知识；2. 2. 严谨的工作作风；严谨的工作作风；3. 3. 高度的责任心；高度的责任心；4. 4. 训练有素、敏锐的观察能力；训练有素、敏锐的观察能力；5. 5. 五勤：五勤：勤巡视、勤观察、勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、勤询问、勤思考、 勤记录

3、勤记录 LOGO8病情观察的重点对象病情观察的重点对象u危重病人u疑难未确诊病人u新入院病人u手术前后病人u进行特殊治疗检查的病人u婴幼儿及老年患者LOGO9l 利用感觉器官观察病人的方法利用感觉器官观察病人的方法包括包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊 （一）（一）直接观察法直接观察法二、病情观察的基本方法二、病情观察的基本方法LOGO10视视 诊诊（InspectionInspection） 定义：定义：医务人员用医务人员用视觉视觉来观察病人全身来观察病人全身 或局部表现的方法或局部表现的方法 方法方法: 通过医务人员的通过医务人员的眼睛眼睛直接观察，直接观察， 特

4、殊部位借助仪器进行特殊部位借助仪器进行 内容：内容：病人的外观、行为、意识、病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化各系统的生理、病理变化LOGO11定义：定义： 医务人员用医务人员用听觉听觉听取身体各部位发听取身体各部位发 出的声音而判断正常与否的方法。出的声音而判断正常与否的方法。方法：方法： 用耳或听诊器用耳或听诊器内容：内容：心率、呼吸音、心率、呼吸音、 肠蠕动音、倾听肠蠕动音、倾听听听 诊（诊（AuscultationAuscultation）LOGO12定义：定义：医务人员通过医务人员通过手的感觉手的感觉来感知病人身体某来感知病人身体某 部有无异常的方法部有无异常的方法方法

5、：方法：浅部触诊法、深部触诊法浅部触诊法、深部触诊法内容：内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、 软硬度、移动度软硬度、移动度触触 诊（诊（PalpationPalpation）LOGO13LOGO14叩叩 诊（诊（PercussionPercussion）定义：定义：通过通过手指叩击或手掌拍击手指叩击或手掌拍击被检查部位体被检查部位体 表，使之震动而产生音响，根据表，使之震动而产生音响，根据震动震动和和声声 响响的特点来判断被检查部位的脏器有无异的特点来判断被检查部位的脏器有无异 常的方法。常的方法。内容：内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹常用

6、于对胸腹部做评估，如心界大小、腹 水检测等。水检测等。LOGO15LOGO16定义：定义：用用嗅觉嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健来辨别发自病人的异常气味及与其健 康状况关系的方法。康状况关系的方法。方法：方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔 细辨别气味的特点和性质。细辨别气味的特点和性质。内容：内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统 、皮肤、皮肤 系统。系统。 嗅嗅 诊（诊（SmellingSmelling）LOGO17询询 问（问（AskingAsking）l通过与病人交谈而获取其病情信息的方法通过与病人交谈

7、而获取其病情信息的方法l适用于性格内向，少言寡语者适用于性格内向，少言寡语者LOGO18思思 考（考（ThinkingThinking）对观察结果的分析、解释、评估，对观察结果的分析、解释、评估，根据情况根据情况给予相应的处理。给予相应的处理。LOGO19（二）间接观察法（二）间接观察法通过与医生、家属的通过与医生、家属的交流交流及及相相关书面资料关书面资料获得病情信息；获得病情信息；借助仪器借助仪器获得疾病信息。获得疾病信息。LOGO20辅助工具LOGO21三、病情观察的内容三、病情观察的内容1. 一般情况的观察；一般情况的观察；2. 生命体征的观察；生命体征的观察；3. 意识状态的观察；意

8、识状态的观察；4. 瞳孔的观察；瞳孔的观察；5. 心理状态的观察；心理状态的观察；6. 特殊检查或药物治疗的观特殊检查或药物治疗的观 察察。LOGO22 1. 1.发发 育育 与与 体体 型型发育发育 ：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态 （身高、体重、第二性征）是否相应来判断。（身高、体重、第二性征）是否相应来判断。（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察成人发育正常指标：成人发育正常指标：头部的长度为头部的长度为身高的身高的1/7-1/81/7-1/8胸围为胸围为身高的身高的1/21/2双上肢双上肢展开后展开后，左右指端的距离左右指端的距离与身高基

9、本一致与身高基本一致坐高坐高约约等于下肢的长度等于下肢的长度 体型体型 ：身体各部发育的外观表现，包括骨：身体各部发育的外观表现，包括骨 骼，肌肉的成长与脂肪分布的状态骼，肌肉的成长与脂肪分布的状态 匀称型（正力型）匀称型（正力型） 瘦长型（无力型）瘦长型（无力型） 矮胖型（超力型）矮胖型（超力型）LOGO242. 2. 饮食与营养饮食与营养饮食情况：饮食情况： 病人的食欲、食量；病人的食欲、食量； 进食后反应；进食后反应； 饮食习惯；饮食习惯； 特殊偏好。特殊偏好。营养状况：营养状况： 皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况LOGO253.3.面容与表情面容

10、与表情l 急性病容急性病容l 慢性病容慢性病容l 病危面容病危面容l 二尖瓣面容二尖瓣面容l 贫血面容贫血面容常见的几种典型面容常见的几种典型面容: :LOGO264.4.体体 位位 个体在卧位时所处的状态，对某个体在卧位时所处的状态，对某 些疾病的诊断具有一定意义。些疾病的诊断具有一定意义。 常见体位：常见体位：自动体位自动体位 被动体位被动体位 被迫体位被迫体位LOGO275.5.姿势与步态姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态；疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态：常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步，蹒跚步态（鸭步，waddling gait） 醉酒步态（醉酒步态（drinki

11、ng mans gait）LOGO28LOGO296. 6. 睡睡 眠眠 睡眠深浅睡眠深浅 时间长短时间长短 有无失眠或嗜睡有无失眠或嗜睡LOGO30 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、 弹性、有无出血、水肿、皮疹、弹性、有无出血、水肿、皮疹、 完整性等。完整性等。7. 7. 皮肤与粘膜皮肤与粘膜LOGO31观察的内容观察的内容 呕吐次数、时间、方式。呕吐次数、时间、方式。 呕吐物性状、量、色、呕吐物性状、量、色、 气味。气味。 呕吐时伴随症状呕吐时伴随症状8. 8. 呕吐物呕吐

12、物呕吐呕吐(Vomiting) 胃内容物或一部分小肠胃内容物或一部分小肠内容物内容物, 由于胃肠逆蠕由于胃肠逆蠕动增加，动增加， 进入食管，通进入食管，通过口腔而排出体外的现过口腔而排出体外的现象。象。LOGO32时间时间 清晨 妊娠呕吐 夜晚、凌晨 幽门梗阻方式方式 中枢性 不伴恶心、呈喷射状 反射性 与进食有关、有规律性 呕吐后不适感减轻性状性状 幽门梗阻宿食 小肠梗阻伴有胆汁LOGO339.9.分泌物、排分泌物、排 泄泄 物物 痰液：性质、量、气味痰液：性质、量、气味 粪便：量、形状、颜色、内容物、气味粪便：量、形状、颜色、内容物、气味 及次数及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数尿

13、液：量、颜色、透明度、气味及次数LOGO34（二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 生命体征包括哪些内容？生命体征包括哪些内容？LOGO35生命体征的观察生命体征的观察LOGO36LOGO37（三）意识状态的观察（三）意识状态的观察-重点重点l 意识意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。知觉状态。l 意识障碍意识障碍（disturbance of consciousness）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。LOGO38 LOGO39嗜嗜

14、 睡睡l 程度程度最轻最轻的意识障碍；的意识障碍；l 病人处于病人处于持续睡眠状态；持续睡眠状态；l 可被轻度刺激或语言可被轻度刺激或语言唤醒唤醒；l 醒后醒后能正确回答问题能正确回答问题，但反应迟钝；，但反应迟钝；l 停止停止刺激后又刺激后又入睡入睡。LOGO40 l较较嗜睡深嗜睡深的一种意识障碍；的一种意识障碍；l 思维和语言思维和语言不连贯不连贯； l 患者的时间、地点、人物患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；定向力发生障碍；l 可有可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。错乱。意识模糊意识模糊LOGO41昏昏 睡睡 l病人处于熟睡状态，病人处于熟睡

15、状态，不易唤醒不易唤醒；l 在在强烈刺激强烈刺激下可被唤醒；下可被唤醒；l 醒时答话醒时答话含糊含糊或或答非所问；答非所问；l 停止刺激后很快又停止刺激后很快又入睡入睡。LOGO42浅浅 昏昏 迷迷 l 意识大部分丧失；意识大部分丧失；l 无自主运动；无自主运动；l 声、光刺激声、光刺激无反应；无反应；l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；l 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在；运动可存在；l BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。无明显改变，可有大小便异常。LOGO43深深 昏昏 迷迷l 意识意识完全完全丧失；

16、丧失；l 对各种刺激对各种刺激全无反应；全无反应；l 深浅深浅反射反射均均消失；消失；l BP、P、R有改变，大小便异常。有改变，大小便异常。 睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 刺激睁眼刺激睁眼 2 任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼 1 语言反应语言反应 对人物、时间、地点定向准确对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音能发出无法理解的声音 2 无语言能力无语言能力 1 运动反应运动反应 能按指令动作能按指令动作 6 对刺痛能定位对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避对刺痛能躲避

17、 4 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸 2 对刺痛无任何反应对刺痛无任何反应 1格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表( (Glasgow Coma Scale,GCSGlasgow Coma Scale,GCS) ) 项目项目 状状 态态 分分 数数LOGO45（四）瞳孔的观察（四）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 瞳孔的形状瞳孔的形状l 瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应LOGO46l 正常瞳孔直径正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆；，两侧等大等圆；l 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；l 单侧瞳孔

18、缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；l 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；l 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；LOGO47正常瞳孔呈圆形正常瞳孔呈圆形l 瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈椭圆形：青光眼l 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连瞳孔呈不规则形：虹膜粘连LOGO48正常瞳孔正常瞳孔遇光收缩遇光收缩，昏暗处扩大昏暗处扩大。l 对光反应消失对光反应消失：病情危重或深昏迷：病情危重或深昏迷LOGO49认知能力的观察认知能力的观察l 情绪状态的观察情绪状态的观察l 压力及应对的观察压力

19、及应对的观察l 社会状况的观察社会状况的观察（五）心理状态的观察（五）心理状态的观察LOGO50l 特殊检查后的观察：特殊检查后的观察： 防止防止并发症并发症的发生；的发生；l 一些治疗时对病人的观察：一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否观察治疗是否 有效有效、有无、有无并发症并发症；l 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果效果 及及毒副反应毒副反应。（六）特殊检查或药物治疗的观察（六）特殊检查或药物治疗的观察LOGO51（七）其他方面（七）其他方面 睡眠：睡眠： 自理能力：自理能力：ADL量表（日常生活活动能力量表）：量表（日常生活活动能力量表）： 评定

20、患者评定患者生活自理能力生活自理能力，包括，包括生活料理生活料理、生活生活工具使用工具使用等。等。TLS量表（总的生活能力量表）量表（总的生活能力量表）：评定患者的评定患者的病残程度病残程度。LOGO52 综上所述，在护理 工作中如 何观察病情对于协助 临床诊断治疗和护理是极其重要的，是护理工作的中 心环节之一。它是一项十分认真、细致的工作，要做 好这项工作，首先应该热爱自己的工作，待患者如亲 人，要有高度的责任感和同情心，同时还要有丰富的 护理知识和临床经验，熟悉本专业的业务，掌握疾病 的发生、发展规律和各种常用药物的性能作用及副作 用；掌握观察病情的方法，灵活运用所学的知识和各 种观察措施

21、，应用于临床，积极做好抢救每一个有希 望的患者，不失抢救时机。谢谢 谢谢LOGO54第二节第二节 危重患者的抢救和护理危重患者的抢救和护理- -重点重点一、一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理抢救工作的组织管理与抢救设备管理抢救工作的组织管理抢救工作的组织管理 - -立即指定抢救负责人，组成抢救小组立即指定抢救负责人，组成抢救小组 - -制定抢救方案制定抢救方案 - -制定抢救护理计划制定抢救护理计划 - -做好查对工作、抢救记录做好查对工作、抢救记录 、做好交接班工作、做好交接班工作 - -安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 - -抢救室内应

22、备有完善的抢救器械和药品抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 - -抢救用物的日常维护抢救用物的日常维护五定内容：五定内容：定数量品种定数量品种定点安置定点安置定人保管定人保管定期消毒灭菌定期消毒灭菌定期检查维修定期检查维修LOGO55抢救设备管理抢救设备管理 -抢救室抢救室 -抢救床抢救床 -抢救车抢救车 各种常用急救药品各种常用急救药品 、急救用无菌物品、其他急救用物、急救用无菌物品、其他急救用物 -急救器械急救器械 LOGO56抢救设备 LOGO57抢救车内物品急救药品急救药品无菌物品无菌物品其它用物其它用物LOGO58常用急救药品常用急救药品类类 别别常常 用用 药药 物物心三联心三联盐

23、酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联呼二联尼可刹米、洛贝林尼可刹米、洛贝林升压药升压药多巴胺多巴胺利尿药利尿药速尿速尿强心药强心药西地兰（毛花甙丙）西地兰（毛花甙丙）解毒药解毒药阿托品阿托品LOGO59无菌物品 如气管切开包、如气管切开包、静脉切开包、导静脉切开包、导尿包、气管插管尿包、气管插管包、各种穿刺包、包、各种穿刺包、缝合包，以及心缝合包，以及心内注射长针头等。内注射长针头等。 LOGO60其它用物消毒皮肤用物、开口器、消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼

24、吸器、手扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。布、电源插座等。 LOGO61常用抢救器械LOGO62常用抢救器械LOGO63LOGO64洗胃机洗胃机LOGO65二、危重患者的护理二、危重患者的护理危重患者的病情监测 对危重患者由于病情危重、病情变化快，因对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、变化、及时诊断和抢救处理是极为重要及时诊断

25、和抢救处理是极为重要LOGO66LOGO67二、危重患者的护理二、危重患者的护理 -中枢神经系统监测中枢神经系统监测 -循环系统监测循环系统监测 -呼吸系统监测呼吸系统监测 -肾功能监测肾功能监测 -体温监测体温监测病情监测病情监测LOGO68保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅- -重点重点清醒患者清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出昏迷患者昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌 物，保持呼吸道通畅物，保持呼吸道通畅呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防

26、分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等积、坠积性肺炎及肺不张等LOGO69加强临床基础护理加强临床基础护理- -重点重点 -保持患者良好的个人卫生保持患者良好的个人卫生 -皮肤护理皮肤护理 -维持排泄功能维持排泄功能 -保持肢体功能保持肢体功能 -做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎 -注意患者安全注意患者安全 -保持导管通畅保持导管通畅LOGO70危重患者的心理护理危重患者的心理护理 - -在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。的影响，会导致患者产生极大的心理压力。 - -患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁患者的家人也会