医学界最常用心血管疾病治疗药物方法

1、常用心血管疾病治疗药物虽然目前治疗心血管疾病的方法越来越多，但是药物治疗仍然是基础治疗、最为重要和首选的方法之一。不仅仅要求医生，患者本人以及家属也要熟悉常用的心血管疾病用药的知识，如药理作用、适应症、禁忌症、毒副作用及应用注意事项等。治疗心血管疾病常用药物，常按药物作用机制进行大的分类，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类、血管紧张素受体拮抗剂（ARB类、3阻滞剂、硝酸酯类、利尿剂、a阻滞剂、强心药及洋地黄类、调血脂药物、抗心律失常药、钙通道阻滞剂、心肌营养药等。也有按具体疾病的治疗药物选择进行分类，如降血压药物、治疗冠心病药物、治疗心功能不全药物、抗凝抗栓药物等，不同分类各有其优点，这就

2、要求临床医师对药、对病都要掌握，在诊疗指南的框架内，个体化治疗，最终实现治病、“救人”的目的。下面根据药理作用机制的异同，重点介绍主要的药物。一、血管扩张剂血管扩张剂是现代心血管病治疗学的基础，该类药物通过各种机制最终导致动脉和/或静脉扩张，降低体、肺循环血管阻力，降低心脏负荷，改善血流动力学效应，不仅广泛用于治疗原发性或继发性高血压和肺动脉高压，也是治疗心力衰竭、休克和改善脏器微循环的重要措施。不少血管扩张剂能直接扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善心肌供氧，是治疗冠心病心绞痛和心肌梗死的良药。根据其作用机制不同，大致可分为以下几类：直接作用的血管扩张剂；“肾上腺素能受体阻滞剂；影响肾素一血管紧张

3、素一醛固酮系统（RAAS）的药物。其他具有扩张血管作用的药物如钙离子拮抗剂、3-阻滞剂等。直接作用的血管扩张剂本类药物主要包括硝酸酯类、硝普钠和朋嗪（肿苯哒嗪）类及其他药物，分述如下：（一）硝酸酯类本类药物主要用于冠心病心绞痛和心肌梗死,近年来也用于治疗高血压、心衰和休克等。其作用机理是通过与血管平滑肌上的特异性硝酸酯受体的疏基（SH）结合，激活鸟甘酸环化酶，使三磷酸鸟甘（GTP）转化为环磷鸟昔（cGMP）增加，后者通过减少Ca2+进入细胞内或通过加强肌质网对Ca2+摄取增加，使细胞内Ca2+减少，从而使血管扩张；通过影响前列腺素系统使前列环素释放增加，后者有强烈的血管扩张作用，以扩张静脉为主

4、，通过减少回心血量，降低前负荷，兼有较轻的扩张动脉作用，降低后负荷，心肌耗氧量减少，从而改善心肌缺血。硝酸酯类可通过选择性扩张心外膜的粗大冠脉和侧支血管，解除冠脉痉挛和消除狭窄血管的正常张力增高（减轻动力性狭窄），可改善心内膜下的缺血。硝酸酯类药物的常见副作用包括头晕、头痛、面颊及颈部潮红；严重时表现为持续头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁等。不同个体对药物的耐受性和副作用发生程度有较大差异。常用制剂有以下几种：1.硝酸甘油（nitroglycerin）:治疗心绞痛可立即舌下含服0.30.6mg,若无效，隔510min可重复剂量；治疗心肌梗死为525mg加于5%葡萄糖液250500m1内缓慢静滴

5、，一般滴速为1030ug/min。预防心绞痛可用缓释剂和药膜胸前贴敷，如硝酸甘油缓释片2.5mg,每日2次；硝酸甘油贴敷510mg贴胸，每日1次。其他尚有硝酸甘油喷雾剂、2%硝酸甘油软膏等多种剂型供临床不同情况使用。不良反应：常见有眩晕、头晕、昏厥、面颊和颈部潮红；严重时可出现持续的头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁；而皮疹、视力模糊、口干则少。过量时口唇指甲青紫。眩晕欲倒，高度乏力，心跳快而弱，发热甚至抽搐。下列情况应慎用或禁用：脑出血或头颅外伤，因本品可升高颅内压；严重贫血患者；青光眼，因本品可升高眼内压；梗阻性心肌病时可加重心绞痛；严重肝、肾功能损害患者。服本品时要防止体位性降压。中度或过

6、量饮酒时，本品可导致血压过低。长期含服可产生耐药性，需调整剂量，但停药需逐渐减量。2 .硝酸异山梨醇酯（异舒吉，isosorbidinitrate,isordil）:作用与硝酸甘油相似，但较持久，属速效长效硝酸酯类，一般用法为510mg舌下或口服，每日3-4次，必要时可增至每次2030m®静脉滴注为30mg加于5%葡萄糖液500m1内，以1030科g/min滴注。副作用与硝酸甘油相似，但较轻。3 .单硝酸异山梨酯（mononitratelelantan异乐定）：本药最大优点是口服后不被肝脏灭活，药物血中浓度恒定，胃肠道吸收完全，生物利用度几乎达100%。对血压和心率影响小，副反应轻微

7、，偶有头晕、头痛、口干等症状。口服后有效血流动力学作用长达89h,半衰期为4-5h,是硝酸异山梨醇酯的8倍，其效果优于长效硝酸甘油制剂和硝酸异山梨醇酯，尤适用于预防心绞痛和心绞痛缓解期的治疗。一般剂量为20mg,每日2次。（二）硝普钠硝普钠（sodiumnitroprusside）:属强效血管扩张剂。主要用于高血压急症的紧急处理和治疗严重高血压。直接扩张小动脉和小静脉，作用迅速，一般用量为2550mg加于5%葡萄糖液250500m1内，避光滴注，开始时滴速为1015g/min,视病情、血压、肺毛细血管楔压和病人反应调节剂量，常用量为20100g/min.连续滴注一般不宜超过72h。本药应新鲜配

8、制，溶液保留时间为68h,超过8h应弃置。用药期间一定要监测血压、心率等，根据病情和药物发生作用情况调整用药。一般用药时间不超过1周，以免发生氧化物蓄积，尤其是伴有肾功能不全时更要慎重。（三）其他直接扩张血管药口引哒帕胺（indapamide,natrilix,寿比山，钠催利）：属脂溶性利尿降压药，具有Ca2+通道阻断和利尿双重作用。本药属长效制剂，每日1次口服2.5mg即达降压作用。大剂量或长期应用时，部分患者发生低血钾，要加以注意，尤其是已有低血钾的患者。由于药性温和，对心率无明显影响，适合老年高血压患者。用法为2.5mg,每日1次口服。“一肾上腺素能受体阻滞剂a一肾上腺素能受体阻滞剂（简

9、称a-阻滞剂）中只有a1阻滞剂广泛用于临床，其中应用最多是哌吵嗪。该类药物不仅具有扩张动脉作用，且有扩张静脉作用，对脂质代谢影响不大，尤适用于高血压并动脉硬化和冠心病患者，对心衰也有一定疗效，常用制剂如下：1 .哌口坐嗪（prazosin,minipress）:选择性作用于突触后a1受体，使容量血管和阻力血管扩张，从而降低心脏的前、后负荷，使血压下降。此外，本药也具有磷酸二酯酶抑制作用，因此对心脏有正性肌力作用。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率均无明显影响。口服后吸收迅速、23h达血药浓度峰值，半衰期约3-4h,由肝代谢。用法：首剂服0.5mg,应在睡前服用，剂量不宜过大，以免产生“首

10、剂现象”，病人可出现体位性低血压，虚弱、出汗、头晕等症状。若无不良反应，视病情逐渐加量，常用量为1.56mg7日，分23次口服。最大剂量为15mg7do2 .三甲口坐嗪（trimazosin）:从小剂量开始，先25mg,每日23次，最大剂量900mg/d,一般用量为200300mg/d。3 .特拉口坐嗪（terazosin,高特灵）：开始剂量为1mg每日1次，可渐增至10mg/d,若20mg/d无效，则应改用其他药物或与其他药物联用。4 .乌拉地尔（urapidil）:兼有“1、a2受体阻滞作用，与肿苯哒嗪合用可治疗高血压急症。开始口服剂量为2.55mg每日3次，最大剂量为7.5mg/日。乌拉

11、地尔静脉制剂目前较为常用，主要用于重症高血压和心衰患者，可静脉推注或滴注。5 .酚妥拉明（Phento1amine,regitine,芳胺口坐咻，立其丁）：口服为2550mg,每日34次。静注剂量为510mg加于5%葡萄糖液40m1内缓慢注射。静滴剂量为530mg加于5%葡萄糖液250500m1内滴注。影响肾素一血管紧张素一醛固酮系统的药物(一)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI)其主要药理作用包括：抑制血管紧张素转换酶，使血管素张素I(AngI)转变为血管紧张素n(Angn)受阻，减少血管紧张素n

12、的生成；同时，升高Ang-(1-7);抑制激肽酶n(kininasen),使激肽降解灭活受阻，激肽(如缓激肽)积聚，使血管扩张；使前列腺素(PG)E和PGE2的代谢产物PGE-M增加，血管扩张；扩张冠脉，增加心肌灌注，其可能机制是分解内源性缓激肽，使PGI2合成增加；ACEI增强副交感神经兴奋性，对压力感受器影响少，故降压时不伴心动过速；对血脂有良好作用，增高高密度脂蛋白，降低胆固醇和甘油三酯，降低血糖和增加胰岛素敏感性，更适用于伴高脂血症、糖尿病和冠心病的高血压患者。ACEI不仅广泛用于治疗高血压，近年来也广泛用于治疗心衰，其可能机理包括：神经激素作用：抑制血循环中肾素一血管紧张素系统(RA

13、S),减少醛固酮分泌，抑制组织内RAS刺激前列腺素生成，降低交感神经活性；中心血流动力学效应，通过降低血管阻力(后负荷)和降低心室充盈压(前负荷)，减轻心脏负担；周围血管效应：增加周围血流，改善肌肉代谢，增加肾血流量，改善心肌代谢；减少心律失常。ACEI对缺血心肌也有保护作用，业已用于冠心病、心肌梗死的治疗，其作用机理包括：改善缺血区心肌灌注；缩小心肌梗死范围；减轻心脏前后负荷，改善心功能，减少心肌耗氧量，减轻早期左室扩张及梗死的扩展；清除自由基，减少心肌再灌注心律失常的发生率；减少血小板聚集和强化内皮松弛因子作用，防止冠脉内血栓形成。一般认为，心衰和心肌梗塞病人ACEI应使用小剂量，视病情适

14、当增减剂量，这与单纯治疗高血压病不同，ACEI制剂包括：1 .贝那普利(benazapril,洛汀新)：本品是一种前体药，水解后成活性物质贝那普利拉(Benazeprilat)，可抑制血管紧弓素转换酶(ACE),阻止血管紧张素I转化成血管紧张素II,使全身外周血管舒张，降低血管阻力，产生降压作用。贝那普利主要经过肾脏代谢消除，贝那普利拉主要经肾和胆汁消除，洛汀新是第一个经肝、肾双通道排泄的ACEI,安全性高，很少受年龄和轻、中度肾功能不全（肌酊消除率30-80ml/min）及肾病综合征的影响,肝硬化所致肝功能不全者，贝那普利的药代动力学和生物利用度均不受影响，以上这些病人均不必调整剂量。用法：

15、每日1次，每次10mg口服。国家九五攻关项目课题：洛汀新原发性高血压的社区综合防治研究项目（CCPACH是由国家科委立项，卫生部组织，北京大学医学院公共卫生学院负责执行的九五医学攻关项目。该研究共覆盖24万人群，研究时间长达5年。其中高血压患者系统治疗部分共入选了3486人,洛汀新组1831人，CCB1.1655人。研究结果显示，随着用药时间的延长，血压控制水平日趋明显，洛汀新对各种年龄、各种类型的高血压患者均有显著的疗效，降压效果不受性别影响，对各种类型的高血压,患者总有效率达90%。该研究证明：洛汀新?B疗后75.7%的患者收缩压达标，洛汀新使收缩压降低15mmHg87.4%的患者舒张压达

16、标，洛汀新使舒张压降低10mmHg整个实验当中未见严重不良反应。同时洛汀新使患者室间隔和左室后壁肥厚程度明显减轻（P<0.05）,左室心肌重量亦明显减轻（P<0.05）,表明洛汀新显著减轻左室肥厚（LVH）、改善心脏的舒张功能，对心脏具有良好的保护作用，长期治疗可以降低脑血管事件的危险性。此项国家九五攻关项目课题研究还证实，在对高血压患者的治疗中，洛汀新具有良好的安全性和耐受性。洛汀新组不良反应的发生率随着用药时间的延长逐渐下降，到第24个月副反应发生率仅有1.6%,总发生率与安慰剂相似，这和洛汀新突出的双通道排泄特点有密切关系。2 .卡托普利（captopril,capoten,

17、疏甲丙脯酸）：于1982年用于治疗高血压和心衰，口服吸收快，吸收率为6075%,服后11.5h达峰值，半衰期1.7h,静注为1.9h,主要由肾排出。用法：开始应小剂量6.25mg,每日2-3次，渐增至12.5mg,每日2-3次，最大剂量为100mg7do副作用包括皮疹、咳嗽、味觉异常，偶有粒细胞减少、蛋白尿、高血钾和低血压等。3 .依那普利(enalapril,renitec,乙丙脯氨酸，悦宁定)：其化学结构中不含疏基，作用时间长，而副作用少，于1984年用于临床。口服后4065(平均50)%吸收，服后1h达峰值，生物利用度为40%左右，口服后经肝转化为有活性的依那普利拉(enalaprila

18、t)起作用，口服本药后，其中1/3由粪排出，2/3由肾排泄，半衰期为1214h,长于卡托普利。用法：开始量为510mg,每日1次，最大剂量为40m沙d。若与利尿剂合用可引起“首剂低血压”反应，应予注意。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。4 .雷米普利(ramipril,瑞泰)：为第三代ACEI,不含疏基，口服吸收率60%以上，经肝转化为有活性的雷米普利拉(ramiprilat)起作用，主要由肾排泄，部分由胆汁分泌，其降压作用为依那普利的10倍，且无反射性心动过速，也不影响心功能，对血浆地高辛浓度无影响，属长效制剂。用法为5mg,每日口服1次，视病情可增至10-15mg/d,副作用

19、小，偶可使谷丙转氨酶升高，停药后多能恢复正常。其他ACEI还包括:5.阿拉普利(alacepril)25-75mg/d,分12次口服。6 .西拉普利(cilazapril,inhibace,一平苏)2.55mg/d,每日1次口服。7.匹伏普利(pivalopril)10-50mg/d,分2次口服。8.唯那普利(quinapril,accupril)520mg/d，每日1次。9.司派普利(spirapri1)12.550mgl每日1次口服。10.喷托普利(pentopril)100mg,每日2次口服。11.培垛普利(perindopril,acenil)48mg每日1次口服。12.赖诺普禾1J(

20、1isinopril)10mg,每日1次口服，可渐增至80mg/d。13.地拉普利（delapril）3060mg每日1次口服14 .芬替普利（fentiapril）7.545mg,每日1次口服。上述ACEI主要经肾排泄，因此肾功能不全时应慎用和减量。15 .福辛普利（fosenopril）540mg/d,每日1次口服。16 .佐芬普利（zofenopril）510mg每日1次口服。上述2药主要经肝代谢清除，因此肝功能不全时应慎用。（二）血管紧张素受体拮抗剂（ARB此类药物与ACEI类制剂的作用相似，但其主要作用机制是从血液和组织两个水平抑制血管紧张素受体，进而使血管紧张素失去作用而达到降压及

21、扩张血管、改善组织血流的目的。由于发生药理作用的过程中，没有过多的缓激肽生成，所以不引起咳嗽、水肿等副作用。近年来临床研究也已证明，ARB类药物对高血压和心衰患者效果不比ACEI类差。AR瞰的主要药物有：缴沙坦（代文）80-160mg,每日1次。氯沙坦（科素亚）50100mg,每日1次。伊贝沙坦（安博维）150300mg,每日1次。替米沙坦（美卡素）4080mg每日1次。钙拮抗剂钙拮抗剂通过扩张血管平滑肌而降低血压；通过负性肌力或负性心率作用而减轻心脏耗氧；对冠脉痉挛引起的缺血性室性心律失常可能有效;对于以舒张功能障碍和心室顺应性降低所可用于脑动脉硬化和脑血管病的治致心衰有效；部分钙拮抗剂对脑

22、部血管具有相对选择性,疗。钙拮抗剂的副反应包括停药后可能加重心肌缺血，长期使用可有轻度末梢水肿，部分病例因血管扩张可引起头胀、头痛、乏力、颜面潮红、心悸、嗜睡、眩晕、恶心、呕吐、口干、便秘、食欲减退、舌根麻木等。长期服用可引起水钠潴留，足、小腿肿胀，剂量过大可引起低血压及心动过缓。多在继续使用过程中逐渐减轻或消失。偶尔可引起心绞痛恶化及消化道症状。与多数降压药合用具有协同降压作用。常用制剂简介如下：1 .硝苯地平（nifedipine,心痛定广本品口服吸收迅速完全（8090%以上），生物利用度约为5070%,口服后13h达峰值，主要由肾排泄，半衰期约3-4ho舌下含服23min即有降压作用，故

23、可用于高血压急症治疗。一般剂量为5mg每日3次，可渐增至1020mg每日3次，最大剂量为120m»do不良反应发生较少，可出现眩晕、头痛、心动过速、潮红、低血压、肢端浮肿等；偶有胃部不适，便秘、腹痛、厌食等，极少见口干、腹泻。如出现上述情况，根据具体病情，可在密切观察下继续治疗、减量、停药或其它必要的处理。因本药物副作用大，一般仅用于高血压的紧急治疗。不常用于高血压的长期治疗和治疗心绞痛。硝苯地平的控释剂型（拜新同），降压作用缓和，不良反应较常释剂型的硝苯地平少。其常用剂量为每日30-60mg，服药时间不受就餐时间的限制。经常用于高血压的长期治疗和治疗心绞痛。禁用于心源性休克患者，以

24、及怀孕和哺乳期妇女；严重低血压、明显心衰、严重主动脉狭窄、胃肠道梗阻及肝功能不全患者慎用。2 .维拉帕米（verapamil,isoptin，异博定）：本品为婴粟碱衍生物，口服吸收良好，34h达作用高蜂，生物利用度仅1020%,约3/4经肾排泄，半衰期为37h,故有一定积蓄作用。口服常用剂量为40-80mg,每日13次，最大剂量可用至480mg/d。静注一般剂量为5mg/次。必要时隔1530min后再注12次。不良反应可见心血管系统：心动过缓、潮红、房室传导阻滞、心电图异常、低血压等。静脉注射过快或剂量过大，能导致严重心动过缓、低血压甚至心脏停搏，通过静脉用药时要严密监护；中枢神经系统：偶有疲

25、倦、头痛、头重感及嗜睡、失眠或乏力。消化系统：偶有胃内不适，便秘、腹痛、厌食、极少见口干、腹泻。其他：偶见关节痛、胸痛、如有黄疽、肝肿大、药疹或血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高。出现上述不良反应，可依具体情况，给予减量、停药或其它必要的处理。维拉帕米主要用于治疗快速心律失常、高血压和冠心病。3 .地尔硫卓（diltiazem,硫氮卓酮，恬尔心）本药口服吸收迅速完全，15min起作用，30min达峰值，半衰期约4h,60%经肝代谢，40%由肾排泄。口服一般剂量为30mg每日3次。必要时可增至180mgzd。静注为75150科g/kg/次。不良反应同异搏定，但较轻，多不需要特殊处理。临床应用适应症同

26、维拉帕米类似。4 .氨氯地平（Amlodipine,洛活喜）本药直接舒张血管平滑肌，扩张外周小动脉，使外周阻力（后负荷）降低，从而使心肌的耗能和氧需求减少；扩张正常和缺血区的冠状动脉及冠状小动脉，使冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）病人心肌供氧增加。本药口服吸收良好，不受食物影响。1次口服5mg,血药峰值为3.0ng/mL,一次口服10mg,血药峰值为5.9ng/mL。给药后6-12小时血药浓度达到高峰。消除半衰期约为35-50小时。每日1次，连续给药7-8天后血药浓度达到稳态。本药通过肝脏广泛代谢为无活性的代谢物，以10%勺原药和60%勺代谢物由尿液排出。初始剂量5mg每日1次，最大可增至10mg

27、每日1次。与曝嗪类利尿剂、3-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂合用时不需调整剂量。5 .非洛地平（felodipine,波依定）：本药的血流动力学特性与硝苯地平类似，但负性肌力作用不明显。此外，也有类似维拉帕米的电生理学特性。口服主要用于治疗高血压和冠心病，剂量为510mg每日1次。6 .尼群地平（nitrendipine）:本药对血管平滑肌Ca2+通道的抑制作用有较强的选择作用，对血管的亲和力比心肌肌浆网大10倍，故有较强扩血管作用而对心脏影响较少，不增快心率，对心功能无不良影响，口服易从胃肠道吸收，峰值为服药后1.8-4.9h,半衰期平均12ho一般剂量为10mg,每日23次，副反应少，

28、偶有轻度头痛、面部发热等。主要用于治疗高血压。7 .尼卡地平(nicardipine):具有部位选择性，如对冠脉和脑血管的扩张作用比肠系膜、肾血管明显，对静脉作用甚微，且使心肌收缩力加强。对房室传导和不应期无影响，故对心律失常无效。口服后吸收迅速，0.5h至1h达峰值，半衰期约1.5h,由肝代谢。本药可与3-阻滞剂联用，不仅可抵销3-阻滞剂减慢心率作用，且可改善左室功能而无负性肌力作用。口服给药主要用于治疗高血压，一般剂量为1030mg每日3次；静注量为25m"次，静滴为20ug/min,静脉给药主要用于治疗高血压危象或脑病，其优点是起效快(25min),持续时间短，易调节剂量。与硝

29、普钠相比控制血压更平稳，无需复杂的血流动力学监测，尤适用于基层医疗单位。8 .尼索地平(nisoldipine):本药是新一代钙拮抗剂，具有以下优点：扩张冠脉改善侧支灌注作用特强，同等剂量时为地尔硫卓的20倍，且有保护心肌缺血损伤，减少急性心肌梗死导致的致命性室颤的危险性；明显松弛血管平滑肌，降低血压作用持久。此外，有明显拮抗血管紧张素II、去甲肾上腺素对交感神经的作用，对抗a2受体诱发的舒张压升高，这一作用是其他钙拮抗剂不能比拟的；负性肌力作用弱，对心率影响少。本药口服吸收完全，1h达高峰，半衰期为23h，但药效作用可达810h,一般剂量为510mg,每日23次。9 .依拉地平(isradi

30、pine):本药特点：能有效扩张冠脉、脑动脉和骨胳肌血管，但不引起心率增快和水钠潴留；常规剂量时仅影响窦房结，对房室传导无作用，也无负性肌力作用；对血糖、血脂以及血清电解质均无明显影响，且有拮抗致动脉粥样硬化作用。口服吸收完全(9095%),经肝代谢由肾排泄，半衰期8ho常用量为2.5mg,每日2次，最大剂量为20mg7do副作用如头胀、头痛、面红等，主要与血管扩张有关，多不需特殊处理。10 .尼莫地平(nimodipine):作用与硝苯地平相似，但对脑血管有相对选择性作用，尤适用于脑血管病，一般剂量为2040mg,每日3次。E、11 .氟桂嗪(flunarizine,sibelium,西比灵

31、)：属新型选择性钙拮抗剂，通过阻滞细胞膜的钙通道而发挥作用。具有：抑制钙依赖性血管收缩物质如血小板释放的前列腺素5mg,每晚1次。血栓素A等，使血管持久扩张；保护血管内皮细胞，降低血液粘滞度，防止血栓形成；能通过血脑屏障，改善脑供氧。本药可用于心脑血管病的防治，用法为二、3一肾上腺素能受体阻滞剂3一肾上腺素能受体阻滞剂（简称3-阻滞剂）的出现是近代药理学的一项重大进展，自从1964年普秦洛尔（心得安）问世至今，目前可供临床使用的3-阻滞剂已超过40种，其发展总趋势是向选择性高，副反应少，又具有高效、长效和速效的制剂发展。由于3-阻滞剂种类繁多，目前尚无理想的分类法，根据对31和/或32受体阻滞

32、作用不同，可分为选择性（主要指阻滞心脏31肾上腺素能受体）、非选择性（31和32受体均阻滞）和“兼3受体阻滞剂。选择性3阻滞剂由于主要影响心脏，对气道和糖代谢影响较少，故可慎用于伴有哮喘、呼吸道疾患和糖尿病的患者，而非选择性3阻滞剂一般应禁用于伴有上述疾病的患者。根据有无内源性拟交感活性（ISA）作用，可分为有ISA和无ISA两大类，一般认为，具有ISA的3阻滞剂对心率、心功能和房室传导的影响较少，因此尤适用于伴心动过缓、心功能欠佳和高龄患者。此外，也有人将-3阻滞剂分为脂溶性（亲脂性）和水溶性（亲水性）两大类，前者如普秦洛尔、烯丙洛尔、氧烯洛尔、美托洛尔、曝吗洛尔、醋丁洛尔和口引味洛尔等，后

33、者如纳多洛尔、阿替洛尔、索他洛尔等。一般来讲多数水溶性3-阻滞剂多属于心脏选择性制剂（纳多洛尔除外），而脂溶性制剂多属非选择性3-阻滞剂。水溶性3-阻滞剂多不经肝脏代谢，主要由肾脏排泄，通常半衰期较长，多属长效制剂，每日口服1次即可，对伴有肝功能不全者尤为适用，除非肾功能明显损害，一般不产生体内蓄积现象。脂溶性3-阻滞剂多经肝脏代谢，且易通过血脑屏障，易产生中枢神经副作用，肝功能受损者更应慎用或剂量酌减。3-阻滞剂已广泛用于心血管疾病，主要适应证包括：高血压，尤适用于轻、中度高血压；冠心病、心绞痛、心肌梗塞。3-阻滞剂、硝酸酯类和钙离子拮抗剂被并列为公认的三类有效抗心绞痛药物。心功能不全的长期

34、治疗，要从小剂量、心功能经治疗改善后开始。心律失常，部分3-阻滞剂可减慢窦性心律和异位起博点的频率，可用于治疗心动过速性心律失常，主要适应证包括窦性心动过速和室上性心动过速，对室性心律失常可作为辅助治疗；肥厚（梗阻）型心肌病、扩张性心肌病：利用3-阻滞剂的负性肌力和心率作用，减慢心率和减少心律失常，减少心肌耗氧量，改善心肌功能，改善临床症状和预后。其他，3-阻滞剂可用于治疗甲亢、偏头痛、焦虑症、青光眼、肝硬化门脉高压等。3-阻滞剂的副反应包括应用不当可能会加重心衰、哮喘（尤其非选择性3-阻滞剂）、外周血管痉挛、低血糖、中枢神经反应（如多梦、幻觉、抑郁症等）、脂质代谢障碍、消化道反应等，使用中要

35、加以注意。多数情况下，要从小剂量开始，逐渐增加直至疗效满意。停药时宜逐渐减量，维持一段时间后再停药，否则应在严密监护下停药，以防停药综合征发生。常用制剂包括如下：1 .美托洛尔（metoprolol,betaloc倍他乐克）：属无ISA的31-阻滞剂，剂量为25-100mg/次，每日23次，最大剂量不超过600mg/d,晚近多采用缓释放剂型，如betaloc-zok50200mg,每日1次口服。静注主要用于抗心律失常，首剂5mg,若无效隔510min后再注12次，但总量不宜超过15mg2 .比索洛尔（bisoprolol,康可）：属强效31-阻滞剂、无内源性拟交感活性和膜稳定性作用。用于高血压

36、、冠心病心绞痛的治疗。用法为5-10mg,每日1次，最大剂量为30mg7d。3 .卡维地洛（carvedilo1,达利全）：兼有&故、-阻滞作用，适用于高血压、冠心病引起的充血性心衰的辅助治疗，初始量为3.125mg,每日2次，可渐增至50mg每日2次。4 .普蔡洛尔（propranolol，心得安）：一般剂量为10mg每日3次，可渐增至2040mg,每日3次；静注为15mg/次。本药不宜与单胺氧化酶抑制剂如优降宁联用。5 .索他洛尔(sotalol):2080mg,每日2次。本药不仅具有一般3-阻滞剂的作用，且具有第m型抗心律失常特性。因此也被广泛用于治疗心律失常。6 .艾司洛尔(e

37、smolol):属水溶性31-阻滞剂，半衰期仅9min,属速效和短效制剂，静注1min起作用，5min达高峰，20min失效。目前主要用于急性心肌缺血、高血压急症、心动过速，尤其是室上性心动过速和房颤、房扑的治疗，开始用量为50ug/kg/min,每隔5min增加50ug/kg/min,直到心率减慢15%或更多，最大剂量为300ug/kg/min,其治疗房颤和房扑效果优于维拉帕米。7 .拉贝洛尔(1abetalol,柳胺芳心定，柳芳洛尔)：兼有”及3-阻滞作用，本品与单纯3-阻滞剂不同，能降低卧位血压和周围血管阻力，一般不降低心输出量，静注5min起作用，口服12h达作用高峰，半衰期约4h。主

38、要用于降压、心衰、缓解心绞痛和抗心律失常。副作用包括体位性低血压、乏力、恶心、肢麻等。静注可用于高血压危象，剂量为2550mg力口于5%葡萄糖液20ml内于10min注毕，有效后可以14mg/min静滴维持。口服为100mg每日23次，必要时可增至200mg每日23次。8 .布森多洛尔(bucindolol):属新型3-阻滞剂，具有相对选择性3-阻滞和直接扩血管作用，其3-阻滞作用比普蔡洛尔强9-30倍，32-阻滞作用比普蔡洛尔强4倍，有轻度内源性拟交感活性，对“受体也有阻滞作用。此外，本药能降低心肌缺血时室颤的阈值，对肺功能影响少。口服后0.22h达血药浓度峰值，半衰期为3-5h,经肝代谢，

39、由尿和胆道排泄。用法为20mg分2-3次服用，最大剂量为300mg/d。9 .波品多洛尔(bopindolol):属非选择性3-阻滞剂，其作用为口引味洛尔的10倍，作用时间长。用法为2mg每日12次。10 .阿替洛尔(atenolol):属£31-阻滞剂，口服后吸收迅速，约50%由粪排出，吸收后以原形由尿排泄，口服后3h达峰值，生物利用度约5060%。用法为开始为100mg/d,分1次或2次口服，最大剂量为600mg/d。三、抗心律失常药根据临床上心律失常发作时心率的快慢，抗心律失常药可大致分为抗快速心律失常药和抗缓慢心律失常药两大类。抗快速心律失常药（一）第一类膜稳定剂这类药物作用

40、于细胞膜，抑制快钠内流，减慢动作电位0位相上升速率。根据其对动作电位时间的影响，又可分为3个亚类：1. Ia类特点是延长动作电位时间，通过直接降低心肌细胞膜对钠离子（Na+）通道的通透性，使浦顷野纤维、心室和心房肌细胞的动作电位0位相上升速度和幅度降低，使冲动在静息膜电位正常的肌纤维内的传导减弱，并能延长动作电位及有效不应期，可变单向阻滞为双向阻滞，从而消除折返性心律失常。通过抑制Na+、Ca2呐流，使4位相坡度变小，故又可消除因自律性增高引起的心律失常。本类药属广谱抗心律失常药，即对室上性和室性心律失常均有效，亦称为钠通道阻滞剂，其代表药物为奎尼丁，故又称为奎尼丁类药物，主要药物如下：（1）

41、奎尼丁（quinidine）:由于其安全性方面的原因，本药临床现已较少应用。本药口服吸收迅速而完全，12h后达峰值，半衰期约23h,主要经肝代谢（80%）,20%以原形由肾排泄。治疗房颤或房扑，先服0.1g,观察2h,如无不良反应，以后每24h口服0.2g,共5次，若无效，第2日用0.3g，每2h1次，共5次，若仍无效，按上述剂量再服1日，再无效可增至0.4g，每2h1次，共45次，最大剂量不宜超过2g/d,转复为窦性心律后改维持量，每次0.2g,每日2-3次。用于频发早搏，每次0.2g,每日3-4次。注射剂目前较少应用，且可能发生奎尼丁晕厥。(2)普鲁卡因胺(prucainamide):口服

42、易吸收，1h达峰值。半衰期约3.5h,一般剂量为0.250.5g,每日34次，心律正常后减至每日23次。静注为每5minl00mg,直至显效，必要时可用500mg加于5%葡萄糖液100m1内，于1h内滴完，必要时再重复1次，24h总量不宜2.0g。2. Ib类本类药能增加细胞膜对K+的通透性，缩短第3位相和动作电位时间，能消除单向阻滞，终止由折返引起的心律失常。此外，本类药也能阻断钠通道，但无抑制传导的临床表现，故P波、HV和QRS间期无变化，对缺钾及洋地黄中毒引起的心律失常有较好疗效，主要用于室性心律失常，也称为钾外流促进剂或利多卡因样药物，常用药物有：利多卡因(lidocaine,xylo

43、caime,昔罗卡因)：本药口服无效，静注后12min起效，半衰期约1530min。用法：先以50100mg/次或12mg7kg/次静注，若无效可隔5-15min再注上述剂量，但1h总量不宜超过300mg有效后以100mg加于5%葡萄糖液100200ml内静滴，滴速控制在14mg7min。紧急情况、院前急救或预防应用时可肌注。(2)美西律(mexiletine，慢心律，脉律定)；本药口服吸收完全，24h达峰值，作用维持8h以上。用法：首剂400600mg,维持量为400-800mg/d。静注为100mg5%葡萄糖液20m1内缓慢注射，若无效，510min后再注50100mg副反应有头晕、头痛、

44、震颤及消化道症状。(3)乙吗曝嗪(ethmozine,moricizine,莫雷西嗪，安脉静)；本品口服吸收好，90%于服后1h达峰值，半衰期为3-5h。口服首剂300mg，维持量为600mg/d,一般用量为200300mg,每日23次，最大剂量为900mg/d,静注为50mg7次。适用于房颤或室性早搏及阵发性心动过速，对房颤、房扑亦有效，尤适用于冠心病心绞痛、高血压等所致致心律失常。副反应少，常见的有胃肠道症状和头痛、眩晕等。3. Ic类本类药不改变动作电位时间和QT间期，属于钠通道阻滞剂，常用制剂有:普罗帕酮(propafenone，心律平；rytmonorm,丙胺苯丙酮)：本品口服吸收完

45、全，23h达峰值，经肝代朗t半衰期约5-8ho用法：一般剂量为100200mg,每日34次，有效后减量维持，老年人一日量不宜超过450mg；静注为3570mg/次，或以11.5mg/kg/次缓慢注射，必要时20min后再注1次，或以0.51mg/min静滴维持。本药有负性肌力作用，严重心功能不全和有窦房结病变者慎用。(2)英卡胺(encainide):其电生理作用包括：降低浦肯野纤维动作电位0位相的最大上升速度和振幅；提高致室颤域值；延长HV间期，并使QRS前期增宽；对窦房结、心房和房室结的传导和不应期无明显影响，故能安全地与3-阻滞剂和钙拮抗剂联用，但不宜与奎尼丁联用。适用于治疗房性或室性早

46、搏、心动过速、房颤等，对缺血性心脏病、心绞痛伴室性心律失常有效。用法：口服25mg,每日24次，必要时可增至100mg每日34次；静注为0.51mg7kg/次，15min以上推完。副反应与普鲁卡因胺类似。氟卡胺(flecainide,tembocar):其电生理作用包括：降低跨膜动作电位0位相最大上升速率；轻度延长PR及QR瞅间期；轻度延长希氏浦肯野纤维4位相除极坡度；延长有效不应期；对抗哇巴因、乌头碱、乙酰胆碱所致房性早搏。本品口服吸收好，3h达峰值，半衰期长达20h。用法：口服100mg,每日2次，最大剂量为200mg每日2次；静注每次1-2mg7kg。副反应包括偶有暂时性视力模糊、眩晕、

47、头痛、四肢无力及胃肠道症状。本药致心律失常作用发生率可高达7%以上，使其临床应用有所限制，长期使用可引起血清碱性磷酸酶升高。(二)第二类3-阻滞剂这类药物的电生理作用包括：降低窦性和异位搏动起搏点的自律性，减慢心率；减慢房室传导；抑制心肌收缩力；降低心肌耗氧量；部分阻滞剂有内源性拟交感神经作用。其抗心律失常作用主要是通过阻断心肌细胞3-受体的结果。此外，对快速Na+通道也有奎尼丁样作用。主要适用于交感神经兴奋所致室上性或室性心律失常；为甲亢、嗜铭细胞瘤和遗传性QT间期延长综合征所致快速型心律失常的首选药物。本类药物常见副反应有窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、诱发心衰或哮喘，偶有消化道症状。

48、病态窦房结综合征、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患、心肌收缩力降低所致心衰者禁用，糖尿病、肝肾功能不全、酸中毒者慎用或不用，有关药物详见3-肾上腺素能受体阻滞剂。（三）第三类动作电位延长剂这类药物也称为复极抑制剂。通过抑制第2位相的K+外流而延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期，但不减慢激动的传导，有利于消除折返性心律失常，同时阻断交感神经节后纤维，扩张冠脉和降低血压，常用药物有：1 .胺碘酮（amiodarone,cordarone,乙胺碘味酮、安碘酮）：本药口服后吸收缓慢，412h达峰值，半衰期长达26-107日，平均52.6日。用法：200mg,每日3次，12周后改为200400mg7d;

49、静注为75100mg7次，必要时46h再注1次,最大剂量为250mg/次。也可采用静滴，以减少副反应。副反应除心动过缓、Q砂长、房室阻滞外，可引起甲状腺功能障碍。此外，可有胃肠道症状、角膜有微粒沉着、间质性肺纤维化、共济失调等。2 .澳芳镂（bretylium）:一般剂量为100mg每日3次，视疗效可渐增至100200mg,每日4次；静注为250mg加于5%葡萄糖液20m1内缓慢注射，必要时46h后再注1次，也可采用静滴，以减少副反应，本药对室性心动过速、室颤有较好疗效，3 .索他洛尔（sotalol）:本药属3-阻滞剂，但在抗心律失常方面其作用主要为动作电位延长，故属出类药物。口服2080m

50、g,每日23次，极量为160mg每日3次；静注为2060mg7次。（四）第四类钙通道阻滞剂这类药物也称为慢通道阻滞剂，通过选择性抑制心肌细胞的Ca2+馒通道，阻滞第2及第4位相Ca2呐流，降低窦房结第4位相坡度，同时抑制0位相除极的速度和振幅，抑制传导，此外尚有扩张冠脉作用。在治疗浓度时不阻断Na+快速内流，对心房、希氏束和心室肌的传导性、不应性以及对窦房结、房室结以外起搏点的自律性亦无影响，故对室上性心动过速疗效较好。常用药物包括维拉帕米、地尔硫卓（硫氮卓酮）、比帕里定、汉防己甲素及替帕米等，详见“钙拮抗剂”。（五）第五类洋地黄类本类药物除强心和增加迷走神经张力外，可降低心房肌细胞的静息电位

51、，减慢其动作电位0位相的上升速率，延长有效不应期，减慢传导速度。缩短预激综合征旁道的有效不应期，增快其传导。低浓度时降低浦肯野纤维和心室肌细胞膜的K+通透性，延长复极时间，高浓度时则增强K+通透性加速复极。常用药物详见“正性肌力药物”。本类药物对室上性心动过速、房扑和房颤有较好疗效。下列情况应禁用：预激综合征伴房扑或房颤；n、出度房室传导阻滞；室性心动过速等。（六）其他抗快速型心律失常药物包括氯化钾、新期的明（neostigmine）、去氧肾上腺素（phenyle-phedrine,苯肾上腺素）、甲氧胺（methoxamine,美速克新命）、硫酸镁、黄连素和三磷酸腺甘（ATP）等。ATP用于治

52、疗室上速，其可能作用机理包括：抑制慢反应纤维Ca2+内流，阻滞或延缓房室结的前向传导、大剂量时可能阻滞或延缓旁道前向和逆向传导。另外，ATP具有强烈增强迷走神经作用，此与结构式中喋吟环上氨基有关，因而ATP能终止房室结和旁路折返引起的心律失常。用法：首剂20mg不稀释或用5%葡萄糖液稀释成5ml于520s内快速静注，无效者5min后再注2030mg,但单齐注入量不宜超过40mg=主要副作用包括头晕、头胀、胸闷、肢麻和面红等，偶尔可发生窦性暂停、窦缓及房室传导阻滞等，故不适用于病态窦房结综合征或窦房结功能不全、房室传导阻滞者，老年患者和过敏体质者亦应慎用或不用，也不宜与能加重负性传导和频率作用的

53、药物并用。抗缓慢心律失常药主要用于治疗n、出度房室传导阻滞或病窦综合征所致的严重心动过缓。本类药物近年来没有太大进展，对于药物治疗无效者，多采用安装心脏人工起搏器进行治疗。常用药物有以下几种：(一)抗M胆碱能药本类药物能解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率增快，常用药物有以下几种：1 .阿托品(atropine):用法：口服0.30.6mg,每48h1次；静注为0.51mg加于5%葡萄糖液20ml内推注，必要时隔1030min再注，主要用于阿斯综合征、严重病态窦房结综合征及房室传导阻滞。有效后也可改为静滴维持，主要副反应包括口干、瞳孔扩大、皮肤潮红、兴奋和尿潴留等。2 .东蔗苦碱(scopo1

54、amine):作用与阿托品类似。用法：口服0.20.6mg,每日13次;静注为0.3mg加于5%葡萄糖液20m1内缓慢静注。3 .山蔗苦碱(anisodamine,6542)：用法：口服510mg,每日3次；静注510mg/次。(二)拟肾上腺素药常用药物有以下几种：1 .异丙肾上腺素(isoprenaline):本药能兴奋窦房结和房室结，从而增快心率，并能增加心肌收缩力及心输出量。主要用于高度房室传导阻滞，心率低于40bpm者，用法为0.51mg溶于5%葡萄糖液250500m1内静滴。2 .麻黄碱(ephedrine):用法：25mg每日3次。肌注每次1530mg,每日13次。(三)其他用于缓

55、慢心律失常的药物尚有以下几种：1.肾上腺皮质激素尤适用于心肌炎或心肌梗塞所致的I度房室传导阻滞，可静滴地塞米松(dexamethasone)1030mg/d,或氢化可的松(hydrocortisone)200600mg/d滴注，口服泼尼松(prednisone)10mg,每日34次。3 .烟酰胺(nicotinamide):静滴400800mg/d,对某些病窦综合征有效。4 .乳酸钠(sodiumlactate):11.2%乳酸钠溶液静脉滴注对代谢性酸中毒、高钾血症所致心动过缓有效，其具体剂量应根据酸中毒、高钾血症的严重程度而定，一般用量按1-4m1/kg计算。5 .其他如3受体兴奋剂、氨茶碱

56、类等药物也有增快心率作用。6 .中成药如心宝，由鹿茸、附子、洋金花、人参、窟香、玉挂油等组成，每次12粒，每日34次。心肝宝，主要由冬虫夏草等组成，每次2粒，每日3次。四、正性肌力药物正性肌力药物大致可分为两大类，即洋地黄类和非洋地黄类强心黄以洋地黄为代表，它能直接增强心肌收缩力，对功能不全的心脏，尤其是收缩功能不全者，使心肌净耗氧量明显降低。此外，能减慢心率，减慢房室传导，缩短心肌细胞的复极过程，抑制肾小管对钠的再吸收而产生直接利尿作用。但洋地黄正性肌力作用的机理迄今尚未完全阐明。现已证实，钙是启动心肌收缩的关键物质，治疗量的洋地黄能增加兴奋时胞浆内钙离子浓度，从而增强兴奋一收缩偶联过程。目前认为心肌细胞收缩所需的钙离子，主要不是来自肌浆网或线粒体，而是来自细胞膜外，洋地黄类的强心作用在于它能增加钙离子进入细胞内，从而促进肌凝蛋白和肌纤维蛋白结合的过程。此外尚能抑制细胞膜上Na+K+ATP酶(离子主动运转酶系)的活性，使Na+K+交换系统活性降低，导致细胞内K+减少而Na+相对增加，以致细胞内钠-钙交换活跃，促进钙离子内流增加。洋地黄通过直接或间接对植物神经系统的作用，以及心功能的改善，使心率减慢。洋地黄通过减慢心肌细胞动作电位曲线0位相上升速率