胆石病的基本认识

1、胆石病的基本认识胆石病的基本认识 周玉坤周玉坤上海解放军第上海解放军第455455医院医院 肝胆外科肝胆外科 科室介绍科室介绍解放军第解放军第455医院肝胆外科是上海市胆道外科重点学科。医院肝胆外科是上海市胆道外科重点学科。学科拥有高职称专家学科拥有高职称专家8名，博士及硕士学历名，博士及硕士学历6名。名。学科拥有两个病区，学科拥有两个病区，100张病床，年开展手术张病床，年开展手术2000多例。多例。学科开展腹腔镜胆囊切除术、小切口胆囊切除术、保胆取石术。开展学科开展腹腔镜胆囊切除术、小切口胆囊切除术、保胆取石术。开展复杂肝胆管结石手术、开展肝脏肿瘤、胰腺肿瘤及胆道肿瘤手术。复杂肝胆管结石手

2、术、开展肝脏肿瘤、胰腺肿瘤及胆道肿瘤手术。开展腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜手术。开展腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜手术。胆石病的流行病学胆石病的流行病学 我国成年人胆石病的发病率约占我国成年人胆石病的发病率约占8%。 其中其中80%为胆囊结石，为胆囊结石，9.8%为继发性胆总管结石，为继发性胆总管结石，6.1%为原发性胆总管结石，为原发性胆总管结石，4.1%为肝内胆管结石。为肝内胆管结石。 随着生活水平的改善和年龄的增长，胆囊结石所占随着生活水平的改善和年龄的增长，胆囊结石所占比例逐渐升高。比例逐渐升高。胆胆石石分分类类 胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 胆道系统具有胆道系统具有分泌分泌、贮存贮

3、存、浓缩浓缩与与输送胆汁输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠的功能，对胆汁排入十二指肠起着重要的调节作用。起着重要的调节作用。胆汁的分泌成分和功能：成人每胆汁的分泌成分和功能：成人每日由分泌胆汁约日由分泌胆汁约8001200ml。胆汁胆汁主主要由要由肝细胞分泌肝细胞分泌，胆汁中，胆汁中97是水，其是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、胆色素、脂肪酸等。胆色素、脂肪酸等。 胆汁主要生理功能：胆汁主要生理功能： 乳化脂肪，促使脂肪、胆固醇和乳化脂肪，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素脂溶性维生素A、D、E、K的吸收；的吸收； 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖胆盐有抑制肠

4、内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；和内毒素形成的作用； 刺激肠蠕动；刺激肠蠕动； 中和胃酸等。中和胃酸等。 胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能 胆囊的生理功能：胆囊的生理功能： （1）浓缩储存胆汁浓缩储存胆汁 （2）排出胆汁排出胆汁 （3）分泌功能分泌功能 胆管的主要生理功能：胆管的主要生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，毛细输送胆汁至胆囊和十二指肠，毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起关键胆管在调节胆汁流量和成分方面起关键作用。作用。 特殊检查特殊检查1超声检查超声检查 B型超声（型超声（B超）检查图像清晰，超）检查图像清晰，分辨率高，是一种安全、快速、简便、分辨率高，是一种安全、快速

5、、简便、经济而准确的检查方法，现已用作诊断经济而准确的检查方法，现已用作诊断胆道疾病的首选方法。胆道疾病的首选方法。 慢慢 性性 胆胆 囊囊 炎炎胆胆 囊囊 内内 结结 石石胆总管胆总管 结结 石石2放射学检查放射学检查 （1）腹部平片腹部平片 （2）经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTC）（3）内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCP）（4）CT、MRI或磁共振胆胰管造影或磁共振胆胰管造影（MRCP） （5）术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影腹腹 部部 平平 片片经经皮皮肝肝穿穿刺刺胆胆管管造造影影CTCTMRCP术术后后胆胆管管造造影影术术后后胆胆管管造造影影 3胆道镜检

6、查胆道镜检查 （1）术中胆道镜检查）术中胆道镜检查 （2）术后胆道镜检查）术后胆道镜检查 二、胆囊结石二、胆囊结石 胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。胆固醇为主的混合性结石。 胆囊结石的成因十分复杂，是综合胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。淀析出和结晶而形成结石。 （一）临床表现（一）临床表现 有症状型胆囊结石的主要临床表现

7、有症状型胆囊结石的主要临床表现为；为； （1）消化不良等胃肠道症状：消化不良等胃肠道症状： 大多数病人仅在进食后，特别是进大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀、伴暖气、呃逆等，常被痛不适、饱胀、伴暖气、呃逆等，常被误诊为误诊为“胃病胃病”。 （2）典型表现：胆绞痛典型表现：胆绞痛当饱食、进油腻食物后胆囊收缩，当饱食、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞胆囊内压升高，胆

8、囊强力收缩而发生绞痛。痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射。多伴恶发性，可向肩胛部和背部放射。多伴恶心、呕吐。心、呕吐。 （3）Mirizzi综合征：综合征： 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部相颈部持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部相颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。解综合征。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。是发生本病的重要条件。Miri

9、zzi综合征（4）胆囊积液：胆囊积液： 胆囊结石长期嵌顿但未合并感染胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆囊中的胆色素被胆囊粘膜吸收，时，胆囊中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。胆囊并分泌粘液性物质而致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色称为积存的液体呈透明无色称为“白胆汁白胆汁”。 （5）其他：其他： 小的结石可通过胆囊管进入并停小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石；留于胆总管内形成继发性胆管结石； 进入胆总管的结石可通过进入胆总管的结石可通过Oddi括括约肌引起损伤嵌顿于壶腹部引起胰腺炎约肌引起损伤嵌顿于壶腹部引起胰腺炎称为胆源性胰腺炎；称为胆源性胰腺炎

10、； 因结石压迫可致胆囊十二指肠因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻；阻，称胆石性肠梗阻；结石及炎症的反复刺激可诱发结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌变。胆囊癌变。 （二）诊断（二）诊断 临床病史和体检可为诊断提供有临床病史和体检可为诊断提供有益线索，但益线索，但确诊需依靠影像学检查确诊需依靠影像学检查。 B超检查发现胆囊结石即可确诊，超检查发现胆囊结石即可确诊，正确诊断率在正确诊断率在96以上，是首选方法。以上，是首选方法。 CT、MRI虽也可显示胆囊结石，虽也可显示胆囊结石，但价格昂贵，不宜常规采用。但价格昂贵，不宜常规采

11、用。 （三）治疗（三）治疗 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切法，效果确切。 对于有症状和（或）并发症的胆囊对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。结石，应及时行胆囊切除术。 对于对于无症状的胆囊结石无症状的胆囊结石，一般认为，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：结石直径超过结石直径超过23cm ，癌变危险较高；，癌变危险较高；合并胆囊息肉样病变不能排除癌变者合并胆囊息肉样病变不能排除癌变者；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；合并

12、糖尿病者在糖尿病已控制时；合并胆囊萎缩，钙化或瓷化胆囊；合并胆囊萎缩，钙化或瓷化胆囊； 工作环境特殊者，如飞行员、海员、野外工作环境特殊者，如飞行员、海员、野外 工作者。工作者。胆石病的微创手术胆石病的微创手术1.腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术2.小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术3.保胆取石术保胆取石术4.纤维胆道镜技术纤维胆道镜技术5.纤维十二指肠镜技术（纤维十二指肠镜技术（ERCP） 对于年老，有严重心血管疾患等不对于年老，有严重心血管疾患等不 能耐受能耐受手术的病人，可考虑溶石疗法。手术的病人，可考虑溶石疗法。 鹅脱氧胆酸和鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸（优思氟）对胆固醇结石有一定效果，熊脱氧

13、胆酸（优思氟）对胆固醇结石有一定效果，但此药物有肝毒性，反应大服药时长，价格昂但此药物有肝毒性，反应大服药时长，价格昂贵，且停药后结石易复发，目前尚无理想溶石药贵，且停药后结石易复发，目前尚无理想溶石药物。物。 三、肝外胆管结石三、肝外胆管结石（一）概述（一）概述 胆管结石分为原发性胆管结石和继胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。发性胆管结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内管结石。石和肝内管结石。肝外胆管结石肝外胆管结石多位多位于于胆总管下端胆总管下端；肝内胆管结石肝内胆管结石可广泛可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶分布于两叶肝内胆管，或局限于

14、某叶胆管，其中以胆管，其中以左外叶左外叶和和右后叶右后叶多见。多见。 （二）病理（二）病理 胆管梗阻胆管梗阻 继发感染继发感染 梗阻并感染梗阻并感染 胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症，称起胰腺的急性和（或）慢性炎症，称胆源性胰腺炎。胆源性胰腺炎。 （三）临床表现（三）临床表现 典型的临床表现为典型的临床表现为Charcot三联症三联症，即即腹痛腹痛、寒战高热寒战高热和和黄疸黄疸。 1腹痛腹痛 发生在剑突下及右上腹部，多为发生在剑突下及右上腹部，多为绞绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放

15、射，常伴恶发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。心、呕吐。 2寒战高热寒战高热 3黄疸黄疸 （四）体格检查：（四）体格检查：剑突下和右上腹部可仅有深压痛。剑突下和右上腹部可仅有深压痛。感染严重可出现不同程度和不同范围的感染严重可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。囊可肿大被触及，有触痛。 （五）辅助检查：（五）辅助检查：白细胞计数及中性粒细胞升高；血白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素值及一分钟胆红素比值升高，清胆红素值及一分钟胆红素比值升高，血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升

16、高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。粪中尿胆原减少。 B超检查可发现胆管内结石及胆管扩超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。张影像。PTC及及ERCP可提供结石的部可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。和程度。 一般首选一般首选B超检查，必要时可加行超检查，必要时可加行ERCP或或MRCP。 CT一般只在上述检查结果有疑问或一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。不成功时才考虑使用。胆管结石超声波检查所见胆管结石超声波检查所见 （七）治疗（七）治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为肝外胆

17、管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是：主。手术治疗的原则是：术中尽可能取尽结石；术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。石再发。手术方法有以下几种：手术方法有以下几种： 1. 胆总管切开取石加胆总管切开取石加T管引流术；管引流术； 2. 胆肠吻合术胆肠吻合术 常用胆管空肠常用胆管空肠Roux-en-Y吻合吻合术。术。 3. Oddi括约肌成形术；括约肌成形术； 4. 经内镜下括约肌切开取石术。经内镜下括约肌切开取石术。第四节第四节 胆道感染胆道感染 胆道感染临床常见，按发病部位

18、分胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。经过分为急性、亚急性和慢性炎症。 胆道感染与胆石病互为因果关系。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。和促发因素。 一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症，约性和（或）细菌性炎症，约95的

19、病人的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎； 5的病人未合并胆囊结石，称非结的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。石性胆囊炎。 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 （一）病因：（一）病因：胆囊管梗阻胆囊管梗阻 细菌感染细菌感染 （二）病理：（二）病理：急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 （三）临床表现：（三）临床表现： 多数病人发作前曾有胆囊疾病的表多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现。现。急性发作的典型过程表现为突发右急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻

20、食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心呕吐、厌肩部、肩胛部和背部。伴恶心呕吐、厌食等。食等。 （四）体格检查：（四）体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征征阳阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫

21、性腹膜炎表现。死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。 （五）辅助检查：（五）辅助检查： 85的病人有轻度白细胞升高的病人有轻度白细胞升高（1.21.5）xl09/L。血清转氨酶升高。血清转氨酶升高AKP升高较常见，升高较常见，1/2病人有血清胆红病人有血清胆红素升高，素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。病人血清淀粉酶升高。 B超检查，可显示胆囊增大，囊壁超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有增厚甚至有“双边双边”征，以及胆囊内结征，以及胆囊内结石石光团，其对急性结石性胆囊炎诊断的准光团，其对急性结石性胆囊炎诊断的准确率为确率为6590。 （七）治疗（七）治疗 急性结石性胆囊炎的最终治疗是手急性结石性

22、胆囊炎的最终治疗是手术治疗。手术时机及手术方法的选择应术治疗。手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体情况而定。根据病人的具体情况而定。 1非手术疗法非手术疗法 1）包括禁食、输液、纠正水、电包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡。解质及酸碱代谢失衡。2）全身支持疗法；全身支持疗法；3）选用对革兰阴性、阳性细菌及厌选用对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药4）使用维生素使用维生素K、解痉止痛等对症、解痉止痛等对症处理。处理。 2、手术治疗、手术治疗 （1）手术时机的选择：急诊手术：手术时机的选择：急诊手术： 发病在发病在4872小时以

23、内者；小时以内者； 经非手术治疗无效且病情恶化者；经非手术治疗无效且病情恶化者； 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。并发症者。 （2）手术方法的选择：手术方法的选择：方法有胆囊切除术、胆囊造口术和方法有胆囊切除术、胆囊造口术和经皮肝穿刺胆囊引流术经皮肝穿刺胆囊引流术急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎是指胆囊有明急性非结石性胆囊炎是指胆囊有明显的急性炎症而其内无结石存在。显的急性炎症而其内无结石存在。 （一）病因：（一）病因： 尚不十分清楚。可能为多种因素所尚不十分清楚。可能

24、为多种因素所致。本病易发生在严重创伤、烧伤或手致。本病易发生在严重创伤、烧伤或手术后；也易在危重病人中发生；长时间术后；也易在危重病人中发生；长时间的的TPN易并发本病。易并发本病。 （二）病理：（二）病理： 与急性结石性胆囊炎相同，但胆囊与急性结石性胆囊炎相同，但胆囊坏死相穿孔的发生率较高，可能与本病坏死相穿孔的发生率较高，可能与本病的固有特征或延误诊断和治疗有关。的固有特征或延误诊断和治疗有关。 （三）临床表现与诊断（三）临床表现与诊断 临床表现与急性结石性胆囊炎相似临床表现与急性结石性胆囊炎相似但疼痛等症状体征常为原发疾病、手术但疼痛等症状体征常为原发疾病、手术后疼痛或使用镇痛剂所掩盖，

25、因而极易后疼痛或使用镇痛剂所掩盖，因而极易造成误诊和延误治疗。造成误诊和延误治疗。 凡急危病人，严重创伤、手术后及凡急危病人，严重创伤、手术后及较长时间使用较长时间使用TPN的病人，出现右上腹的病人，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。疼痛，不明原因发热时应考虑本病。 若右上腹有压痛及腹膜刺激征，或若右上腹有压痛及腹膜刺激征，或扪及肿大胆囊时，有助于早期诊断。扪及肿大胆囊时，有助于早期诊断。 B超、核素肝胆系统扫描及超、核素肝胆系统扫描及CT检查检查对早期诊断有帮助。对早期诊断有帮助。 （四）治疗：（四）治疗： 本病一经诊断，应及早手术治疗本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况选用胆

26、囊切除或胆囊造口根据病人情况选用胆囊切除或胆囊造口术。对病情严重难以耐受手术的病人可术。对病情严重难以耐受手术的病人可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术。对于采用经皮胆囊穿刺造口引流手术。对于病情较轻者，可在严密观察下施行积极病情较轻者，可在严密观察下施行积极的非手术治疗，一旦病情恶比，及时改的非手术治疗，一旦病情恶比，及时改行手术治疗。行手术治疗。 急性胆囊炎常在进油腻食物后发病临床急性胆囊炎常在进油腻食物后发病临床表现以右上腹部剧烈绞痛，向右肩及右背部表现以右上腹部剧烈绞痛，向右肩及右背部放射及伴恶心呕吐为特点。查体右上腹部有放射及伴恶心呕吐为特点。查体右上腹部有压痛和肌紧张，压痛和肌紧张，Mu

27、rthy征阳性。超声示胆囊征阳性。超声示胆囊增大、壁厚，可见胆囊结石影。应与胃十二增大、壁厚，可见胆囊结石影。应与胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎，指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。原则上应肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。原则上应手术治疗。手术治疗。 小结小结 二、慢性胆囊炎二、慢性胆囊炎 （一）病因病理：（一）病因病理：慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约果，约7095的病人合并胆囊结石。由的病人合并胆囊结石。由于炎症、结石等的反复刺激，

28、胆囊壁有不同于炎症、结石等的反复刺激，胆囊壁有不同程度的炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁程度的炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与周围组织粘连。病变严重者，胆囊增厚，与周围组织粘连。病变严重者，胆囊壁瘢痕形成，可发生不同程度的萎缩，甚至壁瘢痕形成，可发生不同程度的萎缩，甚至胆囊仅有拇指头大小，与肝床紧贴，完全失胆囊仅有拇指头大小，与肝床紧贴，完全失去功能。去功能。 （二）临床表现：（二）临床表现： 常不典型，多数病人有胆绞痛病史常不典型，多数病人有胆绞痛病史尔后有厌油脂食、腹胀、暖气等消化道尔后有厌油脂食、腹胀、暖气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，但症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，

29、但较少有畏寒、高热和黄疸。体格检查时较少有畏寒、高热和黄疸。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，urphy征可呈阳性。征可呈阳性。 （三）诊断与鉴别诊断：（三）诊断与鉴别诊断： B超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚、排空功能减退或消失。增厚、排空功能减退或消失。口服胆囊造影表现为胆囊显影淡薄口服胆囊造影表现为胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能减低。如双剂量法或不显影，收缩功能减低。如双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。 须与胃十二指肠溃疡、胃炎鉴别。须与胃十二指肠溃疡、胃炎鉴别。 （四）治疗：（四）治疗

30、： 对伴有胆石者均应行胆囊切除术对伴有胆石者均应行胆囊切除术；对未伴结石、症状较轻、影像学检查显对未伴结石、症状较轻、影像学检查显示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者，示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者，手术治疗应慎重，特别是年轻女性病人手术治疗应慎重，特别是年轻女性病人可先行消炎利胆及制酸等非手术治疗。可先行消炎利胆及制酸等非手术治疗。 三、急性梗阻性化脓性胆管炎三、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情

31、进一步发展，则可发生未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。 急性梗阻性化脓性胆管炎的严重类急性梗阻性化脓性胆管炎的严重类型称为重症胆管炎型称为重症胆管炎（ACST）。 （一）病因：（一）病因： 引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石，次之为胆道蛔虫常见原因是胆管结石，次之为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或管造影或PTC术后亦可引起。术后亦可引起。 （二）病理：（二）病理： 基本病理改变

32、是基本病理改变是胆管完全性梗阻胆管完全性梗阻和和胆管胆管内化脓性感染内化脓性感染；梗阻部位可在肝外和（或）肝内胆管。梗阻部位可在肝外和（或）肝内胆管。胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上胆管胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管粘膜充血水肿，炎性扩张，管壁增厚，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大，光镜下见肝细胞肿胀、变肝充血肿大，光镜下见肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。积。 （三）临床表现：（三）临床表现： 病人以往多有胆道疾病发作史和胆病人

33、以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快道手术史。本病发病急骤，病情进展快除具有一般胆道感染的除具有一般胆道感染的Charcot三联症三联症（腹痛腹痛、寒战高热寒战高热、黄疸黄疸）外，还可出外，还可出现现休克休克、中枢神经系统受抑制中枢神经系统受抑制表现，即表现，即Reynolds五联征五联征。 起病初期即出现畏寒发热，严重时起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高，腹痛，绝大明显寒战，体温持续升高，腹痛，绝大多数病人可出现较明显黄疸；多数病人可出现较明显黄疸； 神经系统症状主要表现为神情淡漠神经系统症状主要表现为神情淡漠嗜唾、神志不清、甚至昏迷；嗜唾、神志不清、甚至昏迷； 合并休克时也可表现为躁动、瞻妄合并休克时也可表现为躁动、瞻妄等。等。病人体温常持续升高达病人体温常持续升高达3940或或更高。脉搏快而弱，达更高。脉搏快而弱，达120次次/分以上；分以上；血压降低。呈急性重病容，神志改变，血压降低。呈急性重病容，神志改变，可出现皮下淤斑或全身青紫，发绀。可出现皮下淤斑或全身青