犬失血性休克及其防治策略探2

1、犬失血性休克及其防治策略探讨摘要 目的：复制失血性休克动物模型并观察其表现，探讨失血性休克的发病机制，探讨不同治疗方案对失血性休克的作用。 方法:取健康成年犬三只，分为三组，采用股动脉放血法复制休克模型，并通过BL-410实验记录分析系统记录其通过测量血流动力学参数，微循环参数等指标，分别采用：1、生理盐水+纳洛酮；2、右旋糖酐+多巴胺；3、高晶高胶+山莨菪碱进行治疗，比较不同治疗手段对狗失血性休克的治疗作用。 结果：犬失血性休克后，平均动脉压下降，脉压下降，心率加快，呼吸频率加快，中心静脉压下降，肛温下降，微循环血流速度减慢，管径变小，开放的毛细血管数减少。采用前两种方法治疗后犬的生理情况均

2、得到一定程度的恢复，第三组实验动物在放血16min后迅速死亡。序言 休克是临床上比较常见的一个急症，是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流严重不足，以致各重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。休克的主要临床表现：血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉搏频弱、呼吸困难、尿量减少、烦躁不安或神情淡漠等，如得不到及时治疗，则血压会进行性下降、神志昏迷、皮肤紫绀、花斑、无尿，最后可导致弥散性血管内凝血，或多器官功能障碍综合症，甚至死亡。 不论休克病因如何，导致休克的根本因素为有效血容量锐减，最终使组织缺血、缺氧，细胞代谢异常，造

3、成细胞死亡。因而，早期诊断休克，及时处理，同时积极查找病因，对于挽救患者的生命有十分重要的意义。材料与方法1. 实验对象犬（第一组：10KG；第二组8.5KG；第三组8.7KG）2. 实验器材与药品： BL410生物信号采集分析系统，大型哺乳类动物手术器械，微循环观察装置，静脉输液装置，储血瓶，动脉导管和静脉导管，烧杯，注射器，纱布，狗手术台， 铁支架，温度计，磅秤3.药品：肝素，0.9%氯化钠溶液，高晶高胶液（7.5%氯化钠和6%低分子右旋糖酐混合液），碳酸氢钠溶液，多巴胺，纳洛酮，山莨菪碱。4.方法4.1狗失血性休克模型的制备 取已麻醉的动物犬一只，称记体重后，将动物仰卧固定于犬实验上。剪

4、去手术部位毛发，在甲状软骨下缘沿颈正中线作一直切口，下达胸骨上切迹。左右股三角切口 在右侧股三角区沿动脉行走方向做一长约3cm切口，游离右股静脉，插入长度约为50cm股静脉导管至下腔静脉入右心房处，导管外端接三通管，一侧同输液瓶相连后，缓缓输入生理盐水（5-10滴/min）以保持导管及静脉通畅，压力换能器与BL-402生物信息系统相连测CVP。同理，在左侧游离左股动脉，然后插入股动脉导管，与储血瓶相连，以备放血。腹部正中切口钝性分离肌层，打开腹腔。推开大网膜，找出一段游离度较大的小肠肠袢，观察肠系膜、微循环（cap数、口径、流速）。将温度计插入直肠，测量体温。记录各项指标。放血制备狗失血性休克

5、模型 降低储血瓶，松开动脉夹，快速从左股动脉放血，10min内使MAP降低至40mmHg，维持20min（通过改变储血瓶高度来调节血压），记录各项指标。4.2 狗失血性休克分组抢救第一组：生理盐水+纳洛酮 立即通过静脉输液系统向犬体内输入生理盐水（4ml/kg），记录治疗后5min、15min犬的各项指标。在治疗30min后，向犬静脉内注入纳洛酮（4ml/kg），于30min、60min记录犬的各项指标。第二组：右旋糖酐+多巴胺 通过静脉输液系统向犬体内输入右旋糖酐（4ml/kg），记录治疗后5min、15min犬的各项指标。在治疗30min后，向犬静脉内注入多巴胺（4ml/kg），于30mi

6、n、60min记录犬的各项指标。实验结果组别时间MAP(mmHg)Ps-d(mmHg)HR（次/min）CVP（mmH2O)肛温(）MC微循环Cap数管径流速1组放血前121.6040.30120-34.0正常正常正常放血后2063.6631.70136-32.0治疗后578.8238.00150-31.21580.4035.13150-31.03079.5035.30187-30.56071.9039.20150-29.82组放血前114.0062.509022.6036.0正常正常正常放血后2043.7142.2011615.4135.0治疗后560.1257.1113417.4235.0

7、1573.0661.3914219.3035.03082.0078.0014017.0034.5正常正常正常6071.8991.7912412.5332血压降至30mmHg时，加高晶高胶20ml，血压上升到69.3mmHg后，加高晶高胶5ml3组放血前134.843.30108-6.6436.2正常正常正常放血后放血16min后，动脉血压急剧下降，动物死亡注：1组仪器损坏，故CVP无法测量。根据实验结果可知：（1） 失血性休克后，可见MAP、ps-d、HR、CVP、微循环管径、流速均降低。（2） 用生理盐水治疗后，可见MAP、ps-d升高，肛温变化不明显，注入纳洛酮后，微循环管径、流速稍微升高

8、，HR变化较弱，狗恢复一般。（3） 用右旋糖酐+多巴胺治疗后，可见MAP、ps-d、微循环管径、流速均升高，HR、CVP稍降低，恢复较好。（4） 加入高晶高胶对扩充血容量，升高MAP具有极好的效果。（5） 以上实验结果可见，采用右旋糖酐+多巴胺治疗狗失血性休克比采用生理盐水+纳洛酮效果好。讨论1、犬失血性休克模型的复制 休克时组织器官灌流不足，典型临床表现有：表情淡漠，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，心率加快，脉搏快弱，血压下降，脉压差小，尿量减少等。 机体在短时间内失血超过总血量的20%就容易发生休克。在实验中，我们给实验动物放血使其血压达到40mmHg左右，此时实验动物失血约在20%左右。并

9、通过维持这一血压时间的长短来达到休克的不同时期，复制休克的动物模型。失血性休克分期较明显，发展过程基本上遵循微循环缺血期、微循环淤血期、微循环衰竭期逐渐发展的特点，具有休克综合症的典型临床表现。可以根据血压下降，脉压差小，CVP下降，心率加快，尿量减少，皮肤黏膜苍白到发绀、肠系膜微循环痉挛（流速下降，口径变小，CAP数减少），以上为典型的休克表现，由此判断休克模型复制成功。2、犬休克发生机制根据微循环学说，一般将休克病程分为三期：微循环缺血期，微循环淤血期，微循环衰竭期。（1）微循环缺血期微循环缺血期为休克早期，又称缺血性缺氧期、休克代偿期或非进展期。此期表现为全身小血管（包括小动脉、微动脉、

10、后微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉、小静脉等）发生强烈收缩， 交感神经兴奋和缩血管体液因子导致血管口径明显变小，尤其是毛细血管前阻力血管（微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌）收缩更明显，微血管自律活动增强，而大量真毛细血管网关闭，此时微循环内血流速度减慢，轴流消失，血细胞出现齿轮状运动。因开放的毛细血管数减少，血流主要通过直捷通路或动静脉短路回流，组织血液灌流明显减少。此期微循环灌流特点：少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态。微循环变化机制包括：交感神经兴奋；缩血管体液因子（儿茶酚胺、血管紧张素、血管升压素、内皮素、白三烯类物质等）释放。微循环缺血期中微血管的强烈收缩虽引起皮肤、腹腔内脏及肾

11、等许多器官出现缺血缺氧，但也具有重要的代偿意义。包括：有助于动脉血压的维持；有助于心脑血液供应。（2）微循环淤血期微循环淤血期：微循环血液流变性发生了明显改变，血液流速明显减慢，红细胞和血小板聚集，白细胞滚动，贴壁，嵌塞，血液“泥化”瘀滞，微循环淤血，组织灌流量进一步减少，缺氧更为严重。所以此期微循环灌流特点：灌而少流、灌大于流。微循环变化机制包括：神经体液机制：酸中毒、局部扩血管代谢产物增多、内毒素的作用；血液流变学机制：此期微循环血液流变学发生了明显改变：血液流速显著减慢，红细胞和血小板聚集，白细胞滚动、贴壁、嵌塞、血液粘滞度增加，血液淤滞，微循环淤血，组织灌流量进一步减少，缺氧更为严重。

12、形成恶性循环，机体失代偿。（3）微循环衰竭期，此期微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中可有微血栓形成，血流停止，出现不灌不流状态，组织几乎完全不能进行物质交换。此期微循环灌流特点：不灌不流。 衰竭期的机制主要分两个方面：（1）血管反应进行性下降；（2）DIC的形成：血液流变学的改变：血液浓缩、血细胞聚集、血粘度增高，使血液处于高凝状态，易产生DIC。凝血系统激活：严重缺氧、酸中毒或LPS等损伤血管内皮细胞，促进组织因子大量释放；内皮细胞损伤还可暴露胶原纤维，激活因子，使内、外凝血途径激活。此外，严重创伤、烧伤等引起的休克，可因组织大量破坏，以及白细胞与内皮细胞的粘附等促进组织因子的

13、大量表达释放。各种休克时红细胞破坏释放的ADP等可启动血小板的释放反应，促进凝血过程。TXA2-PGI2平衡失调：休克时内皮细胞的损伤，一方面使PGI2生成释放减少，另一方面由于胶原纤维暴露，可使血小板激活、粘附、聚集，生成和释放TXA2增多。PGI2有抑制血小板聚集和扩张小血管的作用，而TXA2则有促进血小板聚集和收缩小血管的作用。因此TXA2-PGI2的平衡失调，可促进DIC的发生。3、生理盐水、右旋糖酐、高晶高胶溶液、多巴胺、纳洛酮治疗失血性休克原理生理盐水：生理盐水治疗失血性休克,血管内与细胞间体液平衡对胶体渗透压与流体静压具有决定作用，机体可利用的总钠量对调节血容量尤为重要。当水、钾

14、、钙相对平衡而钠减少时，心排出量、动脉压、 尿量、氧消耗、葡萄塘利用和血容量均减少，并产生各种细胞的代谢紊乱。在补充钠盐 溶液后，上述情况尤其是血容量，则得到及时改善。然而，大剂量生理盐水输入后，血容量虽得到补充，但血液被严重稀释。由于胶体渗透压过低，使体内水分难以维持，因而血压不能稳定。同时血液稀释后，带氧功能下降，而致微循环的灌流无效，动物的缺氧状态不能纠正。右旋糖酐： 右旋糖酐能增加胶体渗透压，还有抑制血小板粘附，白细胞贴壁，降低血粘度，改善血液流动性，清除自由基等作用，从而改善微循环，扩充血容量。由于右旋糖酐具有利尿作用，有利于预防休克后的急性肾功能衰竭。高晶高胶溶液：高晶高胶溶液是

15、7.5NaCl 和 6低分子右旋糖酐的混合液。高渗氯化钠右旋糖苷液可增强扩容作用，抑制血小板黏附，降低血液黏度，改善血液流动性，抑制中性白细胞黏附于内皮细胞上，减轻内皮细胞水肿，减轻休克后微循环障碍，尤其对肺、肾微循环改善明显。 输入高晶高胶溶液可迅速提高有效循环血容量，维持血液携氧功能，维持正常止血功能三大基本环节，并且简单有效，特别适用于院前急救及基层医院做初步有效救治，止血后根据失血隋况，“需多少，补多少”，提高治愈率，减少并发症的发生。多巴胺： 多巴胺为扩血管物质，主要激动多巴胺受体（D1 受体） ，1 受体和受 体，小剂量可激动分布于血管床的 D1 受体，引起血管扩张，主要扩张肾、肠

16、系 膜、冠状血管，可解除小血管痉挛而改善微循环。纳洛酮： 纳洛酮为阿片受体拮抗药,本身无内在活性.但能竞争性拮抗各类阿片受体,对受体有很强的亲和力。纳洛酮生效迅速,拮抗作用强.纳洛酮同时逆转阿片激动剂所有作用,包括镇痛.另外其还具有与拮抗阿片受体不相关的回苏作用.可迅速逆转阿片镇痛药引起的呼吸抑制,可引起高度兴奋,使心血管功能亢进.本品尚有抗休克作用.不产生吗啡样的依赖性、戒断症状和呼吸抑制。纳洛酮抗休克机理：阻断中枢及外周的阿片受体，接触EOP（内源性阿片肽）对心血管系统的抑制作用；兴奋中枢及外周的交感-肾上腺髓质系统及垂体-肾上腺皮质系统；直接作用于心肌拮抗EOP的抑制作用；稳定溶酶体膜，

17、抑制MDF(心肌抑制因子)的产生；解除休克时微循环中白细胞嵌塞及血小板聚集。4、休克的防治原则病因学防治：首先应积极处理引起休克的原发病：如止血、补充血容量、抗感染、镇痛等、发病学防治：改善微循环：是休克治疗的中心环节，应尽早采取有效措施改善微循环，提高组织灌流量。补充血容量，各种休克都存在有效循环血量相对或绝对不足。因此，除心源性休克外，应尽早及时补充血容量以提高心输出量、改善组织血液灌流。争取的输液原则是“需多少、补多少”。纠正酸中毒，休克时机体缺血缺氧，必然导致乳酸血症性酸中毒，如酸中毒不纠正，由于酸中毒H+ -Ca 2+之间的竞争作用，将直接影响活性药物的疗效，故临床应根据酸中毒的程度

18、及时补碱纠酸。合理使用血管活性药物，扩血管药物可以解除小血管痉挛而改善微循环，但可使血压出现一过性降低，因此必须在充分扩容的基础上使用。缩血管药物因可能减少微循环的灌流量，加重组织缺血缺氧，目前不主张在休克患者中大量长期使用。但是，对过敏性休克和神经源性休克，使用缩血管药物则是最佳选择。防治DIC。保护细胞功能，防治细胞损伤：休克时细胞损伤有原发性的，也有继发于微循环障碍之后发生的。去除休克动因，改善微循环是防治细胞受损的基本措施。拮抗体液因子的作用：涉及休克的体液因子有多种，可以通过抑制某些体液因子的合成。拮抗其受体和对抗其作用等方式来减弱某种或几种体液因子对机体的有害影响。如用TNF-单克隆抗体拮抗TNF-的作用；用苯海拉明拮抗组胺；用抑肽酶减少激肽的生成等。防治器官功能障碍与衰竭：休克时，如出现器官功能障碍或衰竭，除采取一般治疗外，还应针对不同器官衰竭，采取不同的治疗措施。如发生休克肾时，应尽早利尿和透析；如出现休克肺时，则应正压给氧，改善呼吸；当出现急性心力衰竭时，应减少或停止输液，并强心利尿，适当降低前后负荷。5、本次实验存在的不足1、 仪器的问题：由于实验室仪器存在老化现象，所以有些数据记录可能不够准确，对实验结果分析造成一定影响。2、 对照组设置不够好，采用生理盐水+纳洛酮和右旋糖酐+多巴胺，只能对照出整体的效果，而反映不出各药物的效果，同时，