内科护理学溃疡性结肠炎讲稿

1、消化系统疾病病人的护理讲稿第五节溃疡性结肠炎患者的护理溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。主要临床表现有腹泻、黏液脓血便和腹痛。本病起病缓慢，病程迁延，病情轻重不一，常反复发作，可发生于任何年龄，以2040岁为多，男女发病率无明显差别。我国发病率较欧美各国为低，且病情一般较轻。一、病因和发病机制病因和发病机制尚未完全明了，目前认为是环境、遗传、感染和免疫等多因素相互作用的结果，肠道黏膜免疫系统的异常反应及炎症反应在发病中起重要作用。环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系

2、统，最终导致免疫反应和炎症过程，由于抗原的持续刺激和（或）免疫调节紊乱，使免疫反应表现为过度亢进和难以自限而引起的一种自身免疫疾病。病变主要位于直肠和乙状结肠，从远端向近端发展，呈连续性分布，可扩展到降结肠、横结肠，甚至累及整个结肠。偶见累及回肠末段，称为“倒灌性回肠炎”。病变一般限于黏膜和黏膜下层，少数重症可累及肌层。早期黏膜表面有广泛水肿、充血、出血，黏膜面呈弥漫性颗粒状，组织变脆，触之易出血。肠腺隐窝有大量中性粒细胞聚集并形成隐窝脓肿，溃破后黏膜出现浅小溃疡，继而溃疡增大，沿结肠纵轴发展，逐渐融合成广泛而不规则的大片溃疡。结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生形成炎性息肉。

3、黏膜因不断破坏和修复，正常结构消失，出现腺体变形、减少等萎缩性改变。因溃疡愈合形成瘢痕，使结肠变形、缩短，结肠袋消失，甚至出现肠腔狭窄。少数患者有结肠癌变。个别暴发型或重症溃疡性结肠炎患者可发生中毒性结肠扩张，为结肠病变广泛并累及结肠肌层、肠肌神经丛，使肠壁张力降低、结肠蠕动消失、肠内容物与气体大量积聚而引起。二、护理评估(一)健康史评估有无溃疡性结肠炎家族史，询问有无慢性腹泻史，了解有无感染、过度劳累、饮食失调、精神刺激等诱发因素。(二)临床表现起病多数缓慢，少数急性起病；病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，逐渐加重。1 .消化系统表现：(1)腹泻这是溃疡性结肠炎最主要的症状。粪质糊状，含黏

4、液、脓血。大便次数和便血情况可反映病情的严重程度，轻者每天排便24次，便血轻或无；重者每天腹泻达10次以上，粪便中有大量脓血，甚至呈血水样粪便。因病变累及直肠，故常伴里急后重。(2)腹痛一般为轻至中度腹痛，呈阵发性痉挛性绞痛，常位于左下腹或下腹.亦可遍及全腹.有疼痛一便意一便后缓解的规律。轻者或缓解期可无腹痛或仅有腹部不适。腹痛部位有轻压痛、肠鸣音增强，有时可触及因肠壁增厚或痉挛所致的条索状肠管；重症者有明显腹部压痛和鼓肠。若并发中毒性结肠扩张、肠穿孔或腹膜炎，腹痛剧烈而持久，出现反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等。(3)其他症状有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。2 .全身表现和肠外表现：(1)全身

5、表现轻型，常不明显；中、重型，活动期有低热或中等度热，急性暴发型或有并发症时，出现高热；重症或病情持续活动者，有衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水和电解质平衡紊乱等。(2)肠外表现包括结节性红斑、外周关节炎、前葡萄膜炎、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡等。3 .临床分型:(1)按病程经过初发型，指首次发作。慢性复发型，最多见，症状轻、有缓解期，易复发。慢性持续型，指症状持续6个月以上。急性暴发型，少见，急性起病，病情严重，腹部和全身症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。各型可相互转化。(2)按病情程度轻型，多见，每天腹泻4次以下，便血轻或无，无全身症状。重型，每天腹泻6次以上，有明显黏

6、液血便及全身症状。中型,介于轻型和重型之间。(3)按病变范围分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、全结肠炎以及区域性结肠炎等。(4)按病期分为活动期和缓解期。4 .并发症中毒性结肠扩张：最严重的并发症，预后差，多发生于暴发型和重症。表现为病情急剧恶化，中毒症状明显，有水、电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失，易引起急性肠穿孔。下消化道大出血:病变累及全结肠或肠壁大血管所致。癌变：多见于全结肠炎、幼年起病而病程漫长者。其他并发症：肠穿孔、肠梗阻、肛门直肠周围病变等。5 .心理状态病程漫长、反复发作，需长期用药及饮食受限，患者易产生焦虑、悲观失望的心理，对治疗丧失信心。（三）辅助检查1

7、 .血液检查贫血、白细胞计数增高、血沉增快和C反应蛋白增高；重症者白蛋白及血钾、钠、氯降低，尤以低血钾为突出；缓解期如2球蛋白增高，为病情复发的先兆；可查及抗中性粒细胞胞浆抗体、抗酿酒酵母抗体。2 .粪便检查肉眼检查有黏液、脓、血、显微镜检查可见红细胞、白细胞或脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。常规、孵化或培养均不能检出致病性病原体。3 .结肠镜检查直接观察肠黏膜病变，确定病变程度和范围，并可取活组织检查以明确诊断和鉴别诊断。内镜下见病变黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血及脓性分泌物附着，以及黏膜粗糙、呈细颗粒状、弥漫性糜烂、多发性浅溃疡：慢性病变有假息肉、结肠袋变浅、变钝或消

8、失、以及弥漫性炎性细胞浸润等。4 .X线钢剂灌肠检查气钢双重对比造影有利于观察黏膜像。急性期，黏膜水肿呈皱裂粗大紊乱，有溃疡形成时肠壁边缘呈毛刺状或锯齿样，有假息肉形成时见圆形或椭圆形充盈缺损。后期，肠壁纤维组织增生，结肠袋消失，肠管缩短，肠腔变窄，肠壁变硬而呈铅管样。(四)治疗要点治疗目的：控制急性发作，缓解病情，减少复发，防治并发症。1 .一般治疗活动期注意休息，避免劳累，减少精神刺激。急性发作期给予流质或半流质饮食，好转后给予富营养的无渣食物;病情严重时暂禁食，给予静脉高营养，纠正水、电解质平衡紊乱；注意纠正贫血和低蛋白血症。2 .对症治疗腹痛、腹泻：慎用抗胆碱药、止泻药，重症患者禁用，

9、以防诱发中毒性巨结肠。继发细菌感染:静脉应用广谱抗生素，厌氧菌感染时合用甲硝噪。3 .药物治疗:(1)氨基水杨酸制剂柳氮磺咄咤(SASP是治疗溃疡性结肠炎的首选药，具有消除炎症、减轻水肿和免疫抑制作用，主要用于轻、中型活动期患者和经糖皮质激素治疗已缓解的重型患者，副作用有消化道反应和白细胞减少；新型制剂5-ASA控释剂美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮等，口服后近端小肠不吸收，能到达远端小肠和结肠病变处发挥药效，疗效与SAS育目仿，该类药副作用少，但价格昂贵，最适用于对SAS杯能耐受者的治疗。5ASA灌肠剂，适用于病变局限在直肠、乙状结肠者；5ASA栓剂适用于病变局限在直肠者。(2)糖皮质激素主要用于

10、重症急性发作期或暴发型患者及用SASP5ASA治疗疗效不佳者，通过非特异性抗炎和免疫抑制作用，可减轻和控制直肠和结肠黏膜的炎性反应，消除症状相当迅速，对急性发作期有较好的疗效，有效率可达90%。通常采用泼尼松口服，重症患者可先静滴氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松，病情控制后改用泼尼松口服，逐渐减量至停药。病变局限在直肠、乙状结肠患者，可用含氢化可的松栓剂或用氢化可的松保留灌肠。（3）免疫抑制剂硫噪喋吟、氨甲蝶吟，因药物毒性较大，主要用于：氨基酸水杨酸制剂、糖皮质激素治疗无效的慢性病变者。出现糖皮质激素毒性或持续用糖皮质激素超过15mg长达6个月者对常规口服或局部使用SASP5ASA和糖皮质激素治

11、疗无效的直肠、乙状结肠病变者。持续活动性左侧或广泛结肠病变而病程未达到发生结肠癌危险者。4 .手术治疗主要适用于并发大出血、急性肠穿孔，中毒性巨结肠经内科治疗无效者，并发结肠癌者或慢性持续型经内科治疗无效、影响生活质量者。三、主要护理问题1 .腹泻与肠道炎症导致大肠黏膜对水、钠吸收障碍及结肠运动功能异常有关。2 .疼痛（腹痛）与肠道炎症、溃疡、痉挛等有关。3 .营养失调（低于机体需要量）与长期腹泻、食欲减退、呕吐有关。4 .焦虑与病程漫长、反复发作、长期用药及饮食受限有关。5 .潜在并发症中毒性巨结肠、下消化道大出血、急性肠穿孔、癌变等。四、护理措施1. 一般护理：(1)休息与活动安排患者在有

12、卫生间的房间或离卫生间较近的房间或在病室内留置便器，病房应安静、舒适；轻症者，应注意休息、适当活动、防止劳累，重症者，应卧床休息，以减少胃肠蠕动，减轻腹痛症状，减少精神和体力负担。(2)饮食护理饮食原则为高热量、高蛋白质、富含维生素、少纤维素，食物宜细软、易消化、少刺激，达到既能保证足够的热量供给、维持机体代谢，又利于吸收、对肠黏膜刺激小的目的。给予稀粥、面片、细面条、鸡蛋羹等，避免生、冷、辛辣等对胃黏膜有刺激的食品，避免能增加胃肠蠕动的含纤维多的食物，忌食乳制品，因其可能是本病的致敏食物。病情活动期，应进流质或半流质饮食，病情严重者，应禁食，采用静脉高营养，以改善全身状况和使肠道休息，并利于

13、减轻炎症和控制症状。2 .心理护理关心体贴患者，进行心理疏导，告知不良的心理状态可诱发和加重病情，不利于疾病康复；耐心地解答患者提出的问题，解释疾病过程、治疗效果和预后，以利患者保持乐观情绪，树立起战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。3 .对症护理腹泻：注意腹部保暖，可用热水袋腹部热敷,以减弱肠道运动，减少排便次数；同时加强肛周皮肤的护理、排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤和促进损伤处愈合。腹痛：耐心解释腹痛原因，教给缓解疼痛的方法，如放松、转移注意力，同时遵医嘱给予药物和针灸等方法止痛。4 .用药护理抗胆碱药或止泻药：应用时注意观察腹泻、腹部压痛及腹

14、部肠鸣音的情况，如出现鼓肠、肠鸣音消失、腹痛加剧等情况，应及时报告医生采取相应措施。柳氮磺咄咤：主要表现为恶心、呕吐、食欲减退等，指导患者餐后服药可减轻消化道不良反应；另一类副作用为皮疹、粒细胞减少及再生障碍性贫血等，服药期间应定期做血常规检查，一旦出现该类反应，应报告医生以便更换药物。糖皮质激素：注意糖皮质激素的副作用，告知患者不可随意停药，以防止发生病情反跳。免疫抑制剂：注意胃肠道反应、白细胞减少等副作用。灌肠药：灌肠时指导患者尽量抬高愕部，以延长药物在肠道内的停留时间；5-ASA灌肠剂药物不稳定，最好在使用前新鲜配制。5 .病情观察观察并记录粪便的量、性状，排便次数；观察皮肤的弹性及有无脱水表现。观察腹痛的部位、性质、程度及生命体征的变化，如腹痛性质突然改变，应注意是否并发大出血、肠梗阻、中毒性结肠扩张、肠穿孔等。观察进食情况，定期测体重、血红蛋白