甲状腺相关性眼病1备课讲稿

1、甲状腺相关性眼病1概述概述发病机制发病机制诊断：诊断：确立确立TAO的存在的存在 排除其他导致突眼的疾病排除其他导致突眼的疾病 了解了解TAO的严重程度的严重程度 确定确定TAO的活动性的活动性治疗治疗甲状腺相关性眼病的命名Graves眼病眼病眼型眼型Graves病病甲状腺眼病甲状腺眼病内分泌性眼病内分泌性眼病甲状腺毒性眼病甲状腺毒性眼病内分泌性眼球突出内分泌性眼球突出内分泌性眼肌病变内分泌性眼肌病变眼球突出性甲状腺肿眼球突出性甲状腺肿恶性突眼恶性突眼浸润性突眼浸润性突眼促甲状腺眼球突出促甲状腺眼球突出甲状腺相关性眼病的命名19911991年年WeetmanWeetman命名为甲状腺相关性眼病

2、命名为甲状腺相关性眼病（thyroid associated ophthalmapathy,TAOthyroid associated ophthalmapathy,TAO）强调了眼病的存在与甲状腺病的相关关系强调了眼病的存在与甲状腺病的相关关系较以往命名更为广义较以往命名更为广义概述甲状腺相关性眼病是由多种甲状腺疾病引起的甲状腺相关性眼病是由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，其中由眼部损害，其中由Graves病引起的眼病最为病引起的眼病最为多见，约占多见，约占97，其次为桥本病，甲状腺腺瘤，其次为桥本病，甲状腺腺瘤，甲状腺癌等。甲状腺癌等。甲状腺相关性眼病再眼眶疾病肿发病率占首位，甲状腺相关性眼

3、病再眼眶疾病肿发病率占首位，国外报告占国外报告占47，国内占，国内占20。组织学变化：早期组织学变化为大量淋组织学变化：早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润、氨基葡聚糖沉积和水肿，巴细胞浸润、氨基葡聚糖沉积和水肿，晚期为眼球后组织纤维化。晚期为眼球后组织纤维化。 TAOTAO一般与一般与GDGD同时出现，但同时出现，但25%25%的患者的的患者的眼病可发生在眼病可发生在GDGD之前或之后。之前或之后。TAOTAO的六大临床特点的六大临床特点眼睑的改变：眼睑退缩及闭合不全，眼睑迟落，眼睑的改变：眼睑退缩及闭合不全，眼睑迟落，眼睑肿胀等。眼睑肿胀等。结膜血管扩张迂曲，结膜水肿，眼外肌止端相结膜血管扩张

4、迂曲，结膜水肿，眼外肌止端相应部位的结膜充血。应部位的结膜充血。眼外肌病变：早期和中期典型的肌肉梭形肥大，眼外肌病变：早期和中期典型的肌肉梭形肥大，引起运动障碍和复视，晚期肌肉纤维化，导致引起运动障碍和复视，晚期肌肉纤维化，导致固定性牵制性斜视。固定性牵制性斜视。眼球突出：自发性眼球突出，严重者往往继发眼眼球突出：自发性眼球突出，严重者往往继发眼睑闭合不全，继而出现角膜干燥睑闭合不全，继而出现角膜干燥角结膜炎角结膜炎溃疡溃疡穿孔穿孔视力丧失。视力丧失。视神经损害导致视力下降：由于眶尖部肌肉肥大视神经损害导致视力下降：由于眶尖部肌肉肥大水肿及眼眶软组织的肿大压迫视神经，表现视乳水肿及眼眶软组织的

5、肿大压迫视神经，表现视乳头水肿，视网膜静脉充盈，视野缩小。头水肿，视网膜静脉充盈，视野缩小。有自限和自愈倾向：一般有自限和自愈倾向：一般12122424个月自行停止发个月自行停止发展。展。GOGO的发病机制的发病机制遗传因素遗传因素环境因素环境因素免疫因素免疫因素TAOTAO是一种与甲状腺相关的器是一种与甲状腺相关的器官特异性自身免疫性疾病。官特异性自身免疫性疾病。 体液免疫体液免疫 细胞免疫细胞免疫浸润性突眼的发生主要与细浸润性突眼的发生主要与细胞免疫有关胞免疫有关, ,血中存在针对甲状腺滤泡细胞抗原的血中存在针对甲状腺滤泡细胞抗原的T T细细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原胞识别球

6、后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原, ,浸润眶浸润眶部。部。TAO的诊断的诊断确立确立TAO的存在的存在排除其他导致突眼的疾病排除其他导致突眼的疾病了解了解TAO的严重程度的严重程度确定确定TAO的活动性的活动性甲亢病史：甲亢的全身表现甲亢病史：甲亢的全身表现临床表现：眼部表现临床表现：眼部表现影像学检查和实验室检查影像学检查和实验室检查GO的临床表现的临床表现症状症状体征体征两种类型：两种类型： 1.1.由甲亢本身引起由甲亢本身引起交感神经兴奋交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致眼外肌群和上睑肌所致 2.GD2.GD所特有所特有眶内和球后组织体积眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致增加、

7、淋巴细胞浸润和水肿所致单纯由甲亢引起的眼部改变单纯由甲亢引起的眼部改变上眼睑挛缩：非上眼睑挛缩：非TAOTAO特有。特有。眼裂增宽眼裂增宽上眼睑移动滞缓（上眼睑移动滞缓（von Graefevon Graefe征）征）: :又称眼睑迟落征，又称眼睑迟落征，是是TAOTAO最常见的早期特异性临床体征，约最常见的早期特异性临床体征，约9494。瞬目减少和凝视（瞬目减少和凝视（StellwagStellwag征）征）向上看时，前额皮肤不能皱起（向上看时，前额皮肤不能皱起（JoffroyJoffroy征）征）两眼内聚减退或不能（两眼内聚减退或不能（MobiusMobius征）征）惊恐眼神惊恐眼神GDG

8、D眼病表现眼病表现自觉症状：畏光、流泪、复视、视力减退、眼自觉症状：畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等；部肿痛、刺痛、异物感等；眼部检查：视野缩小，斜视，眼球活动减少甚眼部检查：视野缩小，斜视，眼球活动减少甚至固定；至固定；眼球突出：一般在眼球突出：一般在18mm18mm以上，两侧多部对称；以上，两侧多部对称；结膜、角膜充血、水肿，角膜溃疡，全眼球炎，结膜、角膜充血、水肿，角膜溃疡，全眼球炎，甚至失明甚至失明眼 征眼睑征眼睑征: 眼睑肿胀眼睑肿胀,眼睑退缩眼睑退缩,眼睑迟落眼睑迟落,眼睑前眼睑前隆隆结膜表现结膜表现:结膜充血和血管扩张迂曲，结膜水结膜充血和血管扩张迂曲，结膜水

9、肿。肿。眼球突出眼球突出眼外肌受累和复视眼外肌受累和复视继发改变：眼表继发改变继发改变：眼表继发改变暴露性角膜结膜暴露性角膜结膜炎；视神经病变；高眼压；色觉改变等。炎；视神经病变；高眼压；色觉改变等。TAO的检查眼球突出度的测量：眼球突出度的测量：HERTEL眼球突出计，误差眼球突出计，误差10%左右；左右；CT扫描及扫描及MR。眼球运动与复视像的检查：眼球运动与复视像的检查：常规做单眼运动的九个方向幅常规做单眼运动的九个方向幅度测量，双眼对比可以反映各条肌肉运动的状态。度测量，双眼对比可以反映各条肌肉运动的状态。眼球被动牵拉试验：眼球被动牵拉试验：确定有无纤维化和纤维化程度。确定有无纤维化和

10、纤维化程度。医学影像学检查：医学影像学检查：超声、超声、CT、MR、ECT、眼眶血流的彩、眼眶血流的彩色超声检查。色超声检查。其他：其他：电生理检查，视野检查等。电生理检查，视野检查等。实验室检查：实验室检查：甲状腺功能，甲状腺摄碘率，甲状腺功能，甲状腺摄碘率，TSAB,TRAB等。等。突眼的鉴别诊断突眼的鉴别诊断Orbital pseudotumor Orbital myositisvascular malformationsGranulomatous diseasesVascular diseases AmyloidosisInfection with microorganismsNeop

11、lastic diseaseChronic systemic disease Cirrosis Uremia Chronic obstructive pulmonary diseaseOther endocrine disease Cushings syndrome (6%)GOGO严重程度评估严重程度评估NOSPECS（06）简易临床评估法简易临床评估法Werner（1969年）年）NOSPECT标准标准 0 No physical signs or symptoms1 Only signs, no symptoms2 Soft tissue involvement 3 Proptosis4

12、 Expraocular muscle involvement5 Cornea involvement 6 Sight loss GO严重性简易临床评估严重程度严重程度参数参数突眼度突眼度（mm）复视复视视神经损伤视神经损伤轻度轻度19-20间断性间断性亚临床损伤亚临床损伤中度中度21-23不定期不定期视敏度降低视敏度降低（0.80.5）明显明显23经常经常视敏度明显降视敏度明显降低低(0.5)临床评分法临床评分法血清学指标血清学指标影像学指标影像学指标MouritisMouritis（19891989年）分级标准年）分级标准 1 1 疼痛疼痛 （1 1） 眼球或球后的疼痛感或压迫感眼球或球后

13、的疼痛感或压迫感 （2 2） 眼球运动时感疼痛眼球运动时感疼痛 2 2、 充血充血 （1 1） 眼睑充血眼睑充血 （2 2） 结膜弥漫性充血结膜弥漫性充血 3 3、 水肿水肿 （1 1） 球结膜水肿球结膜水肿 （2 2） 眼阜水肿眼阜水肿 （3 3） 眼睑水肿眼睑水肿 （4 4） 在在1313月内眼球突出度增加月内眼球突出度增加2mm2mm以上以上 4 4、 功能损害功能损害 （1 1） 1313月内在斯内伦视力表上视敏度下降月内在斯内伦视力表上视敏度下降1 1行以上行以上 （2 2） 1313月内眼球运动下降在月内眼球运动下降在5 5度或以上度或以上 以上每个小点以上每个小点1 1分，共分，

14、共1010分分19921992年年1818个国家确定的评定标准个国家确定的评定标准 1 1、自发性眼球后疼痛感、自发性眼球后疼痛感 2 2、眼球运动时疼痛、眼球运动时疼痛 3 3、眼睑充血、眼睑充血 4 4、眼睑水肿、眼睑水肿 5 5、结膜充血、结膜充血 6 6、球结膜水肿、球结膜水肿 7 7、眼阜水肿、眼阜水肿 以上各点各以上各点各1 1分，共分，共7 7分分血清学指标血清学指标1 1、GAGGAG（氨基葡聚糖）（氨基葡聚糖）2 2、TSAB/TRABTSAB/TRAB3 3、sIL-1sIL-1受体拮抗因子受体拮抗因子4 4、IL-6IL-65 5、sICAM-1sICAM-1影像学指标影

15、像学指标 超声检查超声检查 CTCT MRI MRI 生长抑素标记的核素扫描生长抑素标记的核素扫描（OctreoscanOctreoscan）GOGO的治疗的治疗治疗甲亢治疗甲亢处理突眼处理突眼突眼患者甲亢治疗方法的选择突眼患者甲亢治疗方法的选择药物疗法药物疗法手术疗法手术疗法放射性碘治疗放射性碘治疗突眼患者治疗甲亢的药物选择突眼患者治疗甲亢的药物选择抗甲状腺药物抗甲状腺药物糖皮质激素糖皮质激素碳酸锂碳酸锂-受体阻断剂受体阻断剂眼病的治疗眼病的治疗一般疗法一般疗法药物治疗药物治疗手术疗法手术疗法血浆置换疗法血浆置换疗法眼眶放射性治疗眼眶放射性治疗一般治疗一般治疗低盐、低碘饮食低盐、低碘饮食保护

16、眼睛保护眼睛高枕卧位高枕卧位利尿剂利尿剂戒烟戒烟物理疗法：如半导体激光治疗眼疲劳征。物理疗法：如半导体激光治疗眼疲劳征。轻度复视者佩戴三棱镜。轻度复视者佩戴三棱镜。胍乙啶或胍乙啶或B受体阻滞剂可阻止眼睑退缩。受体阻滞剂可阻止眼睑退缩。药物疗法药物疗法免疫调节剂免疫调节剂 糖皮质激素（给药途径与用药方法）糖皮质激素（给药途径与用药方法） 环孢素环孢素A A（3 3月）月） FK507FK507（TacrolimusTacrolimus） 酶酚酸酯（酶酚酸酯（mycophenolate mofeti, MMF mycophenolate mofeti, MMF ）生长抑素类似物（生长抑素类似物（3

17、 3月）月）大剂量静脉注射免疫球蛋白大剂量静脉注射免疫球蛋白（4-10g4-10g，2-52-5天，间隔天，间隔3-43-4周，重复周，重复5 5次次）肉毒杆菌毒素治疗眼外肌病：肉毒杆菌毒素治疗眼外肌病：肌电图监视下进肌电图监视下进行肌肉注射，一般剂量未肉毒杆菌毒素行肌肉注射，一般剂量未肉毒杆菌毒素A62.5ng, 加在加在0.1ml生理盐水中，通过眼睑皮生理盐水中，通过眼睑皮肤或穹隆结膜行眼外肌内注射。肤或穹隆结膜行眼外肌内注射。药物疗法药物疗法Cytokine antagnists cytokine receptor antagonists monoclonal andtibodies s

18、oluble chimeric cytokine receptors counter-regulatory cytokinesAntioxidants allopurinol 300mg daily+nicotinamide 300mg daily (82% versus 27% in placebo group)Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280糖皮质激素的用药途径和方法糖皮质激素的用药途径和方法口服法：口服法：晨起顿服强的松晨起顿服强的松60100mg,规律减药，维规律减药

19、，维持用药至少持用药至少7个月。个月。局部注射法：局部注射法：球后或结膜下球后或结膜下常规静脉注射法常规静脉注射法脉冲式静脉注射法（治疗处方）脉冲式静脉注射法（治疗处方）甲基强的松龙脉冲治疗甲基强的松龙脉冲治疗- -方案方案1(1998)1(1998)12.5mg/kg/12.5mg/kg/次次/ /月月(6-8(6-8小时输完小时输完) )三次一个疗程三次一个疗程( (计计3 3月月) )非输液日服用强的松非输液日服用强的松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d治疗总疗程治疗总疗程6 6月月15mg/kg/15mg/kg/次次, ,隔日一次共两次隔日一次共两次半个月为一个疗程半个月为一个疗

20、程共计四个疗程共计四个疗程然后然后7.5mg/kg/7.5mg/kg/次次, ,隔日一次共两次隔日一次共两次半个月为一个疗程半个月为一个疗程共计四个疗程共计四个疗程总疗程总疗程4 4个月个月甲基强的松龙脉冲治疗甲基强的松龙脉冲治疗- -方案方案2(2004)2(2004)Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML et al. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86:3562-3567Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280口服强的松

21、和甲基强的松龙静脉脉冲治疗的疗效比较020406080100病人反应率病人反应率脉冲治疗脉冲治疗口服组口服组反应组反应组无反应组无反应组Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML et al. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86:3562-3567Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280P0.05Side effects of oral or IV glucocorticoids in 82 patients with sever

22、e GO口服治疗组脉冲治疗组N=41(%)N=41(%)Cushingoid features35(85.4)5(12.2)*Glucose intolerance8 (19.5)9 (21.9)Urinary tract infection 8 (19.5)8 (19.5)Gastritis4 (9.8)4 (9.8)Hypertension2 (4.9)1 (2.4)Depression2 (4,9)1 (2.4)Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML et al. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86:3562-3567Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280眼眶放射性治疗眼眶放射性治疗机理：机理：抗炎、减少淋巴细胞浸润（非特异性抗炎作非特异性抗炎作用以及眶内浸润的淋巴细胞具有高度放射敏感性。通用以及眶内浸润的淋巴细胞具有高度放射敏感性。