抗菌药物合理应用

1、几个概念如何合理？对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的正确的时间、以正确的正确的剂量、正确的正确的药物，通过正确的正确的途径给予适合的适合的病人。与抗菌药物相关的法律法规本院的相关指导文件 抗菌药物按 “非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分线使用分线使用及及分级管理分级管理 临床医师必须严格掌握氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物的临床应用指征，参照药敏试验结果，将药物应用于消化消化和泌尿系统泌尿系统外的其他系统感染;除泌尿系统外,不得作为其他系统的外科围手术期预防用药本院抗菌药物分级管理目本院抗菌药物分级管理目录录本院抗菌药物分级管理目本院抗菌药物分级管理目录录本院抗菌药物分级管理目本院抗

2、菌药物分级管理目录录本院抗菌药物分级管理目本院抗菌药物分级管理目录录本院抗菌药物基本情况常见手术预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物表表常见手术预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物表表 常见手术预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物表表常见手术预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物表表手术预防用抗菌药物基本手术预防用抗菌药物基本原则原则手术预防用抗菌药物基本手术预防用抗菌药物基本原则原则抗菌药物的分类按抗菌作用分类一类+二类 增强作用 一类+三类 拮抗作用二类+三类 增强或相加作用 二类+四类 无关作用按作用机制分类抗菌药的药效动力学分类抗菌药的药效动力学分类药物选择与使用青霉素类根据抗菌作用特点

3、分类青霉素类根据抗菌作用特点分类各代头孢菌素各代头孢菌素适应症定位适应症定位 美洛西林一日应每68小时给药一次 建议成人一次0.751.5g，每8小时给药一次 注射用头孢孟多酯0.5g4支 Qd2d，头孢克肟胶囊 0.1g bid6d 术后4天才用抗菌药物（查房记录：切口无红肿、无渗液），这类清洁手术可以不用抗菌药物，如需使用，应选择第一代头孢菌素类药物，如头孢唑林等。疗程不应过长，一般术前给予一剂即可。 术前未应用抗菌药物，术后抗菌药物使用情况：注射用头孢孟多酯 0.5g2支 qd6d，奥硝唑氯化钠注射液 0.5g:100ml qd5d。 用药分析：奥硝唑级别过高，建议选用甲硝唑，首剂1.0

4、g，维持剂量0.5g，每68小时给药一次，用至术后24小时。头孢孟多给药频次不够，建议术后每6小时给药一次，持续2448小时。一、手术部位感染的细菌学一、手术部位感染的细菌学最常见：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌其 次：G-杆菌：大肠、克雷伯皮肤携带致病菌：G+球菌胃肠道、胆道、泌尿生殖道：G-杆菌结直肠、会阴、腹股沟：粪便污染，G-杆菌及厌氧菌。二、预防性应用抗生素的适应证二、预防性应用抗生素的适应证（1）II类III类手术：胃肠道、呼吸道、女性生殖道（2）使用人工材料或人工装置的手术： 人工关节置换术 腹壁切口疝大块人工材料修补术。（3）清洁大手术，手术时间长，创伤大，涉及重要器官： 开颅手术

5、、心脏和大血管手术、脾切除术、 眼内手术、门体静脉分流术断流术（4）病人有感染高危因素： 高龄(70岁)、糖尿病、 免疫功能低下(器官移植者)、营养不良 1.给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90)。-不应在病房给药而应在手术室给药。抗生素给药时机与抗生素给药时机与手术感染率的关系手术感染率的关系抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口 常用的头孢菌素血清半衰期为12h，因

6、此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达78h的头孢曲松，则无须追加剂量。 择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。 连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。 具体药物的使用具体药物的使用青霉素类 penecillins青霉烷青霉烷青霉素类适应证青霉素类适应证青霉素与氨苄西林的比较头孢菌素类头孢菌素类Cephalosporin

7、sCephalosporins头孢烯头孢烯第一代头孢菌素适应证第一代头孢菌素适应证第二代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢噻肟头孢噻肟Cefotaxime 头孢曲松头孢曲松Ceftrixone 敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染染 PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染所致的呼吸道及中枢神经系统感染头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime 对对-内酰胺酶稳定性较差内酰胺酶稳定性较差 约约75%自胆汁排出自胆汁排出，胆汁中浓度高，胆汁中浓度高 可致出血等不良反应可致出血等不良反应第四代头孢菌素第

8、四代头孢菌素3四价氮原子四价氮原子头霉素类Cephamycins 头孢西丁头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑头孢美唑 Cefmetazole 头孢替坦头孢替坦 Cefotetan 较第二代头孢菌素略差较第二代头孢菌素略差 也有将头霉素类归入第二代头孢菌素也有将头霉素类归入第二代头孢菌素7头霉素类 Cephamycins 对对ESBL稳定稳定 对厌氧菌有效对厌氧菌有效 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染 腹腔或盆腔手术的腹腔或盆腔手术的预防用药预防用药碳青霉烯类碳青霉烯类Carbapenems 亚胺培

9、南亚胺培南 Imipenem、 美罗培南美罗培南 Meropenem 帕尼培南帕尼培南 Panipenem、厄他培南、厄他培南 Ertapenem 比阿培南比阿培南 Biapenem 需氧需氧G+菌：链球菌属、菌：链球菌属、MSSA等等 肠杆菌科，对肠杆菌科，对ESBL稳定性高稳定性高 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快）铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快） 厌氧菌厌氧菌1碳青霉烯类碳青霉烯类 Carbapenems 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患

10、者中重度感染的病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗经验治疗 亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系统感染统感染单酰胺单酰胺类类 Monobactams 对肠杆菌科和绿脓具强大作用对肠杆菌科和绿脓具强大作用 对对G G菌无抗菌活性菌无抗菌活性 与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低 在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者敏患者- -内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂 lactam/lactamase inhibitor 舒巴坦舒巴坦 （Sulbactam)

11、Sulbactam) 克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic acid)Clavulanic acid) 他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)Tazobactam) 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性抗菌活性 对多数质粒介导的和部分染色体介导的对多数质粒介导的和部分染色体介导的- -内酰胺酶有内酰胺酶有强大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性强大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦抑酶作用：他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦 合剂的抗菌作用主要取决于合剂的抗菌作用主要取决于内酰胺类药物的抗菌谱内酰

12、胺类药物的抗菌谱及抗菌活性及抗菌活性 合剂不增强对合剂不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性- -内酰胺酶抑制剂合剂的适应证内酰胺酶抑制剂合剂的适应证林可霉素类林可霉素类 Lincosamides 林可霉素林可霉素 Lincomycin 克林霉素克林霉素 Clindamycin 对金葡菌等对金葡菌等G+C菌具抗菌作用菌具抗菌作用 对厌氧菌具良好作用对厌氧菌具良好作用 在胆汁、骨与骨髓中浓度较高在胆汁、骨与骨髓中浓度较高 克林霉素口服吸收完全克林霉素口服吸收完全大环内酯类大环内酯类Macrolides 红霉素红霉素 Erythromycin 克拉霉素克拉霉素 C

13、larithromycin 罗红霉素罗红霉素 Roxithromycin 地红霉素地红霉素 Dirithromycin 麦迪霉素麦迪霉素 Midecamycin 乙酰麦迪霉素乙酰麦迪霉素 Acetylmidecamycin, Miocamycin 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 Acetylspiramycin 交沙霉素交沙霉素 Josamycin大环内酯类大环内酯类 Macrolides新大环内酯类特点新大环内酯类特点大环内酯类适应证大环内酯类适应证 适用于适用于 G+G+球菌、军团菌、支原体所致呼吸道感染球菌、军团菌、支原体所致呼吸道感染 空肠弯曲菌肠炎、厌氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎空肠弯曲菌肠炎、厌氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎 青霉素过敏者用于风湿热或心内膜炎青霉素过敏者用于风湿热或心内膜炎 治疗炭疽、气性坏疽、放线菌病、梅毒治疗炭疽、气性坏疽、放线菌病、梅毒 呼吸道感染呼吸道感染 CAPCAP 泌尿生殖道感染：非典型病原体感染泌尿生殖道感染：非典型病原体感染 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 克拉霉素可用于幽门螺杆菌感染克拉霉素可用于幽门螺杆菌感染我国实际使用率我国实际使用率我国住院病人抗菌药物我国住院病人抗菌药物 至少至少50%的使用不合理的使用不合理 预防使用不合理预防使用不合理选药不对选药不对剂量不对剂量不对疗程不对疗程不对