二季度审核问题汇总

1、西城区二季度住院医疗费用存在问题的反馈辖区定点医疗机构：2013年7月北京市定点医疗机构全面实行医疗费用的总额控制工作，在总控模式下，为规范医疗行为、确保基金安全高效运行，区医保中心将严格审核标准、加大外审力度，注重调动医保定点医疗机构加强管理、控制成本、提高质量的主动性和积极性，并积极探索适应付费制度改革后新的工作流程。通过制定综合考评标准，建立奖惩机制，来加强管理和监督力度。为适应新形势，我中心住院费用审核科将继续把每季度的外审情况进行汇总反馈，协助医疗机构发现问题，及时整改，现将二季度病历检查中出现的问题反馈如下：一、药品使用方面的问题（一）超出医疗保险报销适应症1 .注射用丙氨酰谷氨酰

2、胺医保适应症：大面积及严重创伤；外科疾病伴有肠功能障碍（肠屡、短肠综合症）；危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。个别医疗机构用于手术患者禁食期间的营养补充，这些患者入院时医嘱为普食或流食，手术禁食不符合医保适应症。2 .复方氨基酸注射液（18AA-II）医保适应症：大面积及严重创伤；外科疾病伴有肠功能障碍（肠屡、短肠综合症）；危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。个别医疗机构为大肠息肉患者使用，该患者病情稳定，从入院一直为二级护理。3 .肠内营养乳剂（TP-HE）医保适应症：肠功能不全（低位肠屡、短肠综合症）；严重烧伤；危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。个别医疗机

3、构用于脑梗死后遗症长期住院且病情比较稳定的患者。4 .盐酸托烷司琼注射液医保适应症：肿瘤患者在放、化疗期间使用；麻醉术后出现严重呕吐者使用。限二级以上医院使用。个别医疗机构用于患者术前或术后未出现呕吐症状时使用，以预防患者呕吐发生。5 .注射用转化糖医保适应症：限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者。个别医疗机构用于老年女性重症肺炎患者，患者既往无糖尿病史，也未有使用胰岛素的记录。6 .注射用胸腺五肽医保适应症：恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，费用需由个人负担10%其他疾病患者使用，费用需由个人负担50%限二级以上医院使用。个别医疗机构为老年吸入性肺炎;肺部感染的住院患者使用，费用按个人负担10%

4、内入医保报销。7 .静注人免疫球蛋白（pH4）医保适应症：限儿童重度病毒感染。个别医疗机构用于老年患者。8 .口服水解蛋白医保适应症：严重感染肠功能不全（低位肠屡、短肠综合症）；严重烧伤；危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。个别医疗机构将此药用于股骨骨折且保守治疗的非危重患者，患者二级护理且无上述适应症。9,盐酸左布比卡因注射液医保适应症：限布比卡因不能耐受的患者。个别医疗机构使用该药时未体现患者是否耐受布比卡因。10 .康艾注射液医保适应症：适用于中晚期肿瘤患者。个别医疗机构用于82岁老年女性，诊断右下肢丹毒患者使用。11 .3-3鱼油脂肪乳注射液医保药品目录规定此药限工伤保险使用

5、。个别医疗机构用于诊断为冠心病的基本医疗保险患者。12 .复方氨基酸注射液（9AA）医保适应症：肾功能不全氮质血症期；肾透析患者血浆白蛋白低于30g/L者使用。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。个别医疗机构用于无上述适应症的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者。13 .注射用美罗培南医保适应症：产酶耐药菌引起的严重感染严重的医院内感染严重混合感染药敏敏感的严重感染。限二级以上医院使用。个别医疗机构用于62岁女性患者，该患者为脑梗后遗症长期住院患者，在无药敏试验支持下使用12天，每天6支。（二）超药品说明书1 .疏血通注射液药品说明书适应症：活血化瘀、通经活

6、络，用于瘀血阻络所致的缺血性中风病中经络急性期,症见半身不遂、口舌歪斜、语言骞涩。适用于急性期脑梗塞见上述表现者。个别医疗机构用于间断性头痛、头晕10余年，加重1天，急诊以高血压收入住院的51岁女性患者，该患者行头颅CT检查，未见明确脑梗塞。2 .拉氧头抱钠注射液药品说明书用法用量静滴、静注或肌注，成人一天1-2g,分两次,严重感染时成人增加至一天4go个别医疗机构在用此药时存在超量情况，例如：在治疗急性附睾炎患者时，该患者住院13天，在未做药敏试验的情况下，整个住院过程每日静滴4g。3,骨瓜提取物注射液药品说明书用法用量肌内注射一次2-5ml,一日2次。静脉滴注一次10-20ml,加入250

7、ml0.9%氯化钠注射液中或5孀萄糖注射液中，一日1次，20-30日为一疗程。个别医疗机构为长期住院患者无间断连续使用。4 .丹红注射液药品说明书适应症：活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，证见：胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语蹇涩，肢体麻木,活动不利等症；冠心病、心绞痛、心肌梗塞，瘀血型肺心病，缺血性脑病、脑血栓。个别医疗机构在治疗溃疡性结肠炎、肠道菌群失调患者时，仅凭患者自述头晕，无相关检查及疾病诊断的情况下大量使用此药。二、诊疗方面问题（一）超医保限报范围1 .一次性尿袋属自费项目，不在医保报销范围。2 .牙周洁治在治疗牙周疾病时可纳入医保报销，个别医疗机构将患者有吸烟史，

8、自觉牙石较多，要求洗牙的费用纳入医保范围内。3 .冠状动脉起源异常矫正术限学生儿童大病医保使用，个别医疗机构为60岁老年升主动脉瘤样扩张患者进行此项手术时纳入了医保报销范围。4 .肾上腺动脉栓塞术限北京大学第三医院使用。5 .抗可溶性肝抗原、抗肝肾微粒体抗体测定限A类定点医院使用。（二）过度检查治疗根据患者病情情况，其检查、治疗、化验等诊疗项目应该做到有理有据，尤其是反复检查的化验项目要做到符合医政规定，避免在没有相关疾病或临床症状无明显变化的情况下，短时间内反复进行检查。个别医疗机构为患者15天进行16次B型钠酸肽化验。三、收费方面的问题1、进行宫内环取出手术时，因宫内环嵌顿，个别医疗机构违反物价规定，按子宫内取异物术收取费用，向医保申报。2、心脏体外循环术后护理费，限体外循环手术后，每日100元，个别医疗机构在患者无体外循环手术的情况下，收取此项费用。另外在二季度病历检查中，个别医疗机构仍存在一季度反馈中已说明的问题，主要涉及药品包括：