肝硬化腹水处理指南ppt课件.

1、此ppt下载后可自行编辑推荐意见基于以下几点: 1对于该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和 分析美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用 手册方针政策，包括AASLD在发展和运用实践指南的政策以及 美国胃肠病协会关于指南的政策说明 作者对本病的经验表1:推荐总见分级系统类型分级I 有证据和/或总体-致认为诊断评价.过程或治疗是有益、有用、有效的II 诊断评价.过程或治疗的冇用性/有效性的证据不一致和/或有观点分歧Ila证据和/或观点权衡是赞同冇用性/冇效性II b证据和/或观点显示无有用性/有效性III 有证据和/或总体一致认为其诊断评价/过程/治疗是无用/无效，在一些患者可 能

2、是有害的类型证据水平肝硬化是导致死亡的第八大病因腹水在肝硬化三大并发症中最常见腹水是导致肝硬化病人住院最常见的并发症 肝硬化腹水患者1年生存率85%, 5年生存率56%1、腹水评估与诊断对腹水患者有效地治疗取决于正确的病因诊断约85%腹水患者有肝硬化 移动性浊音(1500ml ) 血浆前脑钠肽(proBNP)有助于鉴别心源性腹水与肝源性 腹水 心肌病引起的腹水于酒精性肝硬化引起的腹水症状类似肺动脉高压导致的心衰和腹水伴有颈静脉怒张表2：腹水的鉴别诊断肝硬化酒精性肝炎心脏衰竭癌症（腹膜癌，巨大肝转移等）“混合”性服水如肝硕化加另一个引起腹水的病例 肌腺炎肾病综合征结核性腹膜炎急性肝衰竭Budd-

3、Chiari 综介征肝窦阻塞综合征术后淋巴漏粘液水肿1.1腹腔穿刺术目的：明确病因、确定有无感染、鉴别是否门脉高压性 腹水或其他原因引起的腹水 左下腹为腹腔穿刺首选部位（務前上棘向头侧2指宽并向 腹中线2指处）uTRAH 3VER3E SECTION5 ANIALCORONAL SECT ON(3)W/tndrawoscRlc fluid for analysis.Superiorepigastric arteryRectus muscleCAUDALlnforiorop<)a&trcanoryHomovo ncede and allow cvtanocud t>esue

4、to rotraci to c«igg position Boddor i.mpM2) Eqh needle.CAUDALStretch skin 1 to 2 cm enudad Io mertior 加血2 炖5 » iw1. 2推荐意见 1、对临床新出现明显腹水的住院或门诊患者应进行腹腔 穿刺术获取腹水2、因为出血非常少见（小于1/1000）,不推荐在腹穿前 常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板2、腹水分析 外观常规培养 血清腹水白蛋白梯度（SAAG） LDH、葡萄糖 癌胚抗原5ng/ml、碱性磷酸酶240U/L表3；腹水实验室资料*常规可选用（当有疑是感染）不常用没有

5、用的细胞计数和分类在血培养瓶巾培养AFB涂片和培养pH白蛋白匍萄糖、细胞学乳酸总蛋白乳酸脱氢酶、甘油三醋胆尚醇淀粉酶胆红素纤维连接蛋白革兰氏染色粘多糖推荐意见 3、首次腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹 水总蛋白和SAAG 4、如果怀疑腹水感染，则于抗生素使用前应进行床旁血 培养瓶（厌氧及需氧）腹水培养 5、其他检测是为了排除可能存在的基础疾病6、检测血 清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类 型的腹水检查3、腹水的治疗明确腹水的原因是有效治疗腹水的关键特别强调了病因治疗的重要性戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情（巴氯芬 前3天，5mg, 口 服，1日3次；以后，10mg, 1

6、日3次）抗病毒治疗可改善失代偿期乙肝肝硬化的病情31 一线治疗 限钠（小于2000mg/d ）和口服利尿剂是肝硬化腹水一线 治疗的关键 治疗的目标之一是每天尿钠排泄超过78mmol 一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度具有相同的意 义尿钠/尿钾的比值越高，尿钠排出越多重度的低钠血症（血钠V 120125mmol/L ）患者应限水, 高渗盐纠正低钠血症需慎用（/紳坦类药物（抗利尿激素受体拮抗剂）可用于难治性低 血症的治疗31 一线治疗 常用利尿剂为口服安体舒通和速尿，起始剂量分别为安 体舒通1 OOmg和速尿40mg,如体重下降和尿钠排泄不充 分，每35天按比例（lOOmg: 40mg ）同步增

7、加用量，以 维持血钾正常，也可根据血钾情况来调整比例。 最大剂量为安体舒通4OOmg/d,速尿160mg/d 男性乳房发育症患者可用阿米洛利（10-40mg/d ）替代安 体舒通 静脉注射速尿80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时 %更尿钠排泄50mmol为介值、但有可能致氮质血症的发生A曲脉注射白蛋白有助于改善生存率31 一线治疗 重度腹水患者体重减轻的速度没有限制，一旦外周水肿 消退，每天体重减轻最大不超过0.5kg 未控制或复发性肝性脑病，限水后血钠仍 120mmol/L或 血肌180umol/L者应该终止利尿剂治疗，并考虑二线 治疗方案3. 2二线治疗 动脉血压可以评估肝硬化患者的

8、生存率，抑制血管收缩 的药物可降低血压，导致生存率下降，所以，肝硬化腹 水患者应避免或者慎用ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB ) o若必须使用，需要密切监测患者血压和肾功 能。 难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或者不给予卩 受体阻滞剂非笛体类抗炎药物(阿司匹林)能减少肝硬化患者的尿 鋪排泄并导致氮质血症，应避免使用32二线治疗张力性腹水的治疗 单次放腹水5L是安全的，可以同时静脉给予白蛋白（8g/L腹水） 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同时限制 钠盐的摄入对于尿钠/尿钾比值1或者24小时尿钠排泄 78mmol而体 重未减少的患者，应更严格地限钠 每天尿钠v78mmol

9、的患者应该增加利尿剂的剂量。每24 纽®检查、发生腹水者预后较差，应考虑肝移植推荐意见：7、酒精性肝病者应戒酒8、酒精性肝病伴腹水者，可用巴氯芬来减少酒精的摄入9、肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入和应用利 尿剂10、除非血钠125mmol/L,限水并非必须11、伐坦类药物可改善肝硬化腹水患者的血钠水平。但是基 于其价格昂贵、具有潜在风险以及缺乏临床有效证据， 目前尚无足够证据作为推荐用药4好张力性腹水，可先行治疗性腹腔穿刺术，随后需限钠J口服利尿剂推荐意见:13、对利尿剂敏感的患者应优先采用限钠和口服利尿剂治疗, 而非连续性腹穿放腹水14、肝硬化腹水患者应用ACEI或ARB是

10、有害的，必须根据每 个患者具体情况认真考虑，同时密切监测血压和肾功能15、除非在特殊情况下，肝硬化合并腹水患者应避免使用非 笛体类抗炎药物16、肝硬化腹水患者应考虑肝移植4、难治性腹水屯义：腹水潴留，对限钠和大剂嚣的利*剂（安体舒通 400mg/d,速尿160mg/d ）治疗不敏感（体重减轻很少且 每天泉钠排泄v78mmol或临床上出现明显的并发症，如 脑病、血肌 （ 180umol/L ）、血钠120mmol/L或者血 钾6. Ommol/L）或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d,速尿 160mg/d） 1周以上，患者体重减少O.8kg,定义为治疗 应答

11、不良，定位顽固性腹水；还有一种，治疗有效，但2 竝園内患者又出现中等量以上腹水，也称为顽固性腹水； 说狂有一些患者，因为利尿剂的副作用，不能用至足量，、液冰为顽固性腹水表5： TIPS比较系列腹腔穿刺大疑放腹水的大样本随机对照试验4、难治性腹水对于难治性腹水应考虑肝移植应避免使用卩受体阻滞剂米多君7.5mg, 1日3次，可以增加总尿量、尿钠排泄、平均 动脉压和生存率，联合利尿剂来升高血压并能增加对利 尿剂的敏感性特利加压素的有效性还在研究中当每天尿钠排泄30mmol/L时建议停用利尿剂，连续性腹腔穿刺放腹水可有效地控制腹水，一次最大量为5L腹水4、难治性腹水经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS

12、）可有效控制腹水，还 可改善患者对利尿剂的敏感性，但肝性脑病发生率增高， 当心脏射血分数在50-60%之间和舒张功能不全时，TIPS 术后发生心力衰竭和生存率下降的风险更高表5： TIPS比较系列腹腔穿刺大疑放腹水的大样本随机对照试验編号收集标准趣机和分析方法N腹水控制生存率肝性脑彌99张力性腹水和无详细资料6061%比 18%(P =0.006)69%比 52%(P =01)58%比.48%*4周治疗火败100药物常规治疗密封不透明7051% 比 1=0.003)41%比35%全级 77% 比 66%(P =0.29)无效信封意向治疗重度 60%比 34%(P =0.03)102顽固性腹水无

13、详细资科；10958% 比 16%(P<0.001)40% 比 37%*中虫度38%比2%意向治疗(P-0.058)103无效或复发无详细资料6679% 比 42%(P =0.0012)77% 比52%(P =0.021)啦度(P = 0.039)4、难治性腹水腹腔静脉分流术仅用于未列入肝移植或TIPS或不能进行治疗 性腹穿的患者经验性治疗提示输注白蛋白有助于减少腹水口服可乐定可加速腹水动员4、难治性腹水顽固性腹水治疗一线治疗：大量放腹水+利尿剂 二线治疗：TIPS推荐意见17、必须认真权衡难治性腹水患者应用0受体阻滞剂的利弊。 低血压往往病情复杂化，应考虑停药或不给于该类药物18、难治性腹水患者应该避免使用ACEI和ARB19、口服米多君可疑改善临床预后和生存率，此时应考虑使 用20、对难治性腹水的患者可行连续性治疗性腹腔穿刺21、单次放腹水少于45L者，不必在腹腔穿刺后输白蛋白推荐意见23、难治性腹水患者要尽快转诊进行肝移植24、符合已发表的随机对照研究入选标准的患者，可考虑 TIPS治疗25、不适合进行腹腔穿刺、肝移植