健康保险的核保讲解

1、第五章 健康保险的核保12学习目的通过本章的学习，应该能够： 1掌握健康保险核保的概念和核保原则； 2. 熟悉健康险核保与寿险核保的区别。 3了解健康险核保的目的和意义； 4. 熟悉健康保险的核保流程； 5. 熟悉健康险核保的信息来源； 6. 了解健康保险的风险评估因素； 7. 掌握健康险的风险分级；3祸福无门，唯人所召。 左传4主要内容第一节 健康保险核保概述第二节 健康保险的核保流程第三节 个人健康保险的核保第四节 团体健康保险的核保5在商业健康保险的经营过程中，保险公在商业健康保险的经营过程中，保险公司为了保证自身经营的安全性和实现预期的司为了保证自身经营的安全性和实现预期的赢利，保证承

2、保的公平性，必须对每个被保赢利，保证承保的公平性，必须对每个被保险人或被保险人团体所存在的风险加以筛选、险人或被保险人团体所存在的风险加以筛选、评估和分类，对不同风险的被保险人赋予不评估和分类，对不同风险的被保险人赋予不同的承保条件，以达到风险同质化的目的，同的承保条件，以达到风险同质化的目的，这种对被保险人的风险进行评估的过程便是这种对被保险人的风险进行评估的过程便是核保。核保。6 “核保一词，包含了两项基本元核保一词，包含了两项基本元素：选择与分类。素：选择与分类。 选择(Selection)是保险人在评估个体的保险申请时，决定准被保险人所代表的风险程度的一种程序。 分类(C1assifi

3、cation)是将被保险人分配到具有大约相同预期损失概率的个体所组成的群体中的一种程序。” 布莱克博士和斯基珀博士7第一节 健康保险核保概述一、健康保险核保的概念核保又称风险选择，是指保险公司在接到投保人的投保申请后，对被保险人或投保团体的风险进行审核、筛选和分类，然后对不同风险类别的被保险人施以不同的承保条件，以使同风险类别的个体危险达到一致（即风险同质化），从而维持保费的公平合理。健康保险的核保按业务类型分为个人健康险核保和团体健康险核保。8二、健康保险核保的目的和意义（一）核保的目的核保的目的是要通过对被保险人的风险进行评估和分类，并对不同组别的被保险人施以不同的承保条件，使承保群体的实

4、际风险事故发生率维持在精算所预定的范围之内，从而规避风险，确保保险公司的健康经营。9二、健康保险核保的目的和意义 （二）核保的意义 1维持差别费率，体现公平原则 2防止逆选择和道德风险 3保证保单品质 4提高公司的市场竞争力10三、健康保险的核保原则 对健康险的核保，应掌握以下原则： （一）确保公司经营安全的原则 （二）公平、公正的原则 （三）最低成本原则11四、健康险核保与寿险核保的区别（一）保费计算基础不同（二）对危险因素评估的角度不同 1职业： 2性别： 3健康状况： 4生活环境和地区差异：（三）对次标准体的处理方式不同（四）续期核保的权利（五）保险费调整的权利12第二节 健康保险的核保

5、流程健康核保流程是从填写投保单到送达保单正本的整个过程，根据其不同的风险程度各自赋予适当的承保条件，使风险达到均一、同质化，以维护保险计划的公平合理性，期间需要对被保险个体或团体依其风险程度进行分类、筛选。通过风险评估并与精算师假定的标准体相比较，就可以作出相应的核保决定。13一份保险契约的订立，通常需要经过风险选择的多次过程。一般包括：第一次风险选择（营销员的选择）第二次风险选择（体检医师的选择）第三次风险选择（核保人员的选择）第四次风险选择（契约调查或生存调查）14核保流程图(1)15核保流程图(2) 是否需要 生存调查 作出核保决定 出单中心出单 拒保 延期 限额 特约 加费 客 户 客

6、户认可 标 准 件 不保件 非标准件 是否超权限 是否要出具 核保意见单 是否为清洁件 核保部门 上级有权人 审核意见 生调报告书 生 调 相关资料 复核 体检医院 投保资料录机 初 审 业务员审核 通过 是 是 是 否 延期承保通知书 拒保通知书 否 否 否 投保资料 需要体检 是 否 不合要求 是 体检结果 16第二节 健康保险的核保流程一、个人健康险的核保流程第一次风险选择（营销员的选择）第二次风险选择（体检医师的选择）第三次风险选择（核保人员的选择）第四次风险选择（契约调查或生存调查）二、团体健康保险的核保流程17一、个人健康险的核保流程（一）营销员的风险选择 1营销员核保的意义 2营

7、销员核保的步骤 3注意事项18（一）营销员的风险选择1营销员核保的意义 （1）有效防范道德风险。 （2）提高核保工作效率。 （3）减少纠纷与误解。 （4）减少逆选择。19（一）营销员的风险选择 2营销员核保的步骤 （1）面晤： （2）观察： （3）询问： （4）报告：20代理人报告书样本代理人报告书样本21（一）营销员的风险选择 3注意事项 （1）亲自面见 （2）准确填写投保单 （3）正确解释保险条款 （4）如实填写代理人报告书22（二）体检医生的风险选择 由体检医生从医学角度对被保险人的健康状况所做出的判断称之为第二次风险选择。 当核保人员认为需要被保险人体检时，就会向被保险人发出体检通知书

8、，并列明详细的体检项目，要求被保险人进行体检。23被保险人进行体检的情况主要有投保时健康告知有异常；保险金额达到保险公司规定的体检标准；小额多次重复投保的被保险人；被保险人曾经被加费、延期或拒保；被保险人年龄较大；既往有理赔记录的客户； 核保师认为有必要进行体检的保单24体检注意事项（1）体检医师要查验受检者的身份和照片，以防冒名顶替。（2）详细询问受检者的现病史、既往史以及家庭史，如果告知有异常，要在体检报告书中详细记录，记录的内容包括病名、发病时间、治疗或住院时间、就诊医院、治疗内容及效果等，并参照保险公司的体检授权，主动决定加查一定的项目。（3）应按照核保师所要求的体检项目对受检者进行详

9、细检查，防止漏项。（4）如实作出健康评价。体检医师的体检报告是保险公司最终作出核保决策的重要依据，因此，体检医师在下体检结论时，一定要对各项检查结果进行全面的分析与归纳，体检结论务求客观、真实。尽可能在诊断上做到对病因、病理、生理作出诊断以及疾病或体征的严重程度进行说明。（5）体检报告书的交接。体检报告书应由医院方面密封后，直接寄交给保险公司或转交给保险公司指定的人员，不可交由受检人或营销员代转、代交。（6）体检医院和体检人员负有对客户体检资料保密的义务，非法律规定必须上报的客户健康情况，不得对包括被保险人在的第三方泄露。25(三) 核保人员的风险选择第一、二次风险选择完成以后，营销员将投保单

10、、代理人报告书以及收集到的其他相关资料交至保险公司，在经过接单员初审、投保资料录入等环节后，投保单到达核保师手中，核保师开始对本次投保事项进行审核。核保师的核保也叫第三次风险选择。26核保师在获取补充资料时，必须考虑以下因素：（1）取得补充资料的成本是否划算；（2）取得的补充资料是否有助于风险的评估；（3）补充资料的取得时间是否适当；（4）补充资料的取得是否会对客户或营销员产生消极影响；（5）核保资料的使用价值；（6）核保资料取得的难易程度；（7）核保资料取得的途径27（四）契约调查人员的风险选择1契约调查概述契约调查也叫做第四次风险选择，是指在保险合同成立前后，由调查人员通过直接或间接途径收

11、集被保险人的有关资料，为保险合同的成立提供依据的活动。其目的在于防范道德风险和逆选择，维持公司经营的稳定性，促使客户和营销员如实告知。因此，契约调查也是健康险风险选择过程中一个非常重要环节。通常对高额投保件，或对被保险人的健康存有疑义，或在职业、环境等方面有重大问题的投保单，都需要进行契约调查。28（1）契约调查的方法根据调查对象的不同，可以将契约调查的方法分为两种： 间接调查法 直接调查法29 间接调查法间接调查法就是通过与对被保险人较为熟悉的人群（如邻居、亲友、同事等）进行接触，了解被保险人的身体健康状况及经济条件是否能够满足投保要求。间接调查法的信息来源多为非正式渠道，所反馈的内容难免含

12、有受访者的个人主观评价，有的可能不完全符合客观事实，因此，有必要对所获得的信息做进一步的查证，最后写出调查报告。通常，间接调查报告中应包含以下内容：消息的来源、消息的客观性和可靠性、消息是否经过查证以及查证的方法等。30 直接调查法直接调查法就是通过与投保人和被保险人直接面谈，了解被保险人的健康状况和经济状况是否符合投保要求。一般认为，直接调查法是一种最直接、最经济、最不会引起客户反感的调查方法。但其缺点是，若被调查者刻意隐瞒，不易获得事实真相。根据调查时间的不同，还可以将契约调查分为契约成立前调查和契约成立后调查。通常，对那些高额投保件，或对被保险人的身体健康状况、财务状况等存在疑点的投保件

13、，或在核保过程中需要重点了解的投保件，一般都采用契约成立前调查的方式。31（2）契约调查的重点契约调查通常要重点了解以下情况： 投保事项：主要包括客户的投保动机、选择保险计划的理由、受益人的指定是否合理，是否是主动投保等； 健康状况：如被保险人的外观状况（包括体格）、精神状态，有无现病症及既往病史，近期体检情况等； 财务状况：包括收入来源，年收入状况，家庭资产情况以及工作及居住环境是否与收入水平相符等。 职业状况：如工作性质及内容，工作环境及周边环境，工作的稳定性，是否兼职等。 个人生活状况：个人嗜好及生活习惯，驾照及交通事故记录情况等。 其它情况：如危险运动的习惯，是否有食物或药物过敏等32

14、（3）调查注意事项 准备要充分，访问目的和调查重点要明确； 态度要诚恳，语言要亲切，赢得客户信赖； 调查地点最好选择在被保险人工作单位或家中； 注意对收集到的信息进行保密。33（四）契约调查人员的风险选择2.其它核保资料的收集（1）病历资料（2）特别问卷及其它相关资料34病历资料在健康保险的核保中具有非常独特的作用：首先，调阅病历资料是防范逆选择的一种有效手段。其次，调阅病历资料可以发现体检中未能发现的某些隐蔽性疾病。再次，对于某些在健康告知中已经告知或在体检中已被发现的疾病来说，调阅病历可以使核保师对被保险人的患病情况有更深入的了解。35（五）核保决策与保单签发核保师在收集齐风险评估所需的所

15、有相关资料之后，需要对投保单及所收集到的资料再次进行审核与风险评估，评估的重点是投保人对被保险人是否具有可保利益，被保险人的年龄、收入与保额是否相匹配，保险需求是否合理，被保险人身体是否健康，如果有受益人，受益人的指定是否合理等。核保师通过对被保险人的各种危险因素进行分析，最后将其归入某个适当的风险组别（如优良体、标准体、次标准体或不保体），并做出相应的核保决定，如标准费率承保、加费或减费承保、减额承保、附加免责特约承保、延期或拒保等。36电脑技术和因特网在当前以及未来核保中的应用电脑技术和因特网在当前以及未来核保中的应用目前，在许多保险公司，投保单在送至核保师核保之前，先要经过电脑自动核保，

16、这样做的好处是可以大大提高核保工作的效率和出单速度，节约运营成本。电脑自动核保是指通过自动化系统对投保单进行简单的核保处理，这种方式不需要核保师对投保单进行人工核保，而是由电脑人员按照一定的经过严格定义的标准编制电脑程序进行核保，对于那些符合电脑程序定义标准的投保单，自动签单；对那些没有通过电脑自动核保的投保单，由核保师进行人工核保。目前，国内外的许多保险公司都拥有自己的电脑自动核保系统，经电脑自动核保签发的保单数量至少可达总投保单的3040%以上。37实例某保险公司对其重大疾病保险制定的电脑自动核保条件：1. 投保人年龄18 周岁；2. 被保险人年龄3-45 周岁；3. 被保险人职业类别在类

17、或以下；4. 被保险人的身高、体重在可接受的范围之内；5. 投保人对被保险人具有可保利益；6. 身故受益人与被保险人关系为父母、夫妻、子女或法定；7. 累计风险保额10 万元；8. 投保单填写完整、准确，无遗漏，各项告知无异常；9. 代理人告知书无异常；10. 既往投保记录：无延期、拒保、加费、特约及其它条件承保记录；11.既往没有任何保险索赔记录。电脑人员按照上述条件编制电脑程序，对于那些符合上述条件的投保单，即可以电脑自动核保通过。38二、团体健康保险的核保流程在个人健康保险的核保中，核保师要通过有关信息对每一被保险人的风险进行评估，并作出是否承保以及以何种条件承保的决定。在团体健康保险的

18、核保中，对个别规模很小的团体，核保师通常会采用与个人健康保险核保相类似的程序，对团体中的每个成员进行逐个核保，但核保的尺度有时较个人险略宽。但对于规模较大的投保团体，一般不需对每个被保险人进行单独的核保，其过程与个人健康保险核保存在较大的差异，具体的核保过程包括以下主要步骤：（一）收集核保资料（二）进行风险评估，确定承保条件（三）作出核保决定39（一）收集核保资料团体健康险核保的第一步是收集核保所需的有关资料。团体核保主要是以投保团体提供的信息为基础，但是团体健康保险投保书中较少涉及每个团体成员的具体健康状况及财务情况，核保师更关心的是投保团体的整体特征。一般来说，通过团体投保书、被保险人名单

19、等即可以获得诸如投保团体的平均年龄、男女比例、所在行业、团体成员的主要职业分布、参保比例等有关信息。对于一些特殊的团体，可以增加一些其它的核保资料，如有时核保师还会要投保人提供该团体近三年来的医疗保险赔付或者医疗费用支出情况等经验数据。40（二）进行风险评估，确定承保条件资料收集齐全后，核保师对投保团体的规模、性质、年龄分布、性别比例、职业风险情况、参保比例以及以往赔付的经验数据等因素进行分析，然后对投保团体的整体风险水平作出评估。一般来说，投保团体的规模越大，其风险状况便越稳定；团体的平均年龄越小或不断有年轻成员加入的团体，其索赔也会越少；团体的参保比例越低，团体成员对保障形式的选择越多，则

20、团体的逆选择风险越大。在团体健康险的核保中，一般很少有直接谢绝投保申请的情况，实行风险评估的主要目的是确定采用何种方式、何种费率进行承保，需要附加什么条件，投保团体是否愿意接受等。41（三）作出核保决定团体健康保险核保的最后一步是作出最终的核保决定，并将核保决定通知投保人，若投保人同意接受承保条件，即可交纳保费并签发正式保单。在团体健康保险的核保中，核保师需与精算师保持密切的合作关系，特别是对于那些将采用经验费率或主要采用经验费率进行定价的投保团体，精算人员将通过参与对投保团体既往赔付率及既往医疗费用支出等经验数据的分析来协助核保师进行费率的厘定。对于一些资金性业务，要有资金应用部门的参与，以

21、确定费用率。42核保手册的使用和查询-概论核保手册是核保员用来对被保险人的各种情况进行评估并最终决定是否承保和保险费率的工具书。核保手册一般包括寿险、重大疾病险、失能险、意外险、财务等方面内容的核保。 核保手册中寿险部分核保的主要内容包括: 各种健康损伤的描述，如疾病的基本定义、症状、诊断、治疗及预后等情况，还有核保的要求和评分等部分。 健康损伤项目分类一般以人体各大系统编排（如泌尿生殖系统或消化系统等），或以专科的科目分类（如精神病科等）。 43核保手册的使用和查询-查询步骤 在使用核保手册前，核保员应首先仔细分析投保单和所获得的各种医学资料（如病历和体检报告等），判断被保险人是标准体还是非

22、标准体。如是非标准体则按照下面列出的步骤，对每个危险因素加以评估。评估应依据实际的诊断结果，假如没有诊断结果，则可根据其症状或体征作出评估。 确定非标准体的不健康因素 查阅描述 查阅有用的核保资料 查核一般准则 44核保手册使用和查询-失能险评点寿险核保中的失能险评点主要是针对豁免保费及整付失能赔偿。寿险的一般准则同样适用于失能险，所列数字一般是指标准费率以外的额外费率。 不利因素： 指这些因素跟医学上的不利因素同时并存时，会增加失能（伤病）的严重性、发生的密度或伤病的长久性，这些因素包括职业、工作环境、生活作风或缺乏注重健康意识等。 有利因素： 指减少发生失能机会的因素，这些因素包括职业或工

23、作环境、较长的失能险等候期以及被保险人注重自己的身体健康等。 45核保手册使用和查询-重疾险评点 使用步骤一般与寿险核保部分基本一致，对每一种疾病的平均评点位于中间栏，在中间栏的左右两侧分别为较低及较高评点。 重大疾病保险的核保尚有一个特点，就是在正文之后附有一个附注，此附注包含以下内容： （1）对在评点决定时不同意承保的保障项目，提供核保时的指导。 （2）建议在哪些情况下某一项保障可以除外。 （3） 对相关连损害的指导。 （4）提醒核保员对特殊危险的注意。46核保手册使用和查询-重疾险评点在核保重大疾病险时，如果某一危险需拒保，或可使用除外条款加以承保，或在某些较差的条件下，使用除外条款以提

24、供较佳的承保条件。除外条款只适用于某些特定的重大疾病，如与其它重大疾病无关连的疾病，或对此种重大疾病有影响的损害，不会影响到未除外重大疾病的发生。 但是对于心脏病、脑血管病及冠状动脉绕道手术等均不适用除外条款，因为这些危险因素是互相关连的，不好单独除外。 47第三节 个人健康保险的核保一、核保的信息来源 投保单 代理人报告书 体检报告书 契约调查报告 补充健康告知 被保险人病历资料 及各种问卷等48（一）投保单投投单是投保人要求投保的书面申请，也是记载被保险人的健康、财务告知的书面材料，是核保师评估被保险人风险等级最重要的依据。它是保险合同的重要组成部分。投保单一般分为两部分：1保人和被保险人

25、的基本资料，主要包括：投保人的姓名、住址、与被保险人的关系；被保险人的姓名、性别、住址、年龄、职业等；受益人姓名及与被保险人的关系；投保事项，包括投保险种、保额、交费方式、保险期限等。2被保险人的告知及声明。这一部分主要是要求投保人按照保险人事先设计好的固定格式进行书面告知，包括被保险人的身高、体重、嗜好、生活习惯、既往病史、现病症、家族病史、财务收入状况以及在其它公司的投保情况等。49保险公司投保单健康告知书的一部分。保险公司投保单健康告知书的一部分。50（二）代理人报告书代理人报告书是营销员在招揽业务过程中，就保险公司提出的有关问题向投保人或被保险人询问及回答的书面记录，也包括代理人回答的

26、有关被保险人基本情况的问题，如被保险的财务状况、个人特点、居住条件及工作环境等。由于营销员直接接触过客户，对被保险人的真实情况最为了解，因此，对于一份可靠的代理人报告书，核保师可以从中得到很多非常有用的核保信息，因此营销员必须认真如实地进行填写。51（三）体检报告书体检报告书一般包括三部分的内容：体检报告书一般包括三部分的内容：1受检人向体检医师所做的健康告知，主要是对既往病症的告知情况，受检人向体检医师所做的健康告知，主要是对既往病症的告知情况，一般由被保险人在医师的询问下如实填写，或在医师体检过程中对被一般由被保险人在医师的询问下如实填写，或在医师体检过程中对被保险人过失遗漏的内容作补充。

27、此部分构成体检报告的一部分。保险人过失遗漏的内容作补充。此部分构成体检报告的一部分。2体检医师的检查记录。体检记录是体检医师利用专业技术和专业知识体检医师的检查记录。体检记录是体检医师利用专业技术和专业知识对被保险人进行体格检查以后记录下的所检项目的检查结果。常规的对被保险人进行体格检查以后记录下的所检项目的检查结果。常规的检查项目包括身高、体重、血压、脉搏、听力、视力以及心、肺、脾、检查项目包括身高、体重、血压、脉搏、听力、视力以及心、肺、脾、肝、肾、神经系统等重要脏器的检查，辅助检查包括血常规、尿常规、肝、肾、神经系统等重要脏器的检查，辅助检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、澳抗

28、以及肝肾功能、血糖、血脂、澳抗以及B 超、胸透、心电图等检查。此外，超、胸透、心电图等检查。此外，对个别被保险人还进行一些特殊项目的检查，如艾滋病病毒检测、肺对个别被保险人还进行一些特殊项目的检查，如艾滋病病毒检测、肺功能测定、运动平板心电图检查等。功能测定、运动平板心电图检查等。3体检结论。体检结论是体检医师对被保险人的各项检查结果进行分析、体检结论。体检结论是体检医师对被保险人的各项检查结果进行分析、归纳后所得出的有关被保险人健康状况的综合评价，是核保师进行风归纳后所得出的有关被保险人健康状况的综合评价，是核保师进行风险评估的直接依据。险评估的直接依据。52（四）病历资料病历资料是被保险人

29、在各类医疗机构就医时的档案记录，它详细记录了被保险人发病或受伤的时间、地点、原因及治疗经过，包括就诊时的主要症状、体征、实验室检查和特殊仪器检查的结果以及疾病的诊断、治疗和归转的全过程，有的还记录了被保险人的既往病史和家族病史情况。由于病历资料具有全面、真实、客观的特点，因此它是健康保险核保过程中一个非常重要的信息来源。53（五）契约调查报告契约调查报告是契约调查人员在对与被保险人风险等级有关的事项进行间接或直接调查后写成的报告书，内容包括被保险人的职业、生活习惯、业余爱好、驾驶记录、健康状况以及财务收入情况等各方面的信息。此外，通过契约调查报告，还可能发现被保险人隐瞒的某些告知事项以及体检中

30、的欺诈行为，补充代理人报告书中缺少的某些核保信息，使核保资料更加翔实、可靠。54（六）其它资料各种疾病问卷有利于核保师详细了解某种疾病的具体情况，高风险职业问卷可帮助核保师详细了解被保险人的职业风险，财务问卷、个人收入证明等则有利于核保师判断被保险人的财务状况。55二、危险因素分析（一）年龄（一）年龄（二）性别（二）性别（三）既往病史（三）既往病史（四）目前的健康状况（四）目前的健康状况（五）家族病史（五）家族病史（六）个人史（六）个人史（七）职业（七）职业（八）生活习惯（八）生活习惯（九）生活环境（九）生活环境（十）业余爱好（十）业余爱好（十一）道德品质（十一）道德品质（十二）收入及财务状况

31、（十二）收入及财务状况（十三）已有的保障水平（十三）已有的保障水平（十四）可保利益（十四）可保利益56三、风险分级与核保结论 核保师在对被保险人的每一风险因素进行具体分析与综合考虑之后，通过查阅健康险核保手册或根据以往经验确定其风险程度，最后将被保险人归入某个适当的风险级别，并作出核保决定。 健康险核保手册是一种专门用于健康险风险评估的核保工具，其中详细列举了对各种危险因素的评估建议及额外风险评点办法。所谓额外风险系指保险事故或损失发生概率超出正常平均水平的百分比。 通常，核保师将被保险人至少划分为三个等级，即标准体、次标准体和不保体，此外，有些保险公司还采用第四个风险等级，即优良体。57（一

32、）标准体标准体是指以标准保险费率承保的被保险人群体的总称。标准费率是由精算部门依据保险事故的预定发生率制定出来的，核保师通常将那些发生保险事故或损失的可能性不会明显超过预定水平的被保险人划分入标准体，对他们收取标准费率的保险费。大多数个人健康保险保单都是按照标准保险费率承保的。58案例 被保险人(投保人为本人)女性，27 岁，已婚，中学教师，年收入3.6 万元。 投保险种及保额：重大疾病保险10 万元，住院津贴保险（100 元/日）2 份。 年交保费:3028 元 保险经历：无 健康告知：4 岁时因室间隔缺损做室间隔缺损修补手术，术后身体状况一直良好。 家族病史：父母健在，丈夫及孩子（2 岁）

33、均身体健康。 生活习惯：不吸烟，不饮酒，无不良生活习惯。 体检：身高159cm，体重53Kg ，血压110/63 mmHg；前胸可见一手术瘢痕，其余普检无异常；尿常规检查无异常；胸片：无异常；心电图：正常。超声心动图检查：无异常。59危险因素分析 投保人为一年轻女性,为自己投保,可保利益存在,职业良好（教师），无不良生活习惯，投保金额与其年收入匹配，唯一可能存在额外风险的危险因素是被保险人的既往病史（室间隔缺损病史） 室间隔缺损是一种先天性心脏病，其预后与缺损的大小、手术与否以及手术时机的把握有密切关系。手术成功者与正常人无异，未行手术治疗者预后差，平均寿命在50 岁左右。室间隔缺损时，左心室

34、的血液经缺损处向右心室分流，可导致肺动脉高压、右心室增大以及右心衰竭，因此发现室缺后应尽早手术治疗。 本被保险人室缺在4 岁时即已成功实施修补手术，术后状况良好，身体发育正常，无任何心功能受损的表现，且已婚育，超声心动图检查无异常，心电图检查正常，其它体检结果亦正常，因此不存在额外风险，可按标准体承保。 核保结论：重大疾病保险和住院津贴保险均按标准费率承保。60（二）次标准体 次标准体是指其保险事故或损失的发生率高于标准体一定比率以上，但又不至于大得无法承保的被保险人群体的总称。 1加费法：也就是根据其额外风险程度，在正常费率的基础上加收额外的保费，这也是健康险核保时对次标准体处理最常使用的方

35、法。611加费法：也就是根据其额外风险程度，在正常费率的基础上加收额外的保费，这也是健康险核保时对次标准体处理最常使用的方法。62案例被保险人男性，被保险人男性，46 岁，已婚，出租车司机岁，已婚，出租车司机,年收入年收入3 万元。万元。投保险种及保额：重大疾病保险投保险种及保额：重大疾病保险10 万元万元年交保费年交保费:3936保险经历：无保险经历：无健康告知：（健康告知：（-）家族病史：（家族病史：（-）。）。生活习惯生活习惯:吸烟，吸烟，10-15 支支/日日20 年，不饮酒。年，不饮酒。体检：身高体检：身高167cm，体重，体重75Kg ，血压（每次相隔，血压（每次相隔20 分钟）：

36、分钟）： 140/95 mmHg，145/98mmHg，149/97mmHg；眼底：未查；其余普检无异常；眼底：未查；其余普检无异常；尿常规检查无异常；胸片：尿常规检查无异常；胸片：无异常；心电图：左心室高电压。无异常；心电图：左心室高电压。根据上述结果，核保师要求进一步做超声心动图检查：结果正常。根据上述结果，核保师要求进一步做超声心动图检查：结果正常。填写高血压问卷：否认既往有高血压病史。填写高血压问卷：否认既往有高血压病史。63危险因素分析危险因素分析（1）投保人为一中年男性）投保人为一中年男性,46 岁，为自己投保岁，为自己投保,可保利益存在可保利益存在,投保金额与投保金额与其年收入基

37、本匹配。其年收入基本匹配。（2）主要风险：职业为出租车司机，吸烟、体重超重（体重指数）主要风险：职业为出租车司机，吸烟、体重超重（体重指数26.9），），体检时测量血压偏高。体检时测量血压偏高。根据本次检查结果，是否可以确认该被保险人患有高血压？根据本次检查结果，是否可以确认该被保险人患有高血压？世界卫生组织对高血压的定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压世界卫生组织对高血压的定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和和/或舒张压或舒张压90mmHg。由于血压具有明显波动性的特点，所以确。由于血压具有明显波动性的特点，所以确诊高血压应以在非同日内多次测量血压达到上述标准为准。诊高血压

38、应以在非同日内多次测量血压达到上述标准为准。因为投保体检的局限性，不可能要求被保险人在非同日内多次去医院测量因为投保体检的局限性，不可能要求被保险人在非同日内多次去医院测量血压（而且也容易导致作弊），这就要求核保师凭现有的资料和自己的经验血压（而且也容易导致作弊），这就要求核保师凭现有的资料和自己的经验做出判断。做出判断。该被保险人该被保险人46 岁，处于高血压高发年龄段，加之体重超重（岁，处于高血压高发年龄段，加之体重超重（BMI 26.9），），吸烟，且职业为出租车司机，属于运动少、每日工作时间长、精力高度集中吸烟，且职业为出租车司机，属于运动少、每日工作时间长、精力高度集中的职业，同日内

39、三次测量血压均的职业，同日内三次测量血压均140/90mmHg，虽然他否认有高血压病史，但，虽然他否认有高血压病史，但仍基本可以判定他患有高血压病的可能性很大。仍基本可以判定他患有高血压病的可能性很大。64危险因素分析危险因素分析（1）投保人为一中年男性）投保人为一中年男性,46 岁，为自己投保岁，为自己投保,可保利益存在可保利益存在,投保金额与投保金额与其年收入基本匹配。其年收入基本匹配。（2）主要风险：职业为出租车司机，吸烟、体重超重（体重指数）主要风险：职业为出租车司机，吸烟、体重超重（体重指数26.9），），体检时测量血压偏高。体检时测量血压偏高。该被保险人是否有高血压合并左室肥厚？该

40、被保险人是否有高血压合并左室肥厚？左室肥厚是高血压已较严重的标志之一，危险性大。高血压患者心电图检左室肥厚是高血压已较严重的标志之一，危险性大。高血压患者心电图检查出现左室高电压时，很容易让人想到左室肥厚的可能，但是仅凭左室高电查出现左室高电压时，很容易让人想到左室肥厚的可能，但是仅凭左室高电压来诊断左室肥厚是一个非常不可靠的指标，最好有超声心动图或压来诊断左室肥厚是一个非常不可靠的指标，最好有超声心动图或X 线检查线检查的支持。该被保险人既往无高血压病史，三次血压均只为轻度高血压，心电的支持。该被保险人既往无高血压病史，三次血压均只为轻度高血压，心电图除左室高电压外，没有图除左室高电压外，没

41、有ST-T 改变，这些均不支持他有左室肥厚，随后的超改变，这些均不支持他有左室肥厚，随后的超声心动图检查进一步证实，被保险人不存在左室肥厚。声心动图检查进一步证实，被保险人不存在左室肥厚。核保结论：本案可按高血压病进行额外风险的评分，一般取三次血压的平核保结论：本案可按高血压病进行额外风险的评分，一般取三次血压的平均值作为高血压程度的评判依据。本被保险人三次血压的平均值为均值作为高血压程度的评判依据。本被保险人三次血压的平均值为145/97mmHg，属高血压一级，同时考虑其有体重超重、吸烟，职业为出租车，属高血压一级，同时考虑其有体重超重、吸烟，职业为出租车司机等不利因素，参阅核保手册评点，重

42、大疾病保险的额外风险评分司机等不利因素，参阅核保手册评点，重大疾病保险的额外风险评分+50。查阅额外风险加费表，重大疾病保险额外风险评分查阅额外风险加费表，重大疾病保险额外风险评分50 对应的加费百分比为对应的加费百分比为13.8%,即加收额外保费即加收额外保费543 元（元（393613.8%）。）。652免责特约：对被保险人存在的某些特定的危险因素，通常是那些病变稳定且部位局限的局部病变或残疾，且并发症或合并症较少，容易界定，可以采用免责特约的形式承保，而无需做加费处理。例如,保险公司可以与投保人特别约定，对被保险人业已存在的某一健康缺陷所引起的保险事故不承担保险金给付责任。特别约定需经投

43、保人签字同意方可生效，并作为保险合同的一部分附加于保险单上。例如：如消化性溃疡、胆结石、肾结石、子宫肌瘤等。66案例 被保险人（投保人为本人）女性，48 岁，会计师，年收入6 万元。 投保险种及保额：住院津贴型保险4 份（200 元/日），住院医疗保险2 万元。 保险经历：无 健康告知：有胆囊结石病史，其余（）； 家族病史：（）。 生活习惯:不饮酒，不饮酒，无不良嗜好。 体检：身高160cm，体重70Kg ，血压130/83 mmHg，普检无异常；尿常规检查无 异常；腹部B 超：单纯胆囊结石。67危险因素分析： 被保险人为一中年女性，体重偏胖，体检为单纯胆囊结石，其余均无异常。一般认为，胆囊结

44、石是一种局限于胆囊的疾病，很少发生并发症，且该病可以通过手术治疗完全治愈，因此，对该保单可以采用免责特约的形承保。 核保结论：按标准费率承保，但将被保险人因胆囊结石所导致的医疗行为做责任除外。683变更法：对次标准体，除了上述两种最常用的承保方式之外，还可以通过变更要约内容的方式予以承保，如削减保险金额、缩短保单的给付期（如从两年减到一年）、提高自负额、缩短交费期限、延长免责期等。69（三）不保体不保体是指投保申请不能被保险公司接受的被保险人群体的总称，它包括拒保和延期两种情况。核保师通常将那些风险太大，危险程度严重超过了保险公司的承保范围的被保险人划入拒保体，对他们的投保申请不予承保，如癌症

45、、晚期肝硬化、尿毒症、精神分裂症患者等；当被保险人的危险程度不明确或不确定，无法进行准确合理的风险评估时，核保师通常采取暂时不予承保，即延期处理的方式，如某些慢性肝炎病人、糖尿病病情未控制的病人等，对这类被保险人，通常必须延期至病情得到有效控制后才能投保。70案例被保险人男性，被保险人男性，51 岁，已婚，某乡镇企业工人，年收入岁，已婚，某乡镇企业工人，年收入1.5 万元万元投保险种及保额：住院津贴型保险投保险种及保额：住院津贴型保险5 份（份（ 250 元元/日），年交保费日），年交保费1785 元。元。保险经历：保险经历：3 个月前在另一家公司投保重大疾病保险个月前在另一家公司投保重大疾病

46、保险20 万元，年交保万元，年交保费费5700 余元，。余元，。健康告知：（健康告知：（）家族病史：（家族病史：（）生活习惯：不吸烟，不饮酒，无不良嗜好生活习惯：不吸烟，不饮酒，无不良嗜好体检：身高体检：身高177cm，体重，体重95Kg，血压，血压120/82mmHg，普检（，普检（）。实）。实验室检查：血常验室检查：血常规（规（），尿常规（），尿常规（），），GPT、BUN 正常，正常，HBsAg（） CHO 正常，正常，TG2.68mmol/L（正（正常常0.4-1.71mmol/L）。心电图正常。）。心电图正常。71危险因素分析：1健康状况：体重超重（体总指数31.6），血脂（TG）升

47、高，其余无异常2.收入及财务状况：被保险人是一个乡镇企业的普通工人，年收入只有1.5 万元，已投保重大疾病保险20 万元，年交保费5700 余元，加上本次保费1785 元，累计年交保费7400 余元，所交保费占到其年收入的49%，比例明显偏高（一般不应超过年收入的20%）。被保险人年龄已51 岁（属于各种疾病高发年龄段），普通工人，年收入并不高，投保健康险，保额较高（重大疾病20 万元，住院津贴型保险5 份），年交保费占其年收入比例明显偏高，短期内，反复多家投保，是否存在逆选择风险？根据以上分析，核保师要求被保险人进一步做以下检查：腹部B 超，血糖，复查尿常规。结果如下：（1）B 超 轻度脂肪

48、肝；（2）尿常规 糖（+），蛋白（+）；（3）空腹血糖 268mg/dl。据此基本可以判断，被保险人为一糖尿病患者，目前病情控制不好，且已有肾脏损害之表现，存在明显的逆选择倾向。核保结论：拒保。72（四）优良体在某些保险公司，将一些损失可能性明显低于平均水平的被保险人归入优良体，并对他们收取低于标准保险费率的保费。但是，在判断被保险人是否属于优良体的实践中，各个保险公司之间存在着较大的差异。比如，有的公司根据被保险人是否吸烟而将费率划分为两个等级，将非吸烟者归入优良体并缴纳低于标准保险费率的保费，将吸烟者归入标准体并按标准保险费率缴费。73四、特殊健康险的核保（一）重大疾病保险的核保（二）失能

49、险的核保（三）长期看护险的核保74特别注意那些与重大疾病发生密切相关的危险因素（1）与重大疾病相关的现病症和既往症，如患过慢性乙型肝炎或目前HBsAg 阳性的被保险人，未来患肝癌、肝硬化的危险比正常人群要高得多，高血压患者未来患心肌梗塞、脑中风的机率也要比正常人群高得多；（2）与重大疾病相关的家族病史，如心脑血管疾病及某些癌症都有显著的遗传因素；（3）与重大疾病相关的职业因素；（4）吸烟与饮酒等特殊嗜好；（5）目前的身体状况。75案例被保险人男性，被保险人男性，42 岁，已婚，律师，年收入岁，已婚，律师，年收入12 万元。万元。投保险种及保额：重大疾病保险投保险种及保额：重大疾病保险20 万元

50、，年交保费万元，年交保费7630 元元保险经历：无保险经历：无健康告知：健康告知： ()家族病史：（家族病史：（）生活习惯：有吸烟史生活习惯：有吸烟史20 年，每天年，每天10 支，不饮酒，无其它嗜好支，不饮酒，无其它嗜好体检：身高体检：身高168cm，体重，体重72Kg ，血压：，血压：119/81 mmHg，普检无异常；心，普检无异常；心电图（电图（）；）；胸片（胸片（）；尿常规：红细胞）；尿常规：红细胞0-3/HP；血常规（；血常规（）；）；GPT、TG、Cho、Cr 均正常；均正常；BUN10.62mmol/L（正常：（正常：1.7-8.3 mmol/L）；）；B 超：双肾多发性结石（

51、直超：双肾多发性结石（直径径0.52cm 不等），不等），双肾盂轻度积水。双肾盂轻度积水。76危险因素分析被保险人为被保险人为42 岁男性，吸烟（量不大），岁男性，吸烟（量不大）， B 超发现双肾多发性结石，超发现双肾多发性结石，双肾盂轻度积水，尿检有少量红细胞，尿素氮（双肾盂轻度积水，尿检有少量红细胞，尿素氮（BUN）升高。由于肾）升高。由于肾盂积水、血尿以及尿素氮升高都可以由肾结石所引起，因此该被保险盂积水、血尿以及尿素氮升高都可以由肾结石所引起，因此该被保险的风险主要集中在肾结石上。的风险主要集中在肾结石上。肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，多数表现为疼痛和血尿，结石较肾结石是一种常见的泌

52、尿系统疾病，多数表现为疼痛和血尿，结石较大时可以阻塞肾盂出口，引起肾盂积水。肾盂内压力升高，肾盂肾盏大时可以阻塞肾盂出口，引起肾盂积水。肾盂内压力升高，肾盂肾盏扩张，压迫肾实质，导致肾实质萎缩，进而影响肾功能（严重者可以扩张，压迫肾实质，导致肾实质萎缩，进而影响肾功能（严重者可以导致肾功能衰竭），但是这种病理改变往往是可逆性的，结石去除后导致肾功能衰竭），但是这种病理改变往往是可逆性的，结石去除后大多可恢复正常。大多可恢复正常。本被保险人为双肾多发性肾结石，属于结石易患体质，即使手术将结本被保险人为双肾多发性肾结石，属于结石易患体质，即使手术将结石去除后，将来也很容易复发。而且目前结石较多、较

53、大，双肾盂均石去除后，将来也很容易复发。而且目前结石较多、较大，双肾盂均有积水，并有肾功能损害的表现，需进行手术治疗，对其风险暂无法有积水，并有肾功能损害的表现，需进行手术治疗，对其风险暂无法进行准确评估。进行准确评估。核保结论：延期（延期至手术后核保结论：延期（延期至手术后1 年）年）77（二）失能险的核保失能险是指在被保险人遭遇意外伤害或疾病并因此而降低或丧失工作能力，导致收入减少或中断时，保险公司按照被保险人发生伤残前收入的一定比例为被保险人提供经济补偿的一种保险产品。由于“失能”是一个非常抽象的概念，容易受被保险人主观意识的影响，因此，失能与否的判断不仅要考虑被保险人遭受意外伤害或疾病

54、后所致的生理上的客观损害，还要考虑被保险本身的心理因素，如被保险人工作的意愿以及其它外在的因素。78在失能险的核保中，核保师应重点注意以下风险因素：1被保险人的收入与保险金额2健康状况3职业4道德风险79核保时对有以下情况的被保险人应特别警惕：（1）企图购买超过其实际工作收入的失能险；（2）在多家保险公司同时投保失能险；（3）故意在投保单上提供虚假信息；（4）存在难以客观判断的健康因素，如慢性腰痛、头晕、神经衰弱等；（5）有其它不良道德行为的记录。这类被保险人投保时，需仔细调查其投保动机。80案例 被保险人35 岁，女性，信息技术公司的人力资源经理 保险计划：失能险，任何职业，90 天的等待期

55、，保额人民币1500 元/月 健康告知：1 年前发现肾结石，经体外碎石术治疗，已痊愈，目前未见复发。 体检：身高162 cm，体重50 kg, 血压120/80mmHg, 尿检潜血(+/-)，B 超双肾无异常。81危险因素分析： 本被保险人主要的危险因素是有过肾结石病史，肾结石用碎石术治疗后，结石仍有复发的可能性，并可能对被保险人所从事工作造成影响从而导致理赔事故发生。所以，即使告知已通过体外碎石治愈，仍需对肾结石进行责任除外。 核保结论：标准费率承保，但对肾结石附加免责特约。82（三）长期看护险的核保长期看护险是指在被保险人因患慢性疾病或失能而无法自我料理基本日常生活，需要长期看护时，保险公

56、司按照一定标准为被保险人提供看护费用的一种保险产品。83在长期看护险的核保中，核保师应重点注意以下风险因素：1老龄化因素2家族病史3职业及业余爱好84案例 被保险人55 岁，男性，广告公司经理保险计划：长期看护险， 保额人民币1000 元/月 健康告知：少量吸烟，社交性饮酒；2002 年发现痛风，使用药物治疗；2003 年体检时发现血压升高，使用药物治疗。 目前体检结果:身高168cm，体重80 kg,血压140/92mmHg, 脉搏65 次/分，尿检阴性，心电图在正常范围，胆固醇242mg/dl (正常值120-220mg/dl)85危险因素分析： 由于被保险人血压升高、超重及血脂异常，使其

57、患脑中风、冠心病的机率增加，从而增加了被保险人日后无法进行基本日常生活活动（洗浴、更衣、如厕、移动、用餐）自理的危险性，因此，对此被保险人应收取额外的保费。 核保结论：长期看护保险额外风险评分+50，加费承保。86第四节 团体健康保险的核保团体健康保险的核保分为新业务核保和续保业务核保。中新业务核保对保险公司来说更为重要，对核保师的考验也更为突出，因为在新业务承保过程中，保险公司是第一次接触到有关该团体的核保信息，信息的准确与否将直接影响到风险评估的正确性以及定价是否合理。续保业务的核保由于已经有了前期的承保经验，相对较简单。87（一）团体健康险核保的资料来源对于规模较小的团体，团体健康险核保

58、师通常会采用与个人健康险核保相同的方式来获取所需的核保资料，即让投保团体中的每个被保险人填写个人告知和健康声明，有时也会从该团体本身的管理人员那里获取一些补充信息或经验数据。对于规模较大的团体，由于核保的重点是对该团体所呈现的整体风险进行评估，并不需要对每个团体成员进行逐个核保，因此，团体健康保险核保所需的资料与个人健康保险有所不同。88（二）投保团体的危险因素1团体性质2团体的稳定性3团体规模4团体成员的工作性质5团体的保险金额6地理位置7团体人员的参保比例8年龄构成9性别比例10预期续保性11以往的索赔记录89（二）团体保险费率的确定核保师在对投保团体的风险因素进行分析与评估之后，对符合条

59、件的投保团体，需要确定一个合适的费率。团体保险费率的确定是一个相当复杂的过程，核保师不仅需要判断和分析团体以往赔付经验的可信程度，还要考虑其它一系列风险因素对团体保险费率的影响。一般来说，确定团体保险费率的方法主要有三种：1手册费率法2经验费率法3混合费率法901手册费率法手册费率法是指保险公司在无法获知投保团体以往索赔经验的情况下，利用公司自己过去承保同类团体的经验数据或借鉴其它保险公司的经验数据，进行费率厘定的一种方法。这种费率厘定方法通常适用于那些团体规模较小、索赔经验缺乏稳定性和可靠性团体。912经验费率法经验费率法是指借鉴该团体以往的索赔经验来进行费率厘定的一种方法，这种费率厘定法特别适用于那些规模较大、以前有保险保障并有索赔经验的投保团体，此外也经常用于为已承保的团体计算续期保费。一般来说，经验费率法比手册费率法更有助于保险公司对每一被保险团体收取公平合理的保费。运用团体自