糖尿病的临床检测方法

1、糖尿病的临床检测方法糖尿病的临床检测方法内容摘要内容摘要 血糖的检测血糖的检测 胰岛功能的检测胰岛功能的检测 并发症的检测并发症的检测 糖尿病的治疗：它是以降低血糖值或糖化血红蛋糖尿病的治疗：它是以降低血糖值或糖化血红蛋白值到达正常范围或附近为治疗目标。白值到达正常范围或附近为治疗目标。糖尿病的治疗糖尿病的治疗 降低死亡率降低死亡率微、大血管并发症微、大血管并发症防治急性并发症防治急性并发症消除高血糖症状消除高血糖症状糖尿病血糖控制的衡量指标糖尿病血糖控制的衡量指标血糖血糖26h 尿糖尿糖23周周 GSP23月月 HbA1CCGMS 1，5AG血浆葡萄糖测定血浆葡萄糖测定方法及参考值方法及参考

2、值 确定诊断采用葡萄糖氧化酶法，以静脉血浆葡萄糖测定确定诊断采用葡萄糖氧化酶法，以静脉血浆葡萄糖测定值为准值为准1 1 正常参考值（空腹）：正常参考值（空腹）：儿童儿童:3.3:3.35.6mmol/L5.6mmol/L（6060100mg/dl100mg/dl） 成人成人:4.1:4.15.9 mmol/L5.9 mmol/L（7474106mg/dl106mg/dl）Sacks DB, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabet

3、es mellitus. Clinical chemistry 2002,48(3):436-472毛细血管全血糖测定毛细血管全血糖测定 可由病人自测血糖，快速得出结果调整治疗，在可由病人自测血糖，快速得出结果调整治疗，在糖尿病治疗监测中起重要作用糖尿病治疗监测中起重要作用 测定原理一般为葡萄糖氧化酶比色反应测定原理一般为葡萄糖氧化酶比色反应 毛细血管全血糖用血量少，产生误差机会更多毛细血管全血糖用血量少，产生误差机会更多 l血内有干扰物质，如血脂很高，血呈油状，会使比色血内有干扰物质，如血脂很高，血呈油状，会使比色光反射出错。光反射出错。l血糖太高或太低易出误差（不在血糖太高或太低易出误差（

4、不在233mmol/L233mmol/L范围）范围）l其他原因：未清洁维护、未及时校正试纸代码、血滴其他原因：未清洁维护、未及时校正试纸代码、血滴过少或挤手指太用力、电磁干扰、缺氧环境过少或挤手指太用力、电磁干扰、缺氧环境毛细血管血糖与静脉血浆毛细血管血糖与静脉血浆/ /血清糖的区别血清糖的区别 血浆与全血不同：血浆与全血不同：l贫血者毛细血管全血糖偏高贫血者毛细血管全血糖偏高l红细胞增多症、脱水或高原地区则偏低红细胞增多症、脱水或高原地区则偏低 静脉血与毛细血管血不同：静脉血与毛细血管血不同：l空腹空腹8 8小时以上时血糖值无大差异小时以上时血糖值无大差异l进食后动脉及毛细血管血糖值比静脉血

5、糖值约高进食后动脉及毛细血管血糖值比静脉血糖值约高8%8%毛细血管全血糖适用于血糖控制指标监测，毛细血管全血糖适用于血糖控制指标监测，而不能作为诊断依据而不能作为诊断依据尿糖的特点尿糖的特点l方便、简单、常用方便、简单、常用l排出量与血糖值基本一致排出量与血糖值基本一致l正常人每日排出葡萄糖正常人每日排出葡萄糖3293mgl24h糖定量糖定量150mg为糖尿为糖尿 (+) l不能警示将发生的低血糖不能警示将发生的低血糖l某些情况下用处不大，如肾糖阈升高某些情况下用处不大，如肾糖阈升高(老老年人）或肾糖阈降低（妊娠）年人）或肾糖阈降低（妊娠）l用于血糖检测不方便时血糖控制监测用于血糖检测不方便时

6、血糖控制监测糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHbGHb）测定）测定 葡萄糖和血红蛋白葡萄糖和血红蛋白链链N端端缬氨酸与葡萄糖结合缬氨酸与葡萄糖结合的的产产物物 不需要酶参与的直接反应不需要酶参与的直接反应 血液中血液中HbAHbA1 1水平反应测定前水平反应测定前2 23 3月月的平均血糖水的平均血糖水平平 具有特异性和精确性具有特异性和精确性 参考值为参考值为4.0%6.0%许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社。许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社。P79-80P79-80HbAHbA1c1c水平与水平与2 23 3个月平均血糖水平间的关系个月平均血糖水平间的关系HbA1c(%)HbA

7、1c(%)平均血浆葡萄糖平均血浆葡萄糖mg/dlmg/dlmmol/Lmmol/L6 61351357.57.57 71701709.59.58 820520511.511.59 924024013.513.5101027527515.515.5111131031017.517.5121234534519.519.5ADA, Standards of medical care in diabetes-2007. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s4-41糖化白蛋白（果糖胺）糖化白蛋白（果糖胺） 非酶糖基化也可发生在血清蛋白，形成高分子酮胺化合物非酶糖基化也可发生在

8、血清蛋白，形成高分子酮胺化合物 反映反映1-31-3周周患者的血糖平均水平患者的血糖平均水平 意义：意义：l一些特殊情况下，更能准确反映短期内平均血糖变化一些特殊情况下，更能准确反映短期内平均血糖变化l透析性贫血、急性全身疾病、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整透析性贫血、急性全身疾病、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等期等l不能做为血糖控制的目标不能做为血糖控制的目标 参考值为：为参考值为：为1.281.281.76 mmol/L1.76 mmol/L许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P80血糖控制指标比较血糖控制指标比较项目项目 反应血糖水平的对应时间反应血糖水平的对应时间血糖

9、血糖 某一时点（瞬间，多变）某一时点（瞬间，多变）糖化血红蛋白糖化血红蛋白 平均平均412周（总体水平）周（总体水平）糖化白蛋白糖化白蛋白 平均平均23周（总体水平）周（总体水平）刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237HbA1c (%)DCCTDCCT研究证实研究证实: :微血管并发症随着微血管并发症随着HbAHbA1c1c的增加而增加的增加而增加DCCT: N Engl J Med 1993;329:97786视网膜病变进展的风险次次/ 100 病人年病人年06 7 8 94085161210 11 12次次/ 100 病人年病人年06 7 8 905微量白蛋白尿的风

10、险161284101211DCCT: DCCT: 强化治疗显著降低微血管并发症强化治疗显著降低微血管并发症Years视网膜病变减少 76%76% 病人病人 (%)1006040202468常规治疗常规治疗 强化治疗强化治疗*urinary albumin excretion 40 mg per 24 hoursAdapted from: N Engl J Med 1993;329:9778600302010246810病人病人 (%)糖尿病肾病减少 34%34% 强化治疗强化治疗常规治疗常规治疗UKPDS UKPDS 研究证实：研究证实： HbA HbA1c1c每降低每降低1% 1% 各种并发

11、症的风险均明显降低各种并发症的风险均明显降低UKPDS 35: BMJ 2000;321:40512102030400 0微血管终点事件糖尿病相关死亡心肌梗死所有原因导致的死亡卒中外周血管病变所致的截肢和死亡50HbA1c每减少1%相对危险减少率血糖控制目标血糖控制目标达标！达标！CDS(2007)1ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3IDF(2007)4HbA1c目目标标6.5%6.5%7%6.5%FPG目标目标4.4-6.1mmol/L6mmol/L5-7.2mmol/L5.5mmol/LPPG目标目标4.4-8.0mmol/L7.8mmol/L10mmol/L11次血糖谱（

12、目的同上）次血糖谱（目的同上） 非药物治疗者，每周非药物治疗者，每周11次血糖谱（目的是指导饮食和运次血糖谱（目的是指导饮食和运动治疗，如果血糖持续高于目标值需开始药物治疗）动治疗，如果血糖持续高于目标值需开始药物治疗）SMBG监测频率监测频率内容摘要内容摘要 血糖的检测血糖的检测 胰岛功能的检测胰岛功能的检测 并发症的检测并发症的检测胰岛胰岛B B细胞功能检测及评估细胞功能检测及评估葡萄糖激发葡萄糖激发胰岛素释放试验胰岛素释放试验口服葡萄糖口服葡萄糖（标准馒头餐）（标准馒头餐）- -胰岛素胰岛素/C/C肽释放试验肽释放试验静脉葡萄糖静脉葡萄糖- -胰岛素胰岛素/C/C肽释放试验肽释放试验计算

13、计算OGTTOGTT胰岛素胰岛素曲线下面积曲线下面积 高糖钳夹试验高糖钳夹试验稳态评估模型稳态评估模型（HOMAHOMA）刘新民主编刘新民主编. .实用内分泌学（第实用内分泌学（第3 3版）版）. .人民军医出版社人民军医出版社.P1242-44.P1242-44胰岛分泌功能检查胰岛分泌功能检查胰岛素（胰岛素（INSINS）v反映胰岛反映胰岛细胞贮备和分泌功能细胞贮备和分泌功能v有助糖尿病分型，指导临床用药有助糖尿病分型，指导临床用药C C肽（肽（C-pC-p）v与胰岛素等分子分泌与胰岛素等分子分泌v代谢稳定，不受外源性胰岛素影响代谢稳定，不受外源性胰岛素影响准确反映胰岛准确反映胰岛细胞贮备功

14、能细胞贮备功能C C肽比胰岛素测定更好地反映肽比胰岛素测定更好地反映胰岛素分泌能力胰岛素分泌能力几乎无活性几乎无活性与胰岛素等分子释放与胰岛素等分子释放不被肝、肾组织中的酶灭活，不被外周组织利用不被肝、肾组织中的酶灭活，不被外周组织利用不受外源性胰岛素的影响不受外源性胰岛素的影响胰岛素抗体与胰岛素抗体与C肽无交叉免疫反应肽无交叉免疫反应21A链链B 链链1二肽连接二肽连接二肽连接二肽连接131301赖氨酸赖氨酸精氨酸精氨酸C肽肽口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT） 早餐空腹取血(空腹8-14小时），取血后于5分钟内服完溶于250300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子

15、结晶水葡萄糖，则为82.5克） 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）正常值：正常值：空腹空腹5.6mmol/L5.6mmol/L（100mg/dl100mg/dl）餐后餐后2h2h血糖血糖7.8mmol/L7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl） 试验前试验前3 3日每日碳水化合物摄入量不少于日每日碳水化合物摄入量不少于150150克克 试验前停用影响试验前停用影响OGTTOGTT的药物的药物3 37 7天：天：l避孕药、利尿剂、避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥英肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸钠、烟酸 试验过程

16、中不喝任何饮料、不吸烟、不做剧烈运试验过程中不喝任何饮料、不吸烟、不做剧烈运动，无需卧床动，无需卧床 服用糖皮质激素者不作服用糖皮质激素者不作OGTTOGTT口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）注意事项注意事项 中国糖尿病防治指南2004版廖二元等.内分泌学,2004,1425OGTTOGTT：胰岛素及：胰岛素及C C肽释放试验肽释放试验不同人群血浆胰岛素分泌曲线特征不同人群血浆胰岛素分泌曲线特征非非DM肥胖者肥胖者5001530456090120150180 min100150200250口服100g葡萄糖时间T2DM肥胖者肥胖者正常人正常人T1DM血浆胰岛素浓度血浆胰

17、岛素浓度u / mlOGTTOGTT正常人及正常人及T2DMT2DM的胰岛素分泌及血糖比较的胰岛素分泌及血糖比较Pratley RE et al. Diabetologia 44:929-945; 2001012024036060060120180240300血浆胰岛素血浆胰岛素60060120 180 240 300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖糖摄入后时间糖摄入后时间( (分钟）分钟）2 2型糖尿病型糖尿病正常人正常人胰岛素基础值与峰值胰岛素基础值与峰值正常值：正常值：胰岛素：空腹胰岛素：空腹5-25mU/L（uU/dl），服糖后），服糖后1h约为约

18、为5-10倍，最倍，最大值不超过大值不超过180mU/L，餐后，餐后3h恢复正常恢复正常C肽：空腹为肽：空腹为0.8-3.0ug/L，空腹，空腹0.265-0.99nmol/L（pmol/dl），服糖后），服糖后1h增加增加4-5倍，倍，3h恢复正常恢复正常正常人：胰岛素正常人：胰岛素/C肽肽=5 F 60 120 180血糖（血糖（mmol/L） 9.4 15.2 12.5 9.2胰岛素（胰岛素（uIU/mL） 6.1 12.5 15.9 10.3举例（举例（T2DM）：）：内容摘要内容摘要 血糖的检测 胰岛功能的检测 并发症的检测并发症的检测并发症的检测项目并发症的检测项目并发症类型检测项

19、目酮症酸中毒血酮体、尿酮体、血气分析等糖尿病肾病尿白蛋白定性、尿微量白蛋白定量糖尿病视网膜病变眼底镜、眼底荧光造影糖尿病神经病变感觉神经检查、运动神经检查、自主神经检查等糖尿病足周围神经检查、周围血管检查、溃疡感染的检查等糖尿病胃肠道病变胃排空检测、胃电图等 胰高糖素胰高糖素 儿茶酚胺儿茶酚胺 皮质醇皮质醇 生长激素生长激素胰岛素胰岛素酮酮症症酸酸中中毒毒的的病病因因代谢酸性代谢酸性尿酮无法检出尿酮无法检出即时反映即时反映DKADKA 产生或治疗状产生或治疗状 况况占占80-90%80-90%酮体的三种类型酮体的三种类型尿酮可检出尿酮可检出对对DKADKA产生和治产生和治疗状况反映缓疗状况反映

20、缓慢慢占10-18%有些尿酮试纸有些尿酮试纸 可检测可检测占占2%2%左右左右血清酮体血清酮体 丙酮、乙酰乙酸、丙酮、乙酰乙酸、羟丁酸三者的总称羟丁酸三者的总称 当胰岛素绝对或相对分泌不足时，胰高血糖素等拮抗激素当胰岛素绝对或相对分泌不足时，胰高血糖素等拮抗激素分泌增多，游离脂肪酸分解加速，在肝脏经分泌增多，游离脂肪酸分解加速，在肝脏经氧化代谢产氧化代谢产生酮体。生酮体。 测定方法：酶法测定测定方法：酶法测定 参考值参考值 ：丙酮酸：丙酮酸 0.030.1 mmol/L 乙酰乙酸乙酰乙酸 0.3mmol/L 羟丁酸羟丁酸 0.0310.263 mmol/L胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人

21、民军医出版社.P225 正常人尿酮体约正常人尿酮体约20mg/d，一般，一般100mg/d 对于酮症酸中毒患者极为重要对于酮症酸中毒患者极为重要l酮体产生增多时，尿中排出酮体也增多酮体产生增多时，尿中排出酮体也增多l酮血症患者经治疗，血酮体恢复正常时，尿酮酮血症患者经治疗，血酮体恢复正常时，尿酮体仍可为阳性体仍可为阳性尿液分析尿液分析尿酮尿酮 分分 期期 GFRGFR UAEUAE 主要病理改变主要病理改变 期期 肾小球高滤过期肾小球高滤过期 正常正常 肾小球肥大肾小球肥大 期期 运动后微白蛋白尿期运动后微白蛋白尿期 或或 休息正常休息正常 肾小球系膜肾小球系膜 正常正常 运动后运动后 增厚，

22、系膜扩张增厚，系膜扩张 期期 持续性白蛋白尿期持续性白蛋白尿期 大致大致 持续持续 上述病变加重上述病变加重 正常正常 尿蛋白尿蛋白(-) (-) 期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 渐渐 尿蛋白尿蛋白(+)(+) 大量蛋白尿大量蛋白尿 部分肾小球硬化部分肾小球硬化 期期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿 肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废 逐渐逐渐 注注 GFR: GFR: 肾小球滤过率；肾小球滤过率； UAEUAE：尿白蛋白排泄率；：尿白蛋白排泄率； GBMGBM：肾小球基底膜：肾小球基底膜糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期王意忠等，中国现代医药杂志王意忠等，中国现代医药杂志 200

23、6 2006 年年 1 1 月第月第 8 8 卷第卷第 1 1 期期:72-75:72-75 尿蛋白排出持续增加通常提示肾脏损害尿蛋白排出持续增加通常提示肾脏损害l糖尿病、肾小球疾病造成的慢性肾脏疾病的敏感指标糖尿病、肾小球疾病造成的慢性肾脏疾病的敏感指标 肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类l低分子量蛋白排泄增加是某些小管间质疾病敏感指标低分子量蛋白排泄增加是某些小管间质疾病敏感指标 尿蛋白定性尿蛋白定性：尿白蛋白：尿白蛋白300mg/24h为阳性为阳性 微量白蛋白尿微量白蛋白尿：尿白蛋白：尿白蛋白30300mg/24h糖尿病肾病糖尿病肾病尿白蛋白尿白蛋白

24、 Sacks DB, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clinical chemistry 2002,48(3):436-472白蛋白尿的定义白蛋白尿的定义 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 尿白蛋白尿白蛋白 尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐肌酐 mg/24hr mg/24hr g g /min /min g g /mg/mg正常白蛋白尿正常白蛋白尿 30 20 3030 20 9090次次/ /分分l深呼

25、吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6 6次，同时描记次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应1515次次/ /分，心脏自主神经病变时分，心脏自主神经病变时1010次次/ /分分l瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以1515秒内吹气达秒内吹气达40mmHg40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应最小心率之比应1.211.21，心脏自主神经病变者，心脏自主神经病变者1.11.1 糖尿病神经病变的检查糖尿病

26、神经病变的检查自主神经功能检查（大血管）自主神经功能检查（大血管） 握拳试验：持续用力握拳握拳试验：持续用力握拳5 5分钟后立即测血压，正常人分钟后立即测血压，正常人收缩压升高收缩压升高16mmHg16mmHg，如收缩压升高，如收缩压升高10mmHg10mmHg，可诊断，可诊断有心血管自主神经病变有心血管自主神经病变 体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于即站立，于3 3分钟内快速测量血压，如收缩压下降分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg30mmHg（正常人（正常人10mmHg10mmHg）可以确诊有体位性低血压，）可

27、以确诊有体位性低血压，下降下降11-29mmHg11-29mmHg为早期病变为早期病变 2424小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压 糖尿病神经病变的检查糖尿病神经病变的检查 自主神经功能检查（膀胱及皮肤）自主神经功能检查（膀胱及皮肤）lB B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量量100 ml100 ml可诊断有尿潴留可诊断有尿潴留l经皮血流量测定：皮肤加温至经皮血流量测定：皮肤加温至4545，再降低，再降低至至3535或用力握拳时皮肤血流量变化很小或用力握拳时皮肤血流量变化很小l经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧

28、分经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高压升高 糖尿病神经病变的检查糖尿病神经病变的检查糖尿病足的检查糖尿病足的检查 神经系统检查神经系统检查 皮肤温觉和温度检查皮肤温觉和温度检查 压力测定压力测定 周围血管检查周围血管检查 糖尿病足溃疡合并感染的检查糖尿病足溃疡合并感染的检查 Charcot关节病的检查关节病的检查周围血管检查周围血管检查1 1、通过触诊扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了、通过触诊扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变解足部大血管病变2 2、踝动脉、踝动脉- -肱动脉血压比值（肱动脉血压比值（ABIABI）方法：踝或胫后动脉收缩压方法：踝或胫后动脉收缩压

29、/ /肱动脉收缩压（以高的一肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准）侧肱动脉收缩压值为基准）结果：结果：正常比值正常比值: 1.0-1.4 : 1.0-1.4 轻度供血不足：轻度供血不足： 0.9 0.9中度供血不足：中度供血不足： 0.5-0.7 0.5-0.7重度供血不足：重度供血不足： 0.5 0.5胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457糖尿病足的检查糖尿病足的检查3 3、血管造影、血管造影用以了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为确定用以了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为确定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术

30、做准备。4 4、跨皮氧分压（、跨皮氧分压（TcPOTcPO2 2）反映微循环状态，也反映了周围动脉的供血。反映微循环状态，也反映了周围动脉的供血。方法：采用热敏感探头置于足背皮肤。方法：采用热敏感探头置于足背皮肤。结果：结果：正常正常: : 5.33kPa5.33kPa（40mmHg40mmHg）周围血供不足：周围血供不足： 4.0kPa4.0kPa（30mmHg30mmHg）溃疡不能愈合：溃疡不能愈合： 2.67kPa2.67kPa（20mmHg20mmHg） 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457糖尿病足的检查糖尿病足的检查5 5、超声多普勒、超声多普勒测量股

31、动脉、腘动脉、足背动脉、趾间动脉等血测量股动脉、腘动脉、足背动脉、趾间动脉等血流，可以两侧对比，并且可观察药物的疗效流，可以两侧对比，并且可观察药物的疗效 血管腔狭窄血管腔狭窄 血流量血流量 加速度加速度/ /减速度减速度 早期病变：早期病变： 25% 1.2-1.425% 1.2-1.4 轻度病变：轻度病变： 25%-50% 1.4-1.625%-50% 1.4-1.6 中度病变：中度病变： 50%-75% 1.6-1.850%-75% 1.6-1.8 重度病变：重度病变： 75% 1.8 or 075% 1.8 or 0胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457糖尿病足的检查糖尿病足的检查CharcotCharcot关节病的检查关节病的检查糖尿病足溃疡合并感染的检查糖尿病足溃疡合并感染的检查1 1、局部感染征象、局部感染征象红肿、疼痛和触痛。可应用探针探查疑有感染的溃疡红肿、疼痛和触痛。可应用探针探查疑有感染的溃疡2 2、特殊检查（目的是确