单病种定额介绍

1、2022-4-20单病种定额付费研讨会1单病种定额付费研讨会22022-4-20主要议题主要议题介绍主要研究成果介绍主要研究成果讨论流程图讨论流程图研究后续工作研究后续工作 单病种定额付费研讨会32022-4-20主要研究发现主要研究发现v 单病种定额付费具有比较好的控制费用作用，但是如果想达到长期且稳定的控费效果，需要采取混合支付方式。v 单病种的病种数不需要很多，确定少数常见病、多发病和手术病种即可。v 分配制度改革是必需的配套改革措施。单病种定额付费研讨会42022-4-20主要政策建议主要政策建议v 1、以单病种定额付费为主，限额付费为辅，实行总额预算控制的混合支付方式。v 2、在试行

2、单病种定额付费初期，按照当地住院人次的疾病顺位，选择前1520位的疾病作为单病种即可，为了便于操作可以多选些手术病种。v 3、建议制订定额的比较具有操作性的方法：标化平均费用法。v 4、理想中的复合式单病种定额付费需要的监管措施应该是多方面和多层次的，可分为行业监管和非行业监管。v 5、在具备外部条件的新型农村合作医疗试点县才可以开展单病种定额付费。单病种定额付费研讨会52022-4-20前前10-15位 做 单位 做 单病种病种两 种 方两 种 方法 制 定法 制 定定额定额分 配分 配制 度制 度改革改革定额付费定额付费限额付费限额付费总额付费总额付费非行业监管非行业监管住院费用中药住院费

3、用中药品费用所占比品费用所占比例例行业监管行业监管基本用药目录基本用药目录外药品费用比外药品费用比例例诊疗标准诊疗标准 医疗专医疗专 业技术业技术委员会委员会 报销方式报销方式 信息系统信息系统政府支持政府支持竞争环境竞争环境配套政策配套政策乡镇卫生院建设乡镇卫生院建设模式图：模式图：单病种定额付费研讨会62022-4-20流程图流程图分图一：外部环境分图一：外部环境 分图二：管理制度分图二：管理制度分图三：基线调查分图三：基线调查总图总图分图四：病种制订分图四：病种制订分图五：定额制订分图五：定额制订 分图六：限额制订分图六：限额制订 分图七：分图七：总额制订总额制订 分图八：运行程序分图八

4、：运行程序 单病种定额付费研讨会72022-4-20外部环境考察外部环境考察基线调查基线调查病种病种费用费用制订管理制度制订管理制度监管监管技术规范技术规范其他其他1、制订总额、制订总额2、制订定额、制订定额3、制订限额、制订限额宣传、发动、实施宣传、发动、实施数据统计、分析与监测数据统计、分析与监测效果反馈效果反馈效果反馈效果反馈总图：总图：单病种定额付费研讨会82022-4-20外部环境考察外部环境考察乡镇卫生院能力建设乡镇卫生院能力建设配套卫生改革配套卫生改革合理竞争的医疗市场合理竞争的医疗市场政府决心政府决心分配制度改革分配制度改革分图一：外部环境分图一：外部环境回总图回总图单病种定额

5、付费研讨会92022-4-20分图二：管理制度分图二：管理制度制订管理制度制订管理制度监管监管技 术 规技 术 规范范其他其他成立专家技术委员会成立专家技术委员会加强审核加强审核建立信息发布制度建立信息发布制度入出院诊断标准入出院诊断标准治疗常规治疗常规结算方式结算方式县级医疗机构合理竞争县级医疗机构合理竞争规定住院费用中药品构成规定住院费用中药品构成以及目录外药品比例以及目录外药品比例回总图回总图单病种定额付费研讨会102022-4-20调查时段：前三年；调查调查时段：前三年；调查范围：范围：县、乡两级医疗机构的农民就诊县、乡两级医疗机构的农民就诊情况，入户调查。情况，入户调查。程序：制定调

6、查方案培程序：制定调查方案培训调查人员现场调查。训调查人员现场调查。 调查对象：调查对象：（1）全县所有县级医疗机构、乡镇医疗机构、县境内）全县所有县级医疗机构、乡镇医疗机构、县境内有住院条件的社会医疗机构；（有住院条件的社会医疗机构；（2）部分农民。）部分农民。调查内容：调查内容：医疗机构内容：农民住院情况（病种、用药、费用等）医疗机构内容：农民住院情况（病种、用药、费用等）转外就诊情况当地民俗及经济发展水平。转外就诊情况当地民俗及经济发展水平。入户调查内容：农民的两周患病率、两周就诊率。入户调查内容：农民的两周患病率、两周就诊率。调查具体内容：调查具体内容：1、医疗机构：普查全县医疗机构农

7、民住院病种、费用、住院天数：前三年、医疗机构：普查全县医疗机构农民住院病种、费用、住院天数：前三年分年度全县农民在县级、乡镇、有住院条件的县境内社会医疗机构住院病分年度全县农民在县级、乡镇、有住院条件的县境内社会医疗机构住院病种、人次、费用、住院天数，最高费用种、人次、费用、住院天数，最高费用/人次、最低费用人次、最低费用/人次、平均费用人次、平均费用/人次、最高住院天数人次、最高住院天数/人次、最低住院天数人次、最低住院天数/人次、平均住院天数人次、平均住院天数/人次；人次；2、农户调查采取整群随机抽样，原则上每个乡镇按经济状况好、中、差，、农户调查采取整群随机抽样，原则上每个乡镇按经济状况

8、好、中、差，各随机抽取一个村民委员会。被抽中的村民委员会，逐户进行问卷调查。各随机抽取一个村民委员会。被抽中的村民委员会，逐户进行问卷调查。分图三：基线调查分图三：基线调查回总图回总图单病种定额付费研讨会112022-4-20在基线调查基础上对每个具备住院条件的医疗机构，分年度进在基线调查基础上对每个具备住院条件的医疗机构，分年度进行农民住院病例普查，分病种对其住院人次核查登记。每个病行农民住院病例普查，分病种对其住院人次核查登记。每个病例所属病种以出院诊断为准，符合国际疾病分类标准的疾病名例所属病种以出院诊断为准，符合国际疾病分类标准的疾病名称（如需兼顾基层的实际情况也应尽量靠近）。称（如需

9、兼顾基层的实际情况也应尽量靠近）。 排出前三年疾病顺位排出前三年疾病顺位 取三年来基本位于前取三年来基本位于前10-15位的疾病作为单位的疾病作为单病种。病种。 根据研究结果，手术病种病情稳定、根据研究结果，手术病种病情稳定、费用稳定，可适当考虑增加。费用稳定，可适当考虑增加。 其余疾病作为非单病种，其余疾病作为非单病种，进行限额控制。进行限额控制。分图四：病种制订分图四：病种制订回总图回总图在后期管理成熟后，可以在后期管理成熟后，可以增加病种。增加病种。单病种定额付费研讨会122022-4-20去除少数极值和物价影响，计算平均费用。得到去除少数极值和物价影响，计算平均费用。得到单病种的县乡两

10、级不同的标化平均费用。单病种的县乡两级不同的标化平均费用。 与此同时，以医疗机构为单位，请他们根据确定的单病与此同时，以医疗机构为单位，请他们根据确定的单病种拿出自己理想的定额。同样是分县乡两级。种拿出自己理想的定额。同样是分县乡两级。 将测算的标化平均费用与医疗机构拿出将测算的标化平均费用与医疗机构拿出的方案进行讨论，取合理的中间值作为的方案进行讨论，取合理的中间值作为单病种县乡定额标准。单病种县乡定额标准。 允许例外：遇到并发症允许例外：遇到并发症或病情严重患者，允许或病情严重患者，允许视为非单病种，按比例视为非单病种，按比例报销，受到限额制约。报销，受到限额制约。对同一病种合管办对同一病

11、种合管办对县乡两级医疗机对县乡两级医疗机构支付费用一定。构支付费用一定。超过定额后，超过定额后，由医疗机构承由医疗机构承担超额费用。担超额费用。同一病种县乡两同一病种县乡两级定额不同。级定额不同。为促进合理竞争，同一病种县为促进合理竞争，同一病种县级医疗机构之间定额可不同。级医疗机构之间定额可不同。分图五：分图五：定额制订定额制订回总图回总图在确定单病种基础上，调查员首先要对每个病例的病案资料进行查阅，看其是否完在确定单病种基础上，调查员首先要对每个病例的病案资料进行查阅，看其是否完整，对总费用中有关不适当费用予以核扣，有漏费情况如床位费予以加上，再进行整，对总费用中有关不适当费用予以核扣，有

12、漏费情况如床位费予以加上，再进行费用分类登记。县级医疗机构不合理费用比例一般约为费用分类登记。县级医疗机构不合理费用比例一般约为15%左右，漏费情况基本不左右，漏费情况基本不存在。乡镇卫生院漏费比例一般约位存在。乡镇卫生院漏费比例一般约位20%，不合理费用情况基本不存在。，不合理费用情况基本不存在。单病种定额付费研讨会132022-4-20分图六：限额制订分图六：限额制订在确定单病种前提下，统计非在确定单病种前提下，统计非单病种费用分布趋势：去除少单病种费用分布趋势：去除少数极值，计算最高值、最低值数极值，计算最高值、最低值和平均值。和平均值。在平均值和最高值之间，以覆在平均值和最高值之间，以

13、覆盖大多数病例费用为原则，制盖大多数病例费用为原则，制订限额，建议覆盖费用面为订限额，建议覆盖费用面为80-90%。 在限额之下，实行按比例报销，如若在限额之下，实行按比例报销，如若超额，由医疗机构承担超额部分。超额，由医疗机构承担超额部分。回总图回总图与此同时，以医疗机构为单位，请他与此同时，以医疗机构为单位，请他们拿出自己理想的非单病种限额。们拿出自己理想的非单病种限额。将测算限额与医疗机构拿出的方案进行将测算限额与医疗机构拿出的方案进行讨论，取合理的中间值作为限额值。讨论，取合理的中间值作为限额值。单病种定额付费研讨会142022-4-20计算本地合作医疗大病基金计算本地合作医疗大病基金

14、将大病基金按比例分配到各将大病基金按比例分配到各医疗机构，即预定的总额。医疗机构，即预定的总额。如果当年乡镇卫生院超如果当年乡镇卫生院超总额，则由乡镇卫生院总额，则由乡镇卫生院与乡政府共同分担超额与乡政府共同分担超额部分。如有节余，则转部分。如有节余，则转下年使用。下年使用。如果当年县级医疗机构如果当年县级医疗机构超总额，则由县级医疗超总额，则由县级医疗机构与卫生局共同分担机构与卫生局共同分担超额部分；如有节余，超额部分；如有节余，则转下年使用。则转下年使用。分图七：分图七：总额制订总额制订回总图回总图由于合作医疗人数的逐年变化，以及合作医疗由于合作医疗人数的逐年变化，以及合作医疗实施和支付方

15、式改变对费用和人次的影响，总实施和支付方式改变对费用和人次的影响，总额应根据信息监控结果适时变化。额应根据信息监控结果适时变化。 前三年分年度全县农民在县级、乡镇的合作前三年分年度全县农民在县级、乡镇的合作医疗定点医疗机构人次、费用，最高费用医疗定点医疗机构人次、费用，最高费用/人人次、最低费用次、最低费用/人次、平均费用人次、平均费用/人次人次。计算各定点医疗机构的人次和费用占全计算各定点医疗机构的人次和费用占全部定点医疗机构总人次和费用的比例。部定点医疗机构总人次和费用的比例。单病种定额付费研讨会152022-4-20定点医疗机构定点医疗机构确定是否属单病种确定是否属单病种定点医疗机构定点医疗机构合疗办审核合疗办审核审核后拨付合疗补助审核后拨付合疗补助就就诊诊需住院者需住院者报相关资料报相关资料非单病种非单病种单病种单病种住住 院院 治治 疗疗参合患者参合患者县经办中心县经办中心按比例付个人费用按比例付