原发型肺结核课件

1、 结核性脑膜炎 tuberculous meningitis 泸州医学院附属(fsh)医院儿科 第一页，共四十八页。原发型肺结核 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。可累及全身各个器官，以肺结核最为多见。随着HIV的流行和AIDS的出现，多耐药性结核(jih)菌株的产生，加之对结核(jih)病人管理不善，防治措施不力，结核(jih)的发病有所回升。概述第二页，共四十八页。原发型肺结核概述概述n全球结核感染人数全球结核感染人数2020亿，约占三分之一亿，约占三分之一n每年新发现结核病人数为每年新发现结核病人数为800800万万-1000-1000万万n每年死于结核病人数为每年死于结核病人数为30

2、0300万万n结核感染高发区结核感染高发区: : 南亚、中国、印度南亚、中国、印度(yn d)(yn d)、 非洲、拉丁美洲非洲、拉丁美洲 （WHOWHO资料）资料）全世界第三页，共四十八页。原发型肺结核概述概述中国中国目前结核感染(gnrn)人数 4亿现有活动性结核病人数 451万 每年因结核病死亡人数13万014岁儿童结核感染率 69 （全国第次结核病流行病学调查）第四页，共四十八页。原发型肺结核第五页，共四十八页。原发型肺结核 1995年WHO首次(shu c)提出新的“WHO结核病控制战略”即“控制传染源”和“直接督导治疗+短程化疗” ( directly observed thera

3、py short course，DOTS ）第六页，共四十八页。原发型肺结核 DOTS(直接督导治疗加短程化疗）机制：快速杀灭体内处于不同繁殖速度的细胞内 外结核菌群,使痰菌早期转阴并持久(chji)阴性， 且病变吸收消散快,远期复发少。 常用：2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR第七页，共四十八页。原发型肺结核DOTS即直接面视下短程督导化疗，对病人来说，就是每次服药(f yo)都要在医护人员的直接观察下进行。DOTS是一种策略，它包括：给病人提供最有效的药物，医生(yshng)“送药到手，看服到口，服下再走”，病人坚持“定期随防，定期取药，定期查痰”，确保按规定服药，直

4、至痊愈。第八页，共四十八页。原发型肺结核1997年将3月24日定为世界(shji)结核病日第九页，共四十八页。原发型肺结核第十页，共四十八页。原发型肺结核第十一页，共四十八页。原发型肺结核第十二页，共四十八页。原发型肺结核第十三页，共四十八页。原发型肺结核2002年WHO认定(rndng)全世界22个国家为结核病高发国家，我国即在其中。第十四页，共四十八页。原发型肺结核 在结核原发感染后一年内发生，尤其初染结核3-6月最易发生，3岁内婴幼儿占60%，是小儿(xio r)结核病中最严重类型。早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。结核性脑膜炎第十五页，共四十八页。原发型肺结核1、全身粟粒性结核病

5、的一部分，通过血行播散。 2、脑实质或脑膜的结核病灶(bngzo)破溃入蛛网膜下腔。3、极少数见于脊椎，颅骨或中耳与乳突的结核 病灶直接蔓延。 发病(f bng)机理第十六页，共四十八页。原发型肺结核脑膜病变：弥漫充血，水肿，炎性渗出，形成 结核结节(ji ji)；大量炎性渗出物聚集；颅神经损害：炎性渗出物包绕颅神经，导致 对颅神经障碍的症状。 病 理第十七页，共四十八页。原发型肺结核第十八页，共四十八页。原发型肺结核脑部血管病变脑部血管病变：早期为急性动脉炎，晚期为：早期为急性动脉炎，晚期为 栓塞性动脉内膜炎；脑梗塞，栓塞性动脉内膜炎；脑梗塞， 缺血致偏瘫缺血致偏瘫脑实质脑实质(shzh)(

6、shzh)：脑炎，局灶性症状：脑炎，局灶性症状 病病 理理第十九页，共四十八页。原发型肺结核第二十页，共四十八页。原发型肺结核脊髓，脊髓，脊膜，脊神经根被炎性渗出物包围，脊膜，脊神经根被炎性渗出物包围， 出现截瘫或括约肌功能障碍等。出现截瘫或括约肌功能障碍等。室管膜，脉络丛室管膜，脉络丛：脑室：脑室(nosh)(nosh)管膜炎，脑室管膜炎，脑室(nosh)(nosh)扩张，扩张， 脑积水脑积水 病病 理理第二十一页，共四十八页。原发型肺结核第二十二页，共四十八页。原发型肺结核室间孔中脑(zhngno)水管正中孔外侧孔【蛛网膜下腔】第二十三页，共四十八页。原发型肺结核 起病缓慢，以下起病缓慢，

7、以下(yxi)(yxi)为未经治疗的自然发展，分三期：为未经治疗的自然发展，分三期： 1 1、早期（、早期（前驱期前驱期）: :历时历时1-21-2周周 性格改变是特征性格改变是特征。如少言、懒动、烦躁、易怒。如少言、懒动、烦躁、易怒。 有结核中毒症状。有结核中毒症状。 年长儿述头痛，婴儿表现皱眉，凝视，嗜睡等。年长儿述头痛，婴儿表现皱眉，凝视，嗜睡等。 临床表现第二十四页，共四十八页。原发型肺结核2、中期（脑膜刺激期）:历时1-2周 颅内高压：头痛，喷射性呕吐，烦躁或嗜睡， 惊厥等。 脑膜刺激征，小婴儿前囟膨隆，颅缝裂开。 颅神经障碍：眼球(ynqi)活动障碍，面瘫等。 脑炎体征 ：定向障碍

8、，运动、语言障碍等。 脊髓受累症状：截瘫，感觉障碍，括约肌障碍等。第二十五页，共四十八页。原发型肺结核3、晚期（昏迷期）历时1-3周 上述症状加重，频繁惊厥，进入昏迷，出现水、电解质紊乱(wnlun)，终因颅内高压，脑疝死亡。第二十六页，共四十八页。原发型肺结核不典型性结脑（占6.2%）1.起病急，进展快，以惊厥为首发症状；2.早期(zoq)出现脑实质损害：舞蹈症或精神障碍；3.早期出现脑血管损害：肢体瘫痪；4.脑结核瘤类似颅内肿瘤表现；5.颅外表现极重，掩盖脑膜炎症状；6.治疗过程中发生结脑表现为顿挫型。第二十七页，共四十八页。原发型肺结核1.1.浆液浆液(jingy)(jingy)型：型：

9、 渗出物局限脑底渗出物局限脑底 两颅两脑症状两颅两脑症状不明显不明显 脑脊液变化轻脑脊液变化轻 早期，病情早期，病情轻轻2.2.脑底脑膜炎型：脑底脑膜炎型： 渗出物弥散脑底渗出物弥散脑底( (最常见）最常见） 两颅一脑症状两颅一脑症状, ,无无脑炎症状脑炎症状 脑脊液脑脊液典型典型 中期，病情重中期，病情重 临床临床(ln chun)分型分型第二十八页，共四十八页。原发型肺结核3.3.脑膜脑炎型：脑膜脑炎型：脑膜脑实质均受累脑膜脑实质均受累 两颅两脑症状，脑局灶症状两颅两脑症状，脑局灶症状明显明显 脑脊液轻，恢复脑脊液轻，恢复(huf)(huf)快快 病程长，预后病程长，预后差差. .脊髓型：

10、脊髓型：病变蔓延累及脊髓病变蔓延累及脊髓 两颅两脑症状，脊髓神经根障碍两颅两脑症状，脊髓神经根障碍 脑脊液蛋白细胞分离脑脊液蛋白细胞分离 病程长，见于病程长，见于年长儿年长儿 临床临床(ln chun)分型分型第二十九页，共四十八页。原发型肺结核最可靠诊断依据是从脑脊液中查见结核杆菌。 (一)病史 1、结核接触史：63%有.尤其家中开放性结核 2、卡介苗接种史: 92%未接种卡介苗 3、既往(j wn)结核病史 4、近期急性传染病史为结核恶化的诱因。 (二)临床表现 (三)脑脊液检查 诊 断第三十页，共四十八页。原发型肺结核 几种几种(j zhn)(j zhn)脑膜炎的脑脊液改变脑膜炎的脑脊液

11、改变 压 力 KPa外 观白细胞数 106/L蛋白定量 g/L糖mmol/L氯化物mmol/L其他 新生儿0.29-0.78 儿童 0.69-1.96清亮 婴儿 0-20 儿童 0-10 新生儿 0.2-1.2 儿童 0.2-0.4 婴儿 3.9-5.0 儿童 2.8-4.5 婴儿110-122 儿童117-127化脓性脑膜炎增高浑浊到 脓样数百-数千多核为主 增高 降低降低涂片，培养证实细菌结核性脑膜炎增高微浑 毛玻璃样数十-数百淋巴为主明显增高降低 降低抗酸染色培养或接种病毒性脑膜炎轻度增高 清亮正常-数百淋巴为主轻度增高 正常 正常分离出病毒隐球菌脑膜炎增高微浑 毛玻璃样数十-数百淋巴为

12、主 增高降低 降低墨汁染色培养项 目正常值第三十一页，共四十八页。原发型肺结核CSF蜘蛛网状薄膜第三十二页，共四十八页。原发型肺结核(四)线检查 85%的结脑患儿有结核病变，其中90%为活动性， 呈粟粒型肺结核者占48%，胸片证明有血行播散性结核 对确诊有意义。(五) 脑CT 或磁共振（MRI）扫描 晚期出现(chxin)基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、 钙化、脑室扩大、脑水肿或脑梗塞。(六) PPD试验 阳性有意义，50%的患儿阴性。 第三十三页，共四十八页。原发型肺结核 粟粒性肺结核第三十四页，共四十八页。原发型肺结核（一）化脑：急性起病,（二）病脑：急性起病,感染(gnrn)中毒症状

13、不突出 ， 病程自限，2周.除结核接触史、结核菌素反应及肺部X线检查外，重要的是脑脊液检查及细菌学检查。 鉴别(jinbi)诊断第三十五页，共四十八页。原发型肺结核 起病更慢，病程更长 多长期使用广谱(un p)抗生素或免疫抑制剂 颅内高压为主，头痛剧烈 常有视力障碍和视乳头水肿 墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮菌体 （三）隐球菌(qijn)脑膜炎：第三十六页，共四十八页。原发型肺结核两个重点环节：抗结核 降颅压（一）一般(ybn)治疗： 营养，休息，环境， 避免传染病. 治 疗第三十七页，共四十八页。原发型肺结核 常用常用(chn yn)抗结核药抗结核药1.1.全杀菌药全杀菌药: : 异烟肼异烟

14、肼(IN(INH H), ), 利福平利福平( (R RFP) FP) 对细胞内外处于生长繁殖期的细对细胞内外处于生长繁殖期的细 菌和干酪菌和干酪(gnlo)(gnlo)病灶内代谢缓慢的细菌均有病灶内代谢缓慢的细菌均有 杀灭作用杀灭作用. .不受环境影响。不受环境影响。2.2.半杀菌药半杀菌药: : 链霉素链霉素( (S SM):M):在碱性环境中起作用在碱性环境中起作用. . 吡嗪酰胺吡嗪酰胺(P(PZ ZA):A):在酸性环境中起作用在酸性环境中起作用. . 乙胺丁醇乙胺丁醇（E EMBMB）：延迟耐药性。）：延迟耐药性。杀菌(sh jn)药:抑菌药:（二）抗结核治疗：第三十八页，共四十八

15、页。原发型肺结核（二）抗结核治疗： 1.强化治疗阶段(jidun)： INH 1525mg/kg/日；RFP 1015mg/kg/日 PZA 2030mg/kg/日；SM 1520mg/kg/日 （疗程：3-4月） 2.巩固治疗阶段：INH，RFP 或 EMB 总疗程大于12个月或脑脊液恢复正常 后继续治疗6个月。(3HRZS/6HR)第三十九页，共四十八页。原发型肺结核（三）降颅压治疗：（三）降颅压治疗： 1.1.脱水剂脱水剂：20%20%甘露醇甘露醇 0.5-1g/kg0.5-1g/kg/次次 , 30min30min用完，用完， q4-6hq4-6h 。2 23 3天逐渐天逐渐(zhji

16、n)减量，减量，7 71010天停用。天停用。 2.2.利尿剂利尿剂：乙酰唑胺一般于停用甘露醇前：乙酰唑胺一般于停用甘露醇前12天天 加用。加用。第四十页，共四十八页。原发型肺结核 （三）降颅压治疗（三）降颅压治疗(zhlio)：3.侧脑室穿刺(chunc)引流4.腰穿减压(jin y)和鞘内注射5.小脑延髓池分流术第四十一页，共四十八页。原发型肺结核腰穿减压和鞘内注射： 适应症：颅压高，应用甘露醇和激素效果(xiogu)差， 不急需侧脑室穿刺者。 脑膜炎症状重，颅内压难于控制者。 脑脊液蛋白量超过3g/L。 方法：适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 23ml INH 2050mg （3岁，剂量

17、减半） 地米 2mg 24周为1疗程第四十二页，共四十八页。原发型肺结核(四)糖皮质激素 控制炎症渗出降低颅内压；减轻中毒症状和脑膜刺激征；有利于脑脊液循环，减少粘连(zhnlin)，减轻脑积水。 强的松：1-2mg/kg/d (小于45mg/d) 1月后减量，疗程8-12周。第四十三页，共四十八页。原发型肺结核 (五)对症治疗 1、惊厥处理： 2、水、电解质紊乱(wnlun)的处理 稀释性低钠血症： 脑性失盐综合征： 低钾血症：第四十四页，共四十八页。原发型肺结核治愈标准治愈标准：停药后随访观察：停药后随访观察3-53-5年年，临床症状消失，临床症状消失， 脑脊液正常，疗程结束后脑脊液正常，

18、疗程结束后2 2年无复发。年无复发。并发症并发症：脑积水，脑实质损害，脑出血，颅：脑积水，脑实质损害，脑出血，颅N N障碍障碍影响预后的因素影响预后的因素：治疗早晚：治疗早晚; ; 年龄年龄(ninlng)(ninlng)大小大小; ; 进展快慢进展快慢; ; 病期和病型；病期和病型； 结核耐药性结核耐药性; ; 治疗方法治疗方法 随访(su fn)观察第四十五页，共四十八页。原发型肺结核最常见最常见(chn jin)(chn jin)的神经系统后遗症的神经系统后遗症: :ndeveloping retardation / 发育迟缓发育迟缓n cranial nerve palsies / 颅神经瘫痪颅神经瘫痪(tnhun)n hydrocephalus / 脑积水脑积水n optic atrophy / 视神经萎缩视神经萎缩n deafness / 耳聋耳聋n palsies / 瘫痪瘫痪n coma / 昏迷昏迷n convulsion / 惊厥，抽搐惊厥，抽搐n pituitary disturb