38号文件抗菌药物优化治疗

1、前 言 从抗菌药物临床应用指导原则发布至今已五年，其后各地均颁布了实施细则，对加强抗菌药物应用管理起到了积极作用，而08与09年两年中又针对在实践过程中情况相继颁布48与38号两个文件，均旨在进一步加强管理推动合理应用。今天就38号文学习体会向大家做汇报。病原体尚未明确时选药不当病原体尚未明确时选药不当所选抗菌药物未能广谱覆盖常见病原所选抗菌药物未能广谱覆盖常见病原体，导致治疗失败体，导致治疗失败过度使用抗菌药物过度使用抗菌药物细菌耐药率逐年增加，导致治疗失败、细菌耐药率逐年增加，导致治疗失败、病死率上升病死率上升选用对病原体感染无效或疗效不强的选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药抗菌药无效

2、无效/临床疗效不佳临床疗效不佳未充分重视药物的毒副作用及不良反未充分重视药物的毒副作用及不良反应应不良反应严重时可致残或致死，使患不良反应严重时可致残或致死，使患者承受极大痛苦者承受极大痛苦我国抗菌药物临床不合理应用表现与危害我国抗菌药物临床不合理应用表现与危害抗菌药物的使用增加抗菌药物的使用增加PRSP的耐药率的耐药率产产ESBL革兰阴性杆菌对用量较高抗生素的耐药率亦高革兰阴性杆菌对用量较高抗生素的耐药率亦高近年来由于许多广谱近年来由于许多广谱-内内酰胺类抗生素尤其第三代酰胺类抗生素尤其第三代头孢菌素在临床上广泛使头孢菌素在临床上广泛使用，引起细菌产生许多新用，引起细菌产生许多新的的内酰胺酶

3、，可以水解内酰胺酶，可以水解各种广谱各种广谱-内酰胺类；导内酰胺类；导致产致产ESBL的革兰阴性杆的革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素、氨菌对第三代头孢菌素、氨曲南等耐药曲南等耐药2新型抗菌药物的研发现状新型抗菌药物的研发现状近近10年来年来FDA批准的抗菌药物批准的抗菌药物近近10年来新分子实体抗菌药物获批种类较少年来新分子实体抗菌药物获批种类较少*10年来，新型抗菌药物仅占年来，新型抗菌药物仅占9种种抗菌药物管理中重要环节开展细菌耐药监测，为临床正确选择抗菌药物发挥指导作用制定抗菌药物标准治疗指南，为抗菌药物合理应用提供基本技术规范建立抗菌药物应用预警机制，提高临床合理用药比率，降低患者治疗失败

4、率加强抗菌药物合理应用管理加强抗菌药物合理应用管理 由于细菌耐药与新抗菌药物开发矛盾，新药开发速度远低于细菌耐药发生速由于细菌耐药与新抗菌药物开发矛盾，新药开发速度远低于细菌耐药发生速度，为保证临床应用必须制定各种抗菌药物合理应用法规与制度，以加强抗度，为保证临床应用必须制定各种抗菌药物合理应用法规与制度，以加强抗菌药物应用管理。我国从菌药物应用管理。我国从2004年起先后制定了：年起先后制定了：抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则按指导原则要求按指导原则要求各地各地及及各级医院各级医院相继制定了相继制定了抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则实施细则实施细则 为进一步加

5、强抗菌药物应用管理，为进一步加强抗菌药物应用管理，2008年及年及2009年卫生部又先后颁布了年卫生部又先后颁布了卫办卫办医发医发200848200848号文及号文及卫办医政发卫办医政发200938200938号文号文卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发卫办医发200848200848号号 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理有关问题有关问题的通知的通知48号文与号文与38号文（一）号文（一） 38号文是号文是48号文号文延伸延伸、发展发展与与提高提高 二文均为

6、四大内容（四段），但在内容实质上二文均为四大内容（四段），但在内容实质上38号号 较较48号更为具体更有指导性，更具有科学性号更为具体更有指导性，更具有科学性,更具有更具有可操作性。可操作性。48号文与号文与38号文（二）号文（二） 围手术期抗菌药物管理：围手术期抗菌药物管理：48号文仅提及加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，仅一段共号文仅提及加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，仅一段共120余字。余字。38号文则非常明确提出号文则非常明确提出“以严格控制类切口手术预防用药为重以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用

7、的管理”，全文共，全文共二段。二段。48号文仅提及要号文仅提及要“参照参照常规手术预防应用抗菌药物表常规手术预防应用抗菌药物表（附件（附件）选择抗菌药物）选择抗菌药物”，而，而38号文更补充了号文更补充了“也可以根据临床实际也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物需要，合理使用其他抗菌药物”，这样更具有针对性与可操作性。，这样更具有针对性与可操作性。38号文较号文较48文更具体规定了对类切口手术预防使用抗菌药物文更具体规定了对类切口手术预防使用抗菌药物规定，这更具有实践性。规定，这更具有实践性。常规手术预防应用抗菌药物表（附件常规手术预防应用抗菌药物表（附件1）手术名称手术名称抗菌药物选择

8、抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或 头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植

9、入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）38号文明确指出了号文明确指出了“可以根据临床实际需要，合可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物理使用其他抗菌药物”目前临床常见的院内感染的病原体，可以参考卫目前临床常见的院内感染的病原体，可以参考卫生部全国细菌耐药监测网生部全国细菌耐药监测网( Mohnarin )的结果。的结果。48号文与号文与38号文（三）号文（三）关于氟喹诺酮类药物临床应用：关于氟喹诺酮类药物临床应用：48号提出号提出“加强对氟

10、喹诺酮类药物临床应用管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用管理”，而，而38号号则是则是“严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用”。一为加强，另。一为加强，另一为严格控制，是在二个不同水平上管理。一为严格控制，是在二个不同水平上管理。38号文按照我国氟喹诺酮类药物细菌敏感实际情况准予应用号文按照我国氟喹诺酮类药物细菌敏感实际情况准予应用于社区获得性呼吸道感染，使之符合我国国情，更具有可操于社区获得性呼吸道感染，使之符合我国国情，更具有可操作性。作性。38号文增添了号文增添了“其它感染性疾病治疗要在病情和条件许可情其它感染性疾病治疗要在病情和条件许可情况下，逐步实现参照致病菌药敏

11、试验结果或本地区细菌耐药况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物，显示了监测结果选用该类药物，显示了38号文科学性和实践性。号文科学性和实践性。48号文与号文与38号文（四）号文（四）抗菌药物分级管理：抗菌药物分级管理：38号文较号文较48号文更是言简意明地提出分级管理，号文更是言简意明地提出分级管理，“严格执行严格执行抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度”，较，较48文文“严格严格按照按照抗菌药物分级抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用管理管理制度规定，加强抗菌药物临床应用管理”更上一级水平更上一级水平管理，一是管理，一是“执行执行”，一是，一是

12、“按照按照”， 38号强调了号强调了“执行执行”。38号较号较48文对文对“特殊使用特殊使用”增添新内容增添新内容v38号较号较48文增添了文增添了“医疗机构可根据本机构具体情况增加医疗机构可根据本机构具体情况增加”特殊使用类特殊使用类别抗菌药物品种。别抗菌药物品种。v38号较号较48号文对各机构号文对各机构“特殊使用特殊使用”认可提出具体操作方法，认可提出具体操作方法，“特殊使特殊使用用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定方可使抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定方可使用用这样就对这样就对“特殊使用特殊使用”更具有可操作性与实践性更具有可操作性与实践性48号文与号文与38号文（五）

13、号文（五）抗菌药物临床应用预警机制建立：抗菌药物临床应用预警机制建立：38号文明确地提出了建立号文明确地提出了建立“预警机制预警机制”的理念，这较的理念，这较48号号“加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管”有了更强科学性。有了更强科学性。在预警机制建立操作中，在预警机制建立操作中， 38号文提出号文提出“主要目标细菌主要目标细菌”概念，概念，这较这较48号文具有了可操作性。号文具有了可操作性。两个文件均强调高度重视细菌耐药监测，两个文件均强调高度重视细菌耐药监测，38号文提出号文提出“主要目标细菌主要目标细菌”概念，及明确提出概念，及明确提出“预警机制预警机制”

14、概念概念 对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。报有关医疗机构和医务人员。对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。的抗菌药物，应该慎重经验用药。对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。果用药。对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。床应用。48号文与号文

15、与38号文（六）号文（六） 预警机制与抗菌药物遴选预警机制与抗菌药物遴选现在各级医院抗菌药物遴选采购工作中使用首位淘汰制，缺现在各级医院抗菌药物遴选采购工作中使用首位淘汰制，缺乏科学性、合理性及实用性应予淘汰乏科学性、合理性及实用性应予淘汰各级医院应通过建立临床微生物实验室对各种抗菌药物敏感各级医院应通过建立临床微生物实验室对各种抗菌药物敏感性与耐药性进行评估，结合预警机制各项规定实现抗菌药物性与耐药性进行评估，结合预警机制各项规定实现抗菌药物遴选与采购遴选与采购优化抗菌药物治疗（一）优化抗菌药物治疗（一） 抗菌药物优化治疗目标抗菌药物优化治疗目标 提高康复率提高康复率诊断诊断死亡死亡生存生存

16、药物药物因此为提高康复率必须优化早期诊断与治疗因此为提高康复率必须优化早期诊断与治疗 优化关键：速度优化关键：速度及时诊断及时诊断尽早治疗尽早治疗优化抗菌药物治疗（二）优化抗菌药物治疗（二） 及时诊断及时诊断患者什么病患者什么病什么样的人患病什么样的人患病感染程度感染程度轻度：局部症状轻度：局部症状中度：伴全身症状中度：伴全身症状重度：急性器官功能衰竭重度：急性器官功能衰竭极重度：休克极重度：休克感染部位与病原体感染部位与病原体最可能责任病原体最可能责任病原体感染菌量感染菌量优化抗菌药物治疗（三）优化抗菌药物治疗（三） 尽早治疗尽早治疗抗菌药物选择标本抗菌药物选择标本-优化正确的选择优化正确的选择体外药敏提示体外药敏提示但体外远远不够，仅筛出