美国临床医学问答—老年人的甲状腺疾病

1、第三十节 老年人的甲状腺疾病1.甲状腺对衰老有什么重要影响？老年人甲状腺功能异常的范围很广泛，很多老年人都是以甲状腺功能的异常表现来初诊的，甚至甲状腺激素改变本身就是衰老的原因。2.甲状腺到底有什么作用？甲状腺分泌甲状腺素和甲状旁腺素。甲状腺激素在钙的调节中发挥着重要功能，甲状腺素的首要功能是调节新陈代谢。人的甲状腺将食物中的碘盐转化为可以贮存的化合物甲状腺球蛋白。垂体激素促甲状腺素（TSH）刺激腺上皮释放左旋甲状腺素（T4），它含有4个碘化物和少量的三碘甲状腺原氨酸（T3），T3含有3个碘分子。大部分T4与血清蛋白结合并循环于体内，它们在外周组织转化为T3。在多数组织中，T3是细胞水平的激素

2、活性形式。垂体TSH的生成和释放都是受下丘脑促甲肾上腺素释放激素（TRH）触发的。3.老年人的甲状腺功能有什么不同？如果是正常的衰老，体内的甲状腺素水平仅有很轻微的改变，临床上并不能看到循环中的T4、T3或TSH有什么明显的不同。尽管甲状腺素的生成和外周T4的降解出现改变，但循环中的T4水平仍保持稳定。外源性的TRH也能对垂体发挥作用。但随着人体的衰老，甲状腺结合食物中的碘的能力会逐渐下降（用放射活性的碘摄入法进行测量）。一项研究显示：8090岁的人的碘摄入量仅相当于他/她2039岁时的60%。关于靶器官对T4的反应有不同的报道：人类衰老时，基础代谢率（BMR）仍恒定不变，但动物的肝酶却能使它

3、们的BMR降低。4.如何评价老年人的甲状腺功能？甲状腺功能的评价安全、可靠、且相对便宜。循环中的T4和TSH血清水平很易测到。T4通常是测定总T4，即包括了与血清蛋白结合的T4以及循环中的少量游离T4。由于T4结合蛋白在许多情况下会发生波动（如使用了外源性的雌激素），所以大多数实验室还报道结合蛋白的测定情况，即T3 树脂测定法（T3RU），本法与患者自身的T3无关；名称中的T3 是指实验室加入到患者血清中的具有放射活性的外源性T3（*T3），还加入一定量的能吸收*T3的树脂。如果患者血样中没有大量的结合蛋白位点（如果甲状腺功能减退），大部分*T3会粘住蛋白质，能被树脂结合的*T3就会很少T3R

4、U值就低。甲状腺功能亢进时，大量的结合位点被患者的T4所占据，少部分*T3也会与患者的蛋白相结合，但大多数的*T3与树脂相粘附T3RU值就高。服用雌激素的患者总T4水平升高，因为结合蛋白增多，有许多可结合的位点，所以树脂只结合少量的*T3，T3RU的值较低。报告中的T3RU是指被树脂结合的*T3在所加入的总*T3中所占有的百分比，通常介于35%45%之间。许多实验室的T3RU值实际上是与对照血清的比值，故表示为一个数字（0.851.15，对照血清为1）。用T3RU校正总T4可以估计出具有活性的激素水平，其结果常被称为游离甲状腺素指数（FT1）。在某些特殊情况下也需要测定实际的游离的T4和总T3

5、。大多数临床实验室还可测量甲状腺自身抗体。核医学室可测定碘摄入量，可对甲状腺扫描进行影像学评价。5.老年人的甲状腺功能减退有哪些常见类型？老年人的甲状腺功能减退很常见。功能明显减退的老年人约占5%，女性多于男性。腺体功能明显减退前的亚临床型甲状腺功能减退也称为“腺体衰竭”（Failing gland）综合征在某些族系中可以高达15%，这种病人的甲状腺临床功能和血清T4水平均正常，但TSH水平升高。那些因患喉癌而需昂贵的颈部手术和放射治疗的患者，以及那些在甲状腺外科治疗后缺乏随访的患者，他们在晚年尤其易患甲状腺功能减退症。粘液性水肿是一种严重的甲状腺功能减退症，通常伴有意识障碍，属急症范畴。自身

6、免疫性甲状腺炎是老年人甲状腺功能减退的最常见原因；其次是甲状腺外科治疗或甲状腺摘除术。垂体功能不足也会降低甲状腺功能，表现为继发性甲状腺功能减退症。6.如何识别甲状腺功能减退症？甲状腺功能减退的病人一般并不觉得有什么异常。诸如嗜睡、抑郁、精神错乱、皮肤干燥、便秘、肌肉疼痛和畏寒等症状通常被患者和家属误认为是“老年人”的必然现象。体格检查发现，甲状腺功能减退的人通常表现为皮肤苍白或灰黄（黄色素沉积于皮肤）、声音低沉或嘶哑、典型情况下可见外科1/3的眉毛稀薄或全部脱落（但在老年人中并不特别）、皮肤干燥、头发干枯脆弱，甲状腺体积缩小。那些曾接受过甲状腺外科手术治疗，而术后又缺少随访或甲状腺药物治疗的

7、病人，或许可以见到颈部稍低处留有手术疤痕。腱鞘的粘液性渗入可发展成腕管综合征。甲状腺功能减退的特征性体征是患者的反射异常，没有中风严重，但肌肉的舒张期较长，叩诊肌腱时用手按住腹肌可能更明显。由于老年人的许多症状和体征都不是太明显，所以甲状腺功能减退通常是结合实验室检查而诊断的。所有老年人在体检时都应测定TSH水平。一个TSH水平正常的健康老人应每隔多长时间复查一次？专家们的意见并不一致，但大多数人同意至少每3年检查一次。患有垂体疾病或某些特殊状态下的病人也应该检测T3和T3RU。7.治疗老年人的甲状腺功能减退时，应注意什么问题？甲状腺素替代疗法既方便又经济。患者应该明白，甲状腺素替代疗法对于他

8、们的生命几乎是必不可少的。老年患者可能需要较小剂量的外源性T4去达到完全替代的目的。替代方案时：T4（左旋甲状腺素），每天1次。应从小剂量逐渐开始，因为T4有兴奋心脏的作用。老年人的治疗应以左旋甲状腺素0.0125mg/d开始，如无心脏问题，2周后可增加到0.025mg/d，此后可每34周增加0.025mg，直至总量为0.075mg/d。每个患者的最终剂量必须按个体化原则进行评定。0.075mg的左旋甲状腺素连续使用3个月后，应检查TSH水平：如TSH仍高于正常，可增加0.025mg，并重复以上方法直至TSH水平恢复到正常范围。如果TSH过低（低于正常），左旋甲状腺素应减少0.025mg，可重

9、复减量。有垂体功能不足的患者，治疗特别困难，因为纠正甲状腺素水平可能引起肾上腺功能不足以及肾上腺危象，所以应在内分泌专家的指导下进行。8.什么是腺体衰竭（Failing gland）综合征？甲状腺功能减退的早期，患者的T4生成开始减少，而TSH水平升高，实验室检查可见TSH水平轻微上升，T4水平仍保持在正常范围。早些年以前，这些患者要每46个月重复一次血液学检查，当发现TSH呈进行性升高时，就要使用左旋甲状腺素替代疗法。最近研究认为，血清中抗甲状腺抗体的出现能够灵敏地预示患者会发展成甲状腺功能减退症，抗体阳性的患者可立即开始替代疗法。9.哪些老年人要怀疑甲状腺功能亢进症？大多数成人和许多老年人

10、的甲状腺功能亢进症可表现出“肾上腺素能”功能亢进的相关症状与体征：焦虑、震颤、多汗、心悸、突眼和体重下降。患者也可出现难以忍受的心跳、大便频数、头发和皮肤改变，但这些不适比较少见。情感淡漠型甲状腺功能亢进症是一种少见的甲状腺功能活跃性表现，几乎不见于老年人，这类患者不出现焦虑，而是表现为精神抑郁，甲状腺功能亢进症的肾上腺素能症状很少。他们最多的是在对体重减轻、抑郁或心房纤颤进行检查时被发现。这种情感淡漠型改变的诊治方法与典型的甲状腺功能亢进症并无区别。对情感淡漠性改变的机制研究集中在衰老时可能发生的肾上腺素能受体家族的生理学改变基础上。10.甲状腺功能亢进症的体征典型的甲状腺功能亢进症患者表现

11、为：易激动、焦虑不安、衣着单薄，或许有快速型的良性震颤、皮肤柔软光滑或微微出汗，眼睛检查可见眼球突出、眨眼较少，有时在巩膜的边缘有一条白色的环环绕着虹膜（突眼）。眼外侧活动受限，尤其是向外侧注视时更明显，这是缘于外展肌的粘液性渗入所致，特别是要求患者用眼睛跟随注视着一个由上往下移动的物体时，医生要注意到患者眼睑的运动明显落后于虹膜（眼睑迟滞）。甲状腺常增大。在甲状腺上听诊可闻及杂音，这是因为血流增强所致。老年人的甲状腺可发生纤维变性，使甲状腺的增大受到限制，因此，即使老年人的甲状腺体积不大也有可能是甲状腺功能亢进病人。患者可表现为频率较快的窦性心律（窦性心动过速）或快而不齐（心房纤颤），指甲红

12、赤、疼痛，手指或脚趾营养不良以至同甲床相分离。颈部可因肌肉的粘液性渗入而增大增粗，即所谓的胫前粘液性水肿。骨质的无机盐密度降低。甲状腺功能亢进症中，因格雷夫斯病引起的眼部损害可以先于其它器官的损害之前出现；也可以单独发病（甲状腺功能正常的格雷夫斯眼病）。眼眶部的CT扫描可发现特征性的肌肉浸润性改变。11.老年人患甲状腺功能亢进症的原因与年轻人有什么不同？格雷夫斯病，即甲状腺在类似于TSH的抗体作用下所发生的一种自身免疫性疾病，它是老年人甲状腺功能亢进症的最常见原因。而不受垂体调节的甲状腺上皮隔离区产生过多的甲状腺素，形成自主性的改变的第二大原因，与年轻人相比，它过多见于老年人。这种自主性改变可

13、以局限于一个孤立小结，但更常见的是局限于多结节甲状腺肿的一个小结内。当生成过多的甲状腺素达到能使甲状腺功能亢进的水平时，就形成所谓的中毒性多结节性甲状腺肿，或普鲁默氏病。12.甲状腺功能亢进症应做哪些诊断性试验？临床上疑为甲状腺功能亢进症的病人主要由血清中的T4、T3RU和TSH检查证实。TSH水平的降低是因为循环中T4的升高抑制了垂体功能所致。有时，老年甲状腺功能亢进症或碘缺乏性甲状腺功能亢进症病人所分泌的T3多于T4，检查时可见T3水平升高而T4水平正常（T3中毒），这些患者需要再次测定总T3水平。早期的甲状腺功能亢进病人，垂体在外源性TRH刺激下分泌TSH功能的降低可能是唯一的异常表现。

14、用核医学的甲状腺123碘摄入法可以找到甲状腺功能亢进症的病因学证据：格雷夫斯病（甲状腺在类似于TSH的抗体作用下发生的自身免疫性疾病）的甲状腺123碘摄入量高而弥散。甲状腺炎（甲状腺本身发生的炎性破坏性病变），123碘的摄入量少。中毒性多结节甲状腺肿中，发生自主性损伤的结节摄入量高；但其他部位的摄入受抑。甲状腺扫描可看到特征性图像。如果123碘摄入量小且甲状腺自身抗体阴性，应怀疑为假性甲状腺功能亢进症，是因过量使用（故意或偶然事件）外源性甲状腺素而形成的。临床常见甲状腺综合征的实验室结果总T4T3RUTSH特殊检查甲状腺功能减退症低低高垂体功能减退症低低低甲状腺功能亢进症高高低摄入扫描的病因学

15、检查：临界病例的TSH受抑T3中毒正常高正常低老年人或碘缺乏患者，应测量T3水平假性甲状腺功能亢进症高高低123碘摄入量低，甲状腺自身抗体阴性外源性雌激素高低正常营养不良低高正常腺体衰竭低正常低正常略高甲状腺功能正常性呕恶低低正常13.应如何治疗老年人的甲状腺功能亢进症？甲状腺功能亢进症的治疗目标是缓解症状和治愈。传统的治疗方法是外科手术摘除大部分甲状腺（甲状腺次全切术），但药物治疗和特定器官的放射性核素抑制疗法已经广泛地代替的外科手术治疗。-阻滞剂，如普萘洛尔能非常有效地抑制肾上腺素能症状。如：焦虑不安、震颤，并能够降低心率。抗甲状腺药，如丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑能抑制甲状腺产物T3和

16、T4的形成，这些药物必须每天服用，它们有粒细胞减少等一系列严重副作用，并且很常见。也可切除甲状腺组织而口服131碘。131碘的半衰期比123碘长。患者接受131碘治疗后，他们甲状腺素的总量减少。131碘对老年病人是最安全的：不需服用长效药物；T4水平逐渐降低；从理论上讲以后并发恶性肿瘤的风险也很小。许多内分泌专家建议：在用131碘去降低甲状腺破坏时所释放的前体T4水平之前，应先用抗甲状腺药治疗24周。无论采用哪种治疗，都应对患者进行定期的监测以发现可能出现的甲状腺功能减退症。它可能是原发性的；也可能是治疗所并发的。14.什么是甲状腺毒症？甲状腺功能亢进症的患者可能还承受着生理方面的压力，如感染

17、、疾病或手术，为此，患者都有可能形成一种被称为甲状腺毒症的并发症。表现为：高烧（甚至高达106）和严重的心脏功能异常。这些患者应在内分泌专家的直接指导下得到积极抢救。15.什么是假性甲状腺功能亢进症？假性甲状腺功能亢进症是由于过量使用（故意或偶然事件）甲状腺替代药物造成的。患者可能是误解了医生的指导，或为了减轻体重而故意加大服药剂量，也可能是医生或药剂师的处方错误导致的。危险性最大的错误是将左旋甲状腺素0.025mg的小剂量误作为0.250mg的超大剂量。左旋甲状腺素的外衣通常是有光泽的，应告诉患者：如果发现药片颜色发生任何形式的改变，都应向医生汇报。假性甲状腺功能亢进症患者的甲状腺123碘摄

18、入量会降低。16.甲状腺肿的病因是什么？甲状腺肿是指腺体内长期胶质生成过多而造成的甲状腺增大。大多数老年患者胶质过量生成的原因在于，参与催化结合型碘化物转化为胶质的酶存在部分先天性的缺陷，T4生成略减少而TSH水平稍有升高，腺体逐渐增大。替代疗法中，足量的外源性T4（左旋甲状腺素）能抑制TSHD的生成，阻止腺体的增生，但这种方法对太大的甲状腺肿可能无效，这时需要手术部分切除。食物缺碘可能是世界上某些地区（通常是远离海洋的地方）甲状腺肿的最常见原因。在美国，食物因素所致的甲状腺肿现在主要发生在那些新来的移民中。17.什么是中毒性多结节甲状腺肿？中毒性多结节甲状腺肿，即通常所谓的普鲁默氏病，是当甲状腺肿的一个结节能够自主而不再受垂体调节时，患者所表现出来的甲状腺功能亢进状态。这种状态几乎不见于老年人。患者有甲状腺功能亢进的临床表现，有典型的甲状腺123碘扫描图像，131碘治疗效果很理想：破坏有活性的结节组织，而受抑的正常组织不受影响并可能恢复正常功能水平。那些自主性结节较少的患者如果接受了大量的外源性碘化物（如放射摄影的对比显影剂或胺碘酮等碘化药物），就有可能迅速发展成甲状腺功能亢进症。18.如何检查“冷”甲状腺结节?在触诊甲状腺时，医生可能发现患者的甲状腺不对称。进一步检查会感到有一个结节，老年人的这个结节通常代表着甲状腺的最浅表结节，它可以是一个孤立的胶质