【医学精品文档】循证规范与心血管病的个性化治疗

1、The Second Affiliated Hospital of NJMU南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 附附 属属 医医 院院南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 临临 床床 学学 院院T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c

2、 a l U n i v e r s i t y鲁鲁 翔翔Email:L博士博士 教授教授 主任医师主任医师南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 附附 属属 医医 院院南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 临临 床床 学学 院院T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j

3、 i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y鲁鲁 翔翔Email:The Second Affiliated Hospital of NJMUThe Second Affiliated Hospital of NJMU社会社会博奕博奕主导活动主导活动人力人力社会单元社会单元生活水准生活水准技术技术前工业化前工业化(物质物质)工业化工业化（资本）（资本）后工业化后工业化（知识）（知识）与自然与自然与人造自然与人造自然人与人人与人农业、农业、 矿业矿业 物质产物质产 品生产品生产服务服务体力体力 机器机器艺术艺术创造创造智力智力大家庭大家庭个人个人社区社区温饱温

4、饱物质产物质产品数量品数量生活质量生活质量健康教育健康教育娱乐娱乐简单手简单手工工具工工具机器机器信息信息The Second Affiliated Hospital of NJMU发展发展 以人为本以人为本 可持续可持续 公公 益益 性性 与与 积积 极极 性性 保障体系保障体系 与与 服务体系服务体系质量质量 技术技术服务服务 价格价格 环境环境竞争竞争The Second Affiliated Hospital of NJMU现代医学变革现代医学变革医学背景医学背景 经验医学经验医学 循证医学循证医学Experienced Medicine Evidence-Based Medicine

5、 创伤性诊治创伤性诊治 微创医学微创医学Larger Injury Minimally Invasive Medicine 人口老龄化和疾病谱改变人口老龄化和疾病谱改变 Ageing of the Population and Change of spectrum of disease 卫生经济学与风险收益比卫生经济学与风险收益比Health Economy and Risk/Benefit 未来新技术新方法未来新技术新方法The Second Affiliated Hospital of NJMU 处于处于低危险低危险状态状态进入进入疾病危险疾病危险状态状态发生发生早期早期改变改变出现出现临

6、床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病应该从这里开始未雨绸缪应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚到此处已经为时过晚!医疗范畴扩大医疗范畴扩大The Second Affiliated Hospital of NJMU老年人数量增加老年人数量增加 老老年人数量增加老老年人数量增加 The Second Affiliated Hospital of NJMU至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱学看病学看病精管理精管理搞科教搞科教胜服务胜服务 四大任务四大任务The Second Affiliated Hospital of NJMUThe Second Affiliated Hospital

7、 of NJMU 心脑血管疾病心脑血管疾病 234.87/10234.87/10万万 占占47.82%47.82% 肿瘤肿瘤 135.33/10135.33/10万万 占占27.60%27.60% 感染感染 84.0/1084.0/10万万 占占17.10%17.10% 三大疾病所致死亡占总人口死亡三大疾病所致死亡占总人口死亡92.52%92.52%The Second Affiliated Hospital of NJMU1.6亿亿1.6亿亿2300万万2000万万6000万万2亿亿3.5亿亿9亿亿 高血压高血压 血脂异常血脂异常 糖尿病糖尿病 空腹血糖受损空腹血糖受损 肥胖肥胖 超重超重

8、烟民烟民 被动吸烟被动吸烟中国心血管病报告中国心血管病报告2005The Second Affiliated Hospital of NJMU戒 烟1950S降 压1960S降血脂1970SThe Second Affiliated Hospital of NJMU发达国家发展中国家发病率发病率死亡率死亡率发病率发病率死亡率死亡率1970-1979163例/1010万人万人52例例/1010万人万人2000-200894例/1010万人万人25%117例例/1010万人万人27%The Second Affiliated Hospital of NJMUThe Second Affiliate

9、d Hospital of NJMU中国心血管病报告中国心血管病报告2007标化死亡率标化死亡率(1/10万万)卒中和冠心病发病率持续增长卒中和冠心病发病率持续增长0306090120150198519901995200020052010 (年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病The Second Affiliated Hospital of NJMU中国中国 美国美国患病率患病率 18.8% 36.6%知晓率知晓率 30% 78%治疗率治疗率 25% 68%控制率控制率 6% 30%中美两国高血压现状中美两国高血压现状The Second Affiliated Hospital of NJMU心血

10、管病事件心血管病事件高血压、糖尿病、肥胖等危险因素水平保持不变的情况下高血压、糖尿病、肥胖等危险因素水平保持不变的情况下根据目前血压、总胆固醇根据目前血压、总胆固醇和糖尿病呈上升趋势和和糖尿病呈上升趋势和主动吸烟呈下降趋势推算主动吸烟呈下降趋势推算心血管病事件心血管病事件再额外增加再额外增加23%中国心血管病患者将中国心血管病患者将增加增加2130万万，心血管病死亡人数将，心血管病死亡人数将增加增加770万万。 中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、美国哥伦比亚大学医学院学者中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、美国哥伦比亚大学医学院学者应用中国冠心病政策模

11、型预测中国未来心血管病流行趋势应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势, ,心血管病质量和结果心血管病质量和结果, 2010, 2010年年5 5月月The Second Affiliated Hospital of NJMU心血管病事件心血管病事件平均收缩压降低平均收缩压降低3.83.8毫米汞柱毫米汞柱心血管病事件心血管病事件将将有望抵消有望抵消由上述危险因素由上述危险因素上升导致的心血管病上升导致的心血管病发病的发病的上升趋势上升趋势可以避免可以避免290290万人到万人到570570万人的死亡事件发生万人的死亡事件发生 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱阿奇阿奇 . . 考克兰

12、考克兰 (Archie Cochrane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家看到了这些研究证据对临床看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出值，尖锐地指出 了整个医了整个医学界对这些研究成果的忽视学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证结、传播和利用临床研究证据的极大重视。据的极大重视。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 David Sackett ,“Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and

13、 judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”. 即循证医学是即循证医学是 “ “慎重、慎重、 准确和明智地应用当前所能获得的准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健最好的研究证据用于每个病人的保健” ” 。 明确指出临床实践过程中明确指出临床实践过程中, , 最佳研究证据的重要性和使用中最佳研究证据的重要性和使用中的慎重、的慎重、 准确和明智的意义。准确和明智的意义。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 现代临床医学实践和研

14、究的新模式现代临床医学实践和研究的新模式 综合临床证据、个人经验与患者实际状况和意愿的综合临床证据、个人经验与患者实际状况和意愿的医疗决策为核心医疗决策为核心 以满意终点为目标的治疗评价方法以满意终点为目标的治疗评价方法 依据大样本随机对照临床试验（依据大样本随机对照临床试验（randomized controlled randomized controlled trialtrial，RCTRCT）和系统性评价（）和系统性评价（systematic reviewssystematic reviews）或荟萃）或荟萃分析（分析（meta-analysismeta-analysis）的结果）的结果

15、至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱经验医学经验医学实验医学实验医学至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱科学决策科学决策至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 19921992年循证医学工作组年循证医学工作组美国医学会杂志美国医学会杂志（JAMAJAMA）首倡：）首倡：循证医学循证医学医学实践教育的新途径医学实践教育的新途径 19921992年牛津大学循证医学中心成立（年牛津大学循证医学中心成立（Cochrane centralCochrane central） 美国内科医师学院杂志俱乐部美国内科医师学院杂志俱乐部(ACP (ACP JournaIJournaI Club Club，Sackett,1

16、992)Sackett,1992)和和循证医学杂志循证医学杂志( (美国医学会和英国医学美国医学会和英国医学杂志联合杂志联合,1995),1995)两种杂志问世两种杂志问世 循证医学历史沿革循证医学历史沿革至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 循证医学循证医学- -中国中国 19971997年卫生部批准在华西医大成立中国年卫生部批准在华西医大成立中国EBMEBM中心，开展中心，开展循证医学方法学的研究和普及推广工作。循证医学方法学的研究和普及推广工作。19991999年成为年成为六大州六大州1313个个CochraneCochrane中心最年青的一个。中心最年青的一个。 20002000年年7

17、7月在月在CMBCMB基金会的资助下中国医学科学院基金会的资助下中国医学科学院/ /中国中国协和医科大学循证医学中心成立。协和医科大学循证医学中心成立。 杂志：中国循证医学杂志：中国循证医学( (华西华西) )和循证医学和循证医学( (中山医中山医) )。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 Cochrane Cochrane 图书馆图书馆 全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库 http:/http:/ CochraneCochrane系统评价数据库系统评价数据库 - 1081- 1081个全文评价和个全文评价和866866个研究个研究方案方案(2001)

18、(2001)； CochraneCochrane临床对照试验注册数据库临床对照试验注册数据库 - - 自自19481948年以来全世年以来全世界所有界所有RCT/CCT30RCT/CCT30万余条，中国万余条，中国686686条；条； 疗效评价文摘库疗效评价文摘库 - - 只收集评论性摘要、题目及出处，而只收集评论性摘要、题目及出处，而没有全文；没有全文； 方法学数据库方法学数据库 - - 用于系统评价所有发表的方法学报告。用于系统评价所有发表的方法学报告。临床证据产生基本方法临床证据产生基本方法至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Medline: Medlin

19、e: / /PubMedPubMed: : /PubM/PubMed/ /American College of American College of Physicians(ACPPhysicians(ACP) )/journals//journals/ebm/ /CancerNetCancerNet and PDQ: and PDQ: National Guideline N

20、ational Guideline Clearinghouse(NGCClearinghouse(NGC) )CampbellCampbell协作网协作网- -提供公众决策信息提供公众决策信息临床证据产生基本方法临床证据产生基本方法至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱http:/ 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱收益远远收益远远大于风险大于风险收益远大收益远大于风险于风险收益大于收益大于等于风险等于风险收益

21、小于收益小于等于风险等于风险至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱级别级别内内 容容级级已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用、有效已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用、有效级级某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点点 a a级级 有关证据和（或）观点倾向于有用和有效有关证据和（或）观点倾向于有用和有效 b b级级 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效级级已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并存在有些已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并存在有些病例可能有害

22、，不推荐使用病例可能有害，不推荐使用至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱级别级别内内 容容层层 次次级级大样本多中心大样本多中心RCTs/RCTs/RCTRCT的的Meta-AnalysisMeta-Analysis指南指南级级RCT(RCT(随机对照临床试验随机对照临床试验) )规范规范级级准临床试验准临床试验文献、综述文献、综述级级非临床试验非临床试验报道报道级级CaseCase、总结、专家意见、总结、专家意见经验经验Clinical trial (CCT)Clinical trial (CCT)Randomized controlled trial (RCT)Randomized cont

23、rolled trial (RCT)Evidence-based medicine (EBM)Evidence-based medicine (EBM)CCD-SFDARandomized Clinical Trial（RCT） 对照原则对照原则 随机原则（简单、分层、整群）随机原则（简单、分层、整群） 盲法原则（单盲、双盲、三盲）盲法原则（单盲、双盲、三盲） 重复原则（实验要有足够的样本含量）重复原则（实验要有足够的样本含量） The Second Affiliated Hospital of NJMU文迪雅欧洲撤出文迪雅欧洲撤出GENERIC NAME: Rosiglitazone BRA

24、ND NAME: AvandiaEffect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular CausesSteven E. Nissen, M.D., and Kathy Wolski, M.P.H. N Engl J Med 2007; 356:2457-2471June 14, 200748 trials (meta-analysis ), 15,565 patients were randomly assigned to regimens that included

25、rosiglitazone, and 12,282 were assigned to comparator groups with regimens that did not include rosiglitazone.作者对15,565服用Avandia （文迪雅）的糖尿病患者及12282名服用其他糖尿病药物的患者进行了对比研究，研究发现Avandia（文迪雅）增加心血管相关疾病死亡几率达64%和心肌梗死发生率达43%。欧洲药品管理局23日在一份声明中说:“欧洲药品管理局今天决定,建议暂停文迪雅的销售。” 同时美国限制使用。The Second Affiliated Hospital of

26、NJMU最近最近3030年年FDAFDA从市场撤出的药品从市场撤出的药品名称类别上市时间 撤出时间 市场使用时间(月)替尼酸利尿降压药197919808苯恶洛芬NSAID198219824佐美酸NSAID1980198329诺米芬辛抗抑郁药198519867舒诺芬NSAID1986198716恩卡尼抗心律失常药1987199156替马沙星抗菌药199219924氟司喹南抗高血压药199219934非尔氨酯抗惊厥药1993199412芬氟拉明减肥药19731997290右芬氟拉明减肥药1996199716The Second Affiliated Hospital of NJMU特非拉定抗组胺药

27、19851998152美贝地尔抗高血压药1997199811溴芬酸钠NSAID1997199811阿司咪唑抗组胺药19881999118格帕沙星抗菌药1997199924司帕沙星抗菌药1997199921曲伐沙星抗菌药1997199918曲格列酮 胰岛素增敏剂1998200014西沙必利胃动力药1993200084阿洛司琼5HT3拮抗剂20002000 9(02.6.7重返市场）苯丙醇胺a受体激动剂19632000432西立伐他汀调血脂药1999200119最近最近3030年年FDAFDA从市场撤出的药品从市场撤出的药品The Second Affiliated Hospital of NJM

28、U名名 称称类类 别别上市时间上市时间撤出时间撤出时间市场使用时间市场使用时间罗非昔布罗非昔布关节疼痛关节疼痛2004.09伐地昔布伐地昔布抗炎类药物抗炎类药物2005.02PemolineADHD19752005盐酸氢吗啡盐酸氢吗啡酮缓释片酮缓释片 疼痛类疼痛类20042005甲磺酸培高甲磺酸培高利特利特 帕金森药物帕金森药物2008.01麦罗塔麦罗塔 骨髓癌药物骨髓癌药物2000.052010.06文迪雅文迪雅糖尿病药物糖尿病药物2010.09欧洲撤市、美国限制欧洲撤市、美国限制最近最近3030年年FDAFDA从市场撤出的药品从市场撤出的药品CCD-SFDASFDA 药物非临床研究质量管理

29、规范药物非临床研究质量管理规范（GLPGLP） 药物临床试验质量管理规范药物临床试验质量管理规范（ GCPGCP） 药品生产质量管理规范药品生产质量管理规范（GMPGMP） 中药材生产质量管理规范中药材生产质量管理规范（GAPGAP） 药品经营质量管理规范药品经营质量管理规范（GSPGSP） “ “医疗器械生产质量管理规范医疗器械生产质量管理规范”（DGMPDGMP） “ “ 标准操作规程标准操作规程 Standard Operation Procedure ”（SOPSOP）CCD-SFDA双盲双模拟技术双盲双模拟技术 双盲试验，如果两种试验用药品的外观双盲试验，如果两种试验用药品的外观(

30、(颜色、形状、大颜色、形状、大小或剂型小或剂型) )不同，应使用模拟药物。不同，应使用模拟药物。 两药为甲、乙，一组受试者服用真甲、假乙，另一组反之。两药为甲、乙，一组受试者服用真甲、假乙，另一组反之。这样，每个受试者会同时服用一个有效试验用药品和一个这样，每个受试者会同时服用一个有效试验用药品和一个外观与对照药相同的安慰剂。即每人服用两种试验药物，外观与对照药相同的安慰剂。即每人服用两种试验药物，但其中只有一个为有活性成分的试验药物，另一个为对照但其中只有一个为有活性成分的试验药物，另一个为对照治疗的安慰剂治疗的安慰剂。 但无论研究者、受试者和数据分析者均对试验治但无论研究者、受试者和数据分

31、析者均对试验治疗保持未知。（三盲）疗保持未知。（三盲） 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱ESC 2009 GuidelinesEuropean Heart Journal (2009) 30, 27692812Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgeryGuidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care fo

32、r Noncardiac SurgeryACC/AHA 2007 Guidelines Journal of the American College of Cardiology, Vol. 50, No. 17, 2007 ESC 2009 ACC/AHA 2007 The Second Affiliated Hospital of NJMU不能改变的因素不能改变的因素年龄年龄 性别性别 基因基因 冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管疾病外周血管疾病部分肿瘤部分肿瘤COPD/COPD/肺气肿肺气肿终终 点点中间危险因素中间危险因素高血压高血压高血脂高血脂肥胖肥胖/ /超重超重糖尿病糖尿病行为危险

33、因素行为危险因素 吸烟吸烟 饮食饮食 饮酒饮酒 体育活动体育活动社会经济因素社会经济因素, , 文化文化 & & 环境条件环境条件至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱降低心脑血管事件风险降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗高血压治疗JNC-7中国高血压指南中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187ESC2007指南指南CCD-SFDA测前须休息片刻，取坐位或卧位，露出一臂至肩部（袖口不要太紧测前须休息片刻，取坐位或卧位，露出一臂至肩部（袖口不要太紧) )。伸。伸直肘部，手掌向上，

34、（使肱动脉与心脏在同一水平面上。坐位时肱动脉平直肘部，手掌向上，（使肱动脉与心脏在同一水平面上。坐位时肱动脉平第四肋软骨卧为第四肋软骨卧为 时在液中线时在液中线) )。 放平血压计，驱尽袖带内空气，平整无折的缠在上臂中部，松紧须适宜。放平血压计，驱尽袖带内空气，平整无折的缠在上臂中部，松紧须适宜。太紧测得的血压偏低，太松则偏高。太紧测得的血压偏低，太松则偏高。 在肘部摸出肱动脉的搏动点，将听诊器防于帼窝肱动脉搏动点，关闭气门，在肘部摸出肱动脉的搏动点，将听诊器防于帼窝肱动脉搏动点，关闭气门，握住输气球打气至肱动脉搏动音消失，在打约握住输气球打气至肱动脉搏动音消失，在打约2020毫米贡柱，在慢慢

35、防开气毫米贡柱，在慢慢防开气门，使汞柱缓慢下降，并注意贡柱所指的刻度。听到第一声搏动时贡柱所门，使汞柱缓慢下降，并注意贡柱所指的刻度。听到第一声搏动时贡柱所指刻度为收缩压，搏动声突然便低或消失时，所指刻度为舒张压。指刻度为收缩压，搏动声突然便低或消失时，所指刻度为舒张压。 SOP测血压测血压上肢测血压法上肢测血压法至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱6161项前瞻性临床观察的荟萃分析项前瞻性临床观察的荟萃分析 100100万成年人万成年人 12701270万人万人- -年年Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.收缩压平均降低2mmHg卒中死亡率

36、风险降低10%缺血性心脏病死亡风险降低7%血压降低血压降低2mmHg2mmHg，心血管事件风险下降，心血管事件风险下降10%10%以上以上至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱罗斯福总统最后一个任期時的文件罗斯福总统最后一个任期時的文件詳細記載了他的健康詳細記載了他的健康Franklin D. Roosevelt （FDR） was referred to Dr. Howard Bruenn, a cardiologist at Bethesda Naval Hospital who, on March 27, 1944 found him cyanotic, breathless, with a

37、n enlarged left ventricle and a blood pressure of 186/108. Bruenn diagnosed hypertensive heart disease and wanted to give digitalis, but was prohibited by Dr. Ross McIntire, the presidents personal physician and then surgeon-general of the U.S. Navy. The next day, FDR developed moist rales at the ba

38、se of the right lung. During a press conference that day, FDR was asked about his physical condition and answered, I got bronchitis. By March 30 crackles were present at the base of both lungs. Bruenn diagnosed congestive heart failure, but it was not until the next day, after FDR was examined by ci

39、vilian consultants, that digitalis was begun. FDR would continue the digitalis for the rest of his life. By April 3, FDR was better. His color was better, he could lie flat without dyspnea, and the crackles disappeared from both lungs. His blood pressure, however, was 210/110. The nation was stunned

40、 when FDR died unexpectedly on April 12, 1945 - less than six months after being elected to a fourth term in office. The death was unexpected because the presidents personal physician, VADM Ross McIntire, whenever asked, had proclaimed that FDRs health was excellent.1944年年3月月27日血压日血压186/108，医生讨论是否用洋

41、地，医生讨论是否用洋地黄黄1944年年4月月3日血压日血压210/110总统的医生宣称：总统的医生宣称：Franklin D. Roosevelts health was excellent.1945年年4月月12日，罗斯福总统死於脑溢血。日，罗斯福总统死於脑溢血。 The Health and Medical History of President Franklin Roosevelt 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 -1995 -1999 -2003 -2008应该治疗舒张应该治疗舒张期高血压吗？期高

42、血压吗？治疗的目标治疗的目标应为何值？应为何值？应该治疗老年应该治疗老年人人DBP吗？吗？什么是最佳的什么是最佳的治疗方案？治疗方案？应该治疗老年应该治疗老年人的人的ISH吗？吗？是否可以预是否可以预防高血压？防高血压？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVA MONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血压需要高血压需要治疗吗吗？治疗吗吗？ FEVE

43、R/FEVERARB vs ACEI vs ARB+ACEI ONTARGET研究研究最优的联合治疗方最优的联合治疗方案案ACCOMPLISH研究研究超老龄人群的降压治疗超老龄人群的降压治疗HYVET研究研究超老龄人群的降压治疗超老龄人群的降压治疗HYVET研究研究The Second Affiliated Hospital of NJMUThe Second Affiliated Hospital of NJMU大、中动脉疾病大、中动脉疾病微血管疾病微血管疾病The Second Affiliated Hospital of NJMU不愿意服药不愿意服药不难受不服药不难受不服药不按病情科学服

44、药不按病情科学服药患病率高(11.26%)死亡率高致残率高知晓率低(35.6%)治疗率低(17.1%)控制率低(4.1%)HypertensionThe Second Affiliated Hospital of NJMU年龄大于年龄大于5050岁，收缩压（岁，收缩压（SBPSBP）是重要的心血管疾病（）是重要的心血管疾病（CVDCVD）危险因素危险因素从从115/75mmHg115/75mmHg起，每增加起，每增加20/10mmHg20/10mmHg，CVDCVD危险性增加一倍危险性增加一倍成人成人5555岁血压正常，未来高血压风险为岁血压正常，未来高血压风险为90%90%收缩压收缩压120

45、-139mmHg120-139mmHg或舒张压或舒张压80-89mmHg80-89mmHg属为高血压前期属为高血压前期（prehypertensiveprehypertensive），应改善生活方式以预防），应改善生活方式以预防CVDCVD血压血压 目标血压目标血压 20/10mmHg20/10mmHg，初始治疗联用，初始治疗联用2 2种降压药种降压药主治医生决策最为重要，主治医生决策最为重要，强调治疗个体化强调治疗个体化JNC7JNC7评判标准评判标准The Second Affiliated Hospital of NJMU 强调高血压治疗益处来自强调高血压治疗益处来自降压本身降压本身，关

46、键是治疗达标，全面降，关键是治疗达标，全面降低心血管病的发病率和死亡率低心血管病的发病率和死亡率 治疗决策着眼于患者治疗决策着眼于患者整体危险度整体危险度而非仅血压本身而非仅血压本身 控制收缩压和控制舒张压同等重要，控制收缩压和控制舒张压同等重要，5050岁以上控制收缩压更重要岁以上控制收缩压更重要 保护组织和靶器官功能与纠正它们的异常同样重要保护组织和靶器官功能与纠正它们的异常同样重要 老年人调整老年人调整 SBP 150 mmHgSBP 150 mmHgChin J hyper vol 12 No.6 487-489The Second Affiliated Hospital of NJM

47、U20032003年欧洲高血压指南为教育制订，较为年欧洲高血压指南为教育制订，较为临床临床医生医生制订制订的的JNC7JNC7详尽详尽，但后者但后者简简明明扼要扼要便便于于运用运用。为为患者相对危险评估患者相对危险评估提供个体化提供个体化明确标明确标准准药物选择：药物选择：ESH/ESC ESH/ESC 推荐推荐5 5类药物类药物为为初始初始用药用药( (ACEIACEI、ARBARB、BBBB、CCBCCB、DiureticsDiuretics) )，达到靶目标血压需要达到靶目标血压需要两两种种，或或两两种种以上以上联联用用The Second Affiliated Hospital of

48、NJMUThe Second Affiliated Hospital of NJMU类别类别JNC 7（美国）（美国） 欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129和和/或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149和和/或或80-89120-139和和/或或80-89高血压高血压1级（级（期期）140-159或或90-99140-159和和/或或90-99140-159和和/或或90-992级（级（期期） 160或或100160-179和和/或或100-109160

49、-179和和/或或100-1093级级 180和和/或或110 180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病冠心病 患者患者)心脏事件心脏事件 (%)治疗治疗 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高危患者高危患者)治疗治疗 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112 121 126 130 133149160(高危患者高危患者 主要伴冠心病主要伴冠心病)321心血管事

50、件心血管事件 (%)调整后调整后 HR136 140 1440102030心血管事件心血管事件 (%)35治疗治疗 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者冠心病患者)321调整后调整后HR81-904560治疗治疗 SBP(mmHg)0The Second Affiliated Hospital of NJMU降压目标140/90mmHg，但老年患者中缺乏试验证据支持基于当前数据，谨慎推荐将患者血压控制在130-139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是还需要更多的临床实验来进一步验证J-curve现象值得关注现象值得关注The Second Affi

51、liated Hospital of NJMU 血压血压 (mmHg)其他危险因素其他危险因素, OD或疾病或疾病正常血正常血压压 正常高值正常高值1级级2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素平均危平均危险险平均危险平均危险低危低危中危中危高危高危1-2 个危险因素个危险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危3个危险因素个危险因素, MS, OD或糖尿病或糖尿病中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危已有已有心血管疾心血管疾病病或肾脏疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危高血压合并冠心病患者属高血压合并冠心病患者属极高危极高危，其，其10年冠

52、心病风险年冠心病风险30%Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中国高血压防治指南中国高血压防治指南极高危极高危高血压合并冠心病患者是极高危高血压合并冠心病患者是极高危The Second Affiliated Hospital of NJMU2003年指南未将心血管疾病和肾病明确列出，仅定义为高度危险因年指南未将心血管疾病和肾病明确列出，仅定义为高度危险因素，素，2007年体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强年体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强其他危险因素其他危险因素, , ODOD或疾病或疾病正常血压正常血压 SBP 1

53、20SBP 120129 129 或或DBP DBP 80808484正常高值血压正常高值血压 SBP 130SBP 130139 139 或或DBP DBP 858589891 1级级HTHTSBP140SBP140159159或或DBP 90DBP 9099992 2级级HTHTSBP 160SBP 160179179或或DBP 100DBP 1001091093 3级级HTHTSBP 180SBP 180或或DBP 110DBP 110无其他危险因无其他危险因素素平均危险平均危险平均危险平均危险危险低度增危险低度增加加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加1-2 1-2 个危险

54、因个危险因素素危险低度增危险低度增加加危险低度增加危险低度增加危险中度增危险中度增加加危险中度增加危险中度增加危险极度增加危险极度增加 3 3个危险因个危险因素素, MS, OD, MS, OD或或糖尿病糖尿病危险中度增危险中度增加加危险高度增加危险高度增加危险高度增危险高度增加加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加明确的明确的CVCV疾病疾病或肾脏疾病或肾脏疾病危险极度增危险极度增加加危险极度增加危险极度增加危险极度增危险极度增加加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加SBPSBP：收缩压：收缩压, DBP, DBP：舒张压：舒张压, CV, CV：心血管，：心血管，H

55、T = HT = 高血压，高血压，OD = OD = 亚临床器官损害，亚临床器官损害， MS MS： 代谢综合征代谢综合征The Second Affiliated Hospital of NJMU改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗其他危险因素其他危险因素, 器官损害器官损害(OD) 或疾病或疾病无其他危险因素无其他危险因素1-2 个危险因素个危险因素 3个危险因素个危险因素, OD或或 MS糖尿病糖尿病明确的心血管疾明确的心血管疾病或肾脏疾病病或肾脏疾病正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP 8084不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方

56、式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+ + 立即药物治疗立即药物治疗3级高血压、级高血压、SBP 180或或BP 110改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 8589不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式，改变生活方式，并考虑药物治疗并考虑药物治疗改变生活方式改变生活方式+ + 药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式+ + 立即药物治疗

57、立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗2级高血压级高血压 SBP 160179或或 DBP 100109改变生活方式，改变生活方式，持续数周后持续数周后,若血若血压未得到控制，压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式，改变生活方式，持续数周后持续数周后,若血若血压未得到控制，压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 药物治疗药物治疗 1级高血压级高血压 SBP 140159或或DBP 9099改变生活方式，改变生活方式，持续数月后持续数月后,若血若血压未得到控制，压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式，改变生活

58、方式，持续数周后持续数周后,若血若血压未得到控制，压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式改变生活方式 + 药物治疗药物治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱亚临床器官损害亚临床器官损害：oLVH ACEI、CCB、ARBo无症状的动脉粥样硬化无症状的动脉粥样硬化 CCB、ACEIo微量白蛋白尿微量白蛋白尿 ACEI、ARBo肾功能不全肾功能不全 ACEI、ARB临床情况：临床情况：oISH（老年人）（老年人） 利尿剂、利尿剂、CCBo代谢综合征代谢综合征 ACEI、ARB、CCBo糖尿病糖尿病 ACEI、ARBo妊娠妊娠 CCB、甲基多巴、甲基多巴、BBo黑人黑人 利尿剂、利尿

59、剂、CCB临床事件：临床事件：o既往卒中既往卒中 任何降压药物任何降压药物o既往心肌梗死既往心肌梗死 BB、ACEI、ARBo心绞痛心绞痛 BB、CCBo心力衰竭心力衰竭 利尿剂、利尿剂、BB、 ACEI、 ARB、 抗醛固酮剂抗醛固酮剂o房颤房颤n复发性复发性 ARB、ACEI n永久性永久性 BB、非二氢吡啶、非二氢吡啶类类CCBoESRD/蛋白尿蛋白尿 ACEI、ARB、 襻利尿剂襻利尿剂o外周动脉疾病外周动脉疾病 CCB缩写：缩写：LVH：左心室肥大；：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压；：单纯性收缩期高血压；ESRD：终末期肾病；终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血

60、管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血：血管紧张素受体拮抗剂；管紧张素受体拮抗剂；CCB：钙拮抗剂；：钙拮抗剂；BB：阻滞剂阻滞剂Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱CCBARB/ACEI利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂左心室肥厚左心室肥厚 心力衰竭心力衰竭 a预防房颤预防房颤心动过速心动过速 b心绞痛心绞痛 c心梗后心梗后蛋白尿蛋白尿肾功能不全肾功能不全 d脑血管疾病的慢性期脑血管疾病的慢性期糖尿病糖尿病/代谢综合征代谢综合征老年患者老年患者 ea应低剂量开始并谨慎增加剂量；应低剂量开始并谨慎增加剂量；b非二氢吡啶非二氢吡啶CCB；c在冠脉