ckd患者治疗的关键：血压和蛋白尿的控制ppt课件

1、CKD患者治疗的关键：血压和患者治疗的关键：血压和蛋白尿的控制蛋白尿的控制北京协和医院北京协和医院 李航李航 血压 血糖 白蛋白尿 血脂 血尿酸尿蛋白的质和量有关尿蛋白的了解 蛋白尿的两重含义 二次打击实际 肾小球和肾小管间质 病因分类 免疫源性 代谢和血流动力源性 糖尿病&高血压患者 血压，血脂，血糖控制称心 但尿RT：Pr+；24小时尿蛋白1-2g 已运用双倍剂量的RASI 下一步的态度：？下一步 无视，以为曾经很充分 中药治疗 交给肾脏专科医生 继续在RASI上下工夫 1,2,3,4 选择RASI以为的其他途径原发性疾病损伤肾小球对降蛋白尿的手段进一步分析，发现药物的运用对临床结局有显著

2、改善，而非强化降压A ：RASI vs 抚慰剂B： RASI vs CCBC：强化降压D：低蛋白饮食E：免疫抑制剂Inker LA, et al. Am J Kidney Dis. 2021 Jul;,64(1):74-85.引起蛋白尿病因的不同 进展 各种活动性的肾炎和肾病 糖尿病肾小球病 恶性高血压 稳定 静止期的肾炎和肾病 免疫活动安静的各种肾炎 部分缓解的FSGS 硬化性肾炎 膜性肾病非NS 各种代谢要素引起的肾损害尿蛋白达标 临床要防止的错误 只用RASI，不问病因和原发病活动度 只免疫抑制治疗，不问活动性和慢性 治疗不分阶段 血压没控制好就急于降尿蛋白举例一 F30 血尿，蛋白尿3

3、年， 2021年 血压正常 尿Rt 尿蛋白+，潜血+；24小时蛋白尿1.2g；cr70；ACEI和黄葵，保肾康，金水宝 2021年 血压升高 尿Rt 尿蛋白+，潜血 24小时蛋白尿1.5g；cr130举例二 M45 血尿，蛋白尿5年，血压正常，cr110 尿Rt 尿蛋白+，潜血+-尿蛋白+，潜血+ 24小时蛋白尿1.2g 外院黄葵，保肾康，金水宝 我院激素60mg/日举例三 M56 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg 降压治疗治疗方案： A：CCB+ACEI/ARB B：CCB+利尿剂+倍他乐克 C: CCB+ACEI/ARB+利尿剂 D：ACEI+ARB蛋白

4、尿达标的定义 Progression Remission Regression肾功能 进展 缓解 逆转蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 稳定 上升肾组织改动 恶化 稳定 改善Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608 6个月内最大程度降低蛋白尿 理想目的是使尿蛋白减至0.3g/天举例四 F22 tw 80kg 右肾发育不全伴高血压 Cr 90 24小时尿蛋白8g Alb 37 RASI+CCB+-受体阻滞剂-RASI+利尿剂-RASI双倍剂量-ACEI+ARB; 24小时尿蛋白0.2g 复发：RASI+CCB

5、; 24小时尿蛋白6g 临床降尿蛋白战略 降压 systolic blood pressure to between 110 and 130 mm Hg ，avoid systolic pressures of 110 mm Hg) RASI为中心 限盐5 g/day 限蛋白to 0.8 g/kg body weight临床降尿蛋白战略 运用利尿剂(loop diuretics required when estimated glomerular filtration rate 30 ml/min) 加非双氢吡啶类CCBAdd non-dihydropyridine calcium chann

6、el blocker as a third agent after renin-angiotensin blocker and diuretic when blood pressure is not at goal临床降尿蛋白战略 滴定剂量的RASI ACEI+ARB 加醛固酮拮抗剂Add an aldosterone antagonist to either ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker but not both如何优化RAS阻断？ 限盐和RASI 利尿和RASI结合 RASI剂量加倍 结合用药ACEI和ARB举例五 M40 恶高 Bp 200/120 Cr230 24小时尿蛋白1g 包括RASI在内的5联降压药治疗 Bp 140/90 , Cr159 ,24小时尿蛋白0.15 5年后，Bp130/80; 4联降压药 停用速尿临床举例 M33 CRF肾移植术后 24小时尿蛋白4.5g ALB37g/L,Cr124慢性肾小球肾炎 CGN的特征和雷公藤契合 运用方法 序贯治疗 CRI的救命稻草 延续运用防止生殖毒性膜性肾病 定位 序贯 时机 结合运用 临床举例4 1F35 2M62代谢性疾病 糖尿病肾病 定