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矿山地质环境保护与治理恢复方案评审专家登记表单 位： 姓 名： 现任专业技术职务： 填表日期： 云南省国土资源厅基 本 情 况 表姓名现 名性 别民族曾用名出生日期参加工作时间身体状况身 份 证 号 码工 作 单 位通 讯 地 址邮政编码家 庭 住 址联系电话专业学历毕业时间学校专业学制学位现任专业技术职务及聘任时间有 何 专 业技 术 特 长专业技术职务任职资格（取得时间及审批机关）现（兼）任行政职务及任职时 间参加何种学术团体，任何种职务懂何种外语，达到何种程度工 作 经 历起止时间单位从事何种技术工作职务学 习 培 训 经 历（包括参加专业学习、培训、国内处进修等）起止时间专业或主要内容学习地点证明人主要专业技术工作业绩登记起止时间主要专业技术工 作 名 称工作内容，本人起何作用（主持、参加、独立）完成情况及效果（获何奖励、效益）证明人推 荐 及 考 核 意 见申请人承诺申请人承诺以上所填写的所有内容真实有效，并愿意对以上所填写的内容的真实性负相应的法律责任；保证正常参加矿山地质环境保护与地质灾害防治技术业务工作和有关活动。 申请人签字（加按指印）： 年

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